郭明英

贛縣區(qū)人民醫(yī)院 （江西 贛州 341100）

卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）主要指患者的心臟結(jié)構(gòu)存在先天異常，于胚胎階段遺留下單個通道[1-2]。PFO 患者的腦卒中、偏頭痛、隱源性腦卒中患病率分別為78%、58%、45%，表明PFO 可增加腦血管病的發(fā)生風(fēng)險[3]。因此，需盡早診斷PFO，并及時采取相應(yīng)治療措施。通常情況下，PFO 患者無特異臨床癥狀，并且通過檢查難以診斷，因此急需采取其他更有效、科學(xué)的檢查方法進(jìn)行診斷。

經(jīng)食管超聲心動圖（trans esophageal echocardiograph，TEE）是PFO 的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可明確患者的實際病情[4]。近年來，聲學(xué)造影被廣泛應(yīng)用于PFO 診斷，有利于臨床醫(yī)師明晰患者的心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)及卵圓孔閉合狀態(tài)。目前，臨床篩查PFO 的常用檢查方式包括經(jīng)胸部超聲心動圖聲學(xué)造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）及經(jīng)顱多普勒超聲造影（contrast transeranial Doppler，cTCD）等，其中cTTE 診斷特異度較高，但靈敏度較低，并且對患者具有較高的配合要求；而cTCD 雖然靈敏度較高，但特異度較低，無法進(jìn)一步確定患者是否為心源性分流[5]。基于此，本研究旨在對cTTE 聯(lián)合cTCD在PFO 診斷過程中發(fā)揮的作用進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1 月至2023 年4 月我院收治的70 例疑似PFO 患者的臨床資料，其中男36 例，女34 例；年齡18～65 歲，平均（40.25±6.48）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.5～25.6 kg/m2，平均（23.20±1.02）kg/m2；合并糖尿病2 例，高血壓7 例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均因存在頭痛、頭暈及四肢無力等癥狀至院內(nèi)就診，臨床醫(yī)師診斷后疑為PFO；年齡≥18 歲；均開展cTTE、cTCD 檢查；臨床資料無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴食道氣管腫瘤或胸廓畸形等；既往有頸部手術(shù)史或甲狀腺癌等頸部疾??；患重度凝血疾病；存在重度頸部動脈硬化或閉塞；患重度心律失常、心肌炎或瓣膜心臟病等心臟類疾??；拒絕接受相關(guān)檢查。

1.2 方法

所有患者均接受cTTE、cTCD 及TEE 檢查。

cTTE 檢查：采用飛利浦EPIQ7C 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號分別為S5-1、X7-2t，頻率分別為1.0～5.0、2.0～8.0 MHz。檢查前指導(dǎo)患者深呼吸，經(jīng)胸常規(guī)超聲確定是否存在PFO、歐式瓣長度過長或房間隔膨出瘤等情況；隨后開展cTTE檢查，選取心尖四腔心切面，采用微氣泡造影劑，使用注射器抽取1 ml 空氣，再取8 ml 0.9%氯化鈉注射液和1 ml 自體回抽血，依次接入三通管，迅速進(jìn)行超過20 次推注，確保三者完全融合，迅速推入造影劑至肘靜脈，完全顯影后確定顯影程度，觀察并準(zhǔn)確記錄向左的分流狀態(tài)，共記錄3 個不間斷心動周期。

cTCD 檢查：采用深圳德力凱ems-ge 型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀，探頭頻率為1.0～5.0 MHz；造影劑選擇碘試劑，若患者存在碘試劑禁忌證，則改用二氧化碳作為造影劑。先予以經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler ultrasound，TCD）檢查，將超聲探頭置于右側(cè)顳窗位置，仔細(xì)觀察右側(cè)腦部中動脈，同時合理調(diào)整各項超聲參數(shù)，確?？色@得清晰的血流信號；若顳窗位置無法獲得滿意信號，則移動超聲探頭至枕窗位置，測定椎動脈血流狀態(tài)，開啟TCD 微栓子信號監(jiān)測軟件。

TEE 檢查：采用飛利浦EPIQ7C 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號為X7-2t，頻率為2.0～8.0 MHz。檢查前患者需保持空腹清醒狀態(tài)，使用局部麻醉藥物對其口咽部進(jìn)行麻醉處理，協(xié)助其取左側(cè)臥位，置咬合保護(hù)器于其口內(nèi)，待麻醉起效后，將探頭插入食管，與門齒間距離約30 cm，全面觀察房間隔，檢查期間做好圖像的動態(tài)保存處理，并注意是否存在細(xì)束斜行過隔的血流信號特征。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）以TEE 檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較cTTE、cTCD 單獨及聯(lián)合對PFO 的診斷效能（準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值）。TEE的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患處存在左向右或右向左的血液分流情況，即提示可能存在PFO。cTTE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：左室四腔心切面3～5 個心動周期中存在微泡顯影（代表右向左分流）。cTCD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦部動脈于10 s 內(nèi)產(chǎn)生微栓子信號（代表右向左分流）。兩者聯(lián)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合cTTE 或（和）cTCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。（2）比較cTTE 檢查不同分流等級患者的PFO 結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，并分析cTTE 分流等級與PFO 有關(guān)結(jié)構(gòu)參數(shù)的相關(guān)性。右向左分流的分級標(biāo)準(zhǔn)：左心未監(jiān)測到微氣泡現(xiàn)象評定為陰性；每幀圖像可發(fā)現(xiàn)不超過10 個微氣泡評定為Ⅰ級；每幀圖像可發(fā)現(xiàn)11～30 個微氣泡評定為Ⅱ級；每幀圖像可發(fā)現(xiàn)30 個以上微氣泡評定為Ⅲ級[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 cTTE、cTCD 單獨及聯(lián)合與TEE 對PFO 的診斷結(jié)果比較

TEE 顯示陽性60 例，陰性10 例；cTTE 顯示陽性48 例，陰性22 例；cTCD 顯示陽性50 例，陰性20 例；聯(lián)合診斷顯示陽性59 例，陰性11 例，見表1。

表1 cTTE、cTCD 單獨及聯(lián)合與TEE 對PFO 的診斷結(jié)果比較（例）

2.2 cTTE、cTCD 單獨及聯(lián)合對PFO 的診斷效能

兩者聯(lián)合診斷PFO 的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽性及陰性預(yù)測值均高于cTTE 或cTCD 單獨診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 cTTE、cTCD 單獨及聯(lián)合對PFO的診斷效能（%）

2.3 cTTE 檢查不同分流等級患者的PFO 結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)比較

cTTE 檢查結(jié)果顯示，44 例PFO 患者中包含Ⅰ級6 例、Ⅱ級18 例、Ⅲ級20 例。各分級PFO 患者的孔徑和原發(fā)隔活動度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中Ⅱ級患者的孔徑和原發(fā)隔活動度均大于Ⅰ級患者，Ⅲ級患者的孔徑和原發(fā)隔活動度均大于Ⅱ級患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；各分級PFO 患者的隧道長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 cTTE 檢查不同分流等級患者的PFO 結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)比較（mm，±s）

表3 cTTE 檢查不同分流等級患者的PFO 結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)比較（mm，±s）

注：與Ⅰ級比較，aP＜0.05；與Ⅱ級比較，bP＜0.05；cTTE為經(jīng)胸部超聲心動圖聲學(xué)造影，PFO 為卵圓孔未閉

分級 例數(shù)孔徑原發(fā)隔活動度隧道長度Ⅰ級61.20±0.25 5.30±1.149.10±2.54Ⅱ級18 2.42±0.48a 8.75±2.52a 8.64±2.30aⅢ級20 3.45±0.78b13.26±3.25b 9.24±2.78b F 27.95022.4801.320 P 0.0010.0010.286

2.4 分流等級和PFO 有關(guān)結(jié)構(gòu)參數(shù)的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，分流等級與孔徑、原發(fā)隔活動度間呈正相關(guān)（r=0.735、0.826，P=0.001、0.001）。

3 討論

多數(shù)情況下，人在2 歲左右時卵圓孔即可自然融合，若未閉合，則可判定為PFO[9]。據(jù)有關(guān)資料顯示，PFO 患者在咳嗽、體力勞動等情況下會升高血流壓力，引起缺血性腦卒中[10]。因此，早期診斷并治療PFO 很有必要。

目前，TEE 作為診斷PFO 的金標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的敏感性，可通過清晰的圖像，幫助臨床醫(yī)師確定患者的實際病情[11]。但TEE 屬有創(chuàng)性檢查，且需予以患者表面麻醉，臨床應(yīng)用受限。TTE 及TCD均為診斷PFO 的無創(chuàng)檢查方法，但TTE 易受各類因素影響，檢出率較低[12]；TCD 雖可呈現(xiàn)血流狀態(tài)，但無法清晰顯示血管走形，檢出率不高[13]。因此，需采取其他更加有效的檢查方式，以期為臨床盡早開展干預(yù)提供依據(jù)。

通過使用造影劑，cTTE 與cTCD 可提高對血管相關(guān)疾病的檢出率。cTTE 即使在透聲窗窄的狀態(tài)下亦可避免骨骼造成的阻擋，且圖像清晰度較高[14]。cTCD 可較為準(zhǔn)確地提供出腦血管有關(guān)功能狀態(tài)[15]。本研究結(jié)果顯示，cTTE 及cTCD 聯(lián)合診斷PFO 的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽性及陰性預(yù)測值均高于cTTE 或cTCD 單獨診斷（P＜0.05），與楊理惠[16]的研究結(jié)果基本一致，提示聯(lián)合檢查可提高對PFO 的診斷效能。分析其原因為：單純的cTTE檢查雖難以發(fā)現(xiàn)微小病變，準(zhǔn)確度不高，但能較好地觀察患者的心臟內(nèi)部狀態(tài)，評估分流量，具有較高的檢出率[17-18]。而cTCD 在添加對比劑后，再對腦部血流信號進(jìn)行測定，具有較高的靈敏度[19-20]。因此，聯(lián)合兩種檢查方法可發(fā)揮優(yōu)勢互補(bǔ)作用，提高診斷效能。但聯(lián)合診斷仍存在漏診、誤診情況，還需開展其他檢查，以進(jìn)一步確診疾病。

本研究結(jié)果還顯示，Ⅱ級患者的孔徑和原發(fā)隔活動度均大于Ⅰ級患者，Ⅲ級患者的孔徑和原發(fā)隔活動度均大于Ⅱ級患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；分流等級與孔徑、原發(fā)隔活動度間呈正相關(guān)。以上結(jié)果進(jìn)一步證實cTTE 可用于PFO 的臨床診斷。

綜上所述，cTTE 及cTCD 聯(lián)合對PFO 的診斷效能優(yōu)于兩者單獨診斷，臨床可結(jié)合兩種檢查結(jié)果診斷PFO 病情，并擬定后續(xù)治療方案。本研究仍存在以下不足：納入的樣本數(shù)量較少，患者選自同一家醫(yī)院，未對cTTE 及cTCD 聯(lián)合在PFO 治療中的效果進(jìn)行分析，今后研究可進(jìn)一步完善。