荊樂樂，劉一品

（1.濱州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺 264033，2.煙臺海港醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 煙臺 264000；3.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 煙臺 264100）

肝硬化食管胃底靜脈曲張是肝硬化發(fā)展到晚期的一種常見并發(fā)癥，在門脈高壓的影響下，食管胃底的靜脈血管出現(xiàn)淤血，擴張形成曲張[1]。這些曲張的血管在食管下段、胃底部和胃體部出血的風(fēng)險較高，對患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。預(yù)防和治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）一直是臨床研究的重點[2]，內(nèi)鏡治療是該疾病的主要治療方法之一。通過內(nèi)鏡，醫(yī)生可直接觀察到曲張血管的位置和大小，從而進行針對性止血治療[3]。這種方法的優(yōu)點在于微創(chuàng)、安全且有效，但對于出血血管直徑較大及曲張血管較復(fù)雜的患者效果可能不理想。此外，部分患者治療后仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，因此尋求內(nèi)鏡治療的補充和改進方法，是未來的研究重點。本研究將總結(jié)肝硬化EGVB內(nèi)鏡治療的研究進展，作如下綜述。

1 影響食管胃底靜脈曲張出血控制效果的因素

腹水是影響肝硬化EGVB控制效果的重要因素之一，當(dāng)患者同時存在腹水時出血控制效果會顯著下降，這是因為腹水增加了腹腔內(nèi)的壓力，可能導(dǎo)致曲張靜脈血流增加，從而加重出血。因此為提高控制出血的效果，建議在內(nèi)鏡治療前進行腹水處理，以降低腹腔壓力，減少曲張靜脈的血流。除了腹水，肝功能的狀態(tài)也是影響EGVB控制效果的關(guān)鍵因素，醫(yī)生需對患者的肝功能進行綜合評估后決定是否進行內(nèi)鏡治療[4]。此外，出血嚴(yán)重程度也是影響出血控制效果的關(guān)鍵因素，大量出血可能導(dǎo)致視野不清，使得內(nèi)鏡操作更加困難，還可能會導(dǎo)致患者迅速休克，甚至危及生命。因此，對于大出血患者需及時采取積極措施，包括使用血管加壓素等藥物治療及在內(nèi)鏡治療前盡可能減少出血量，以提高內(nèi)鏡止血技術(shù)的成功率、降低患者的死亡率[5]。

2 肝硬化食管胃底靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療技術(shù)概述

近年來，內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展為EGVB的治療提供了新思路，其中包括內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）、內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)（EIS）、組織粘合劑注射（EHI）、自膨脹食道金屬支架（SEMS）、球囊導(dǎo)管逆行靜脈阻斷、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的食管癌胃靜脈斷流術(shù)（ESVD）、透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）、鈦夾等多種治療手段。這些技術(shù)各具特點，適用范圍也不同。EVL和EIS是常用的治療手段，EVL通過套扎曲張靜脈，使血管缺血壞死；EIS則是通過向曲張靜脈注射硬化劑，使血管閉塞。SEMS是一種新型的治療手段，通過在食管中放置金屬支架，擴張食管腔，緩解食管狹窄和閉塞等問題，從而改善患者吞咽困難等癥狀。此外，ESVD也是一種先進的治療手段，通過超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)，精確定位曲張靜脈的位置和深度，進行精確切斷。

2.1 食道靜脈曲張出血

2.1.1 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù) 1986年，EVL首次作為治療方法，其通過對食管黏膜及組織進行鉗制，使食管靜脈曲張絞窄迅速止血，引起食管內(nèi)血栓形成、壞死及纖維化，阻斷食管靜脈曲張[7]。Angelescu[6]根據(jù)長期經(jīng)驗，在過去1 236例手術(shù)患者中，對最近一年手術(shù)的5例患者進行了分析。結(jié)果顯示：靜脈曲張活動性出血的EVL組患者再出血發(fā)生率較EIS組顯著降低，EVL組與EIS組患者術(shù)后疼痛比較有顯著性差異，EVL組和EIS組患者死亡率的差異不顯著，故治療食管靜脈曲張出血以EVL為首選。另有權(quán)威研究顯示[8]，90%的患者采取EVL可得到有效治療，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率只有2%～20%，并發(fā)癥包括暫時吞咽困難，胸骨后疼痛，食管狹窄，潰瘍、穿孔、感染。

2.1.2 內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù) EIS于80年代初被引入我國，并進行臨床試驗，其理論為利用硬化劑在生理狀態(tài)下快速凝固、高滲透的特點，引起血管周圍的無菌性炎癥反應(yīng)，進而形成血栓、纖維化，使血管阻塞消失。目前常用的硬化劑為聚桂醇。沈玲燕等[9]研究提出EIS可作為為EGVB首選的治療方法。

2.1.3 組織粘合劑注射 EHI的原理為組織粘合劑進入特定的部位后，與血液接觸，迅速發(fā)生反應(yīng)并凝固，封閉曲張靜脈以達到治療的效果。臨床上多使用a-氰基丙烯酸酯、異丁酯類組織膠，以“三明治”夾心方式注入曲張靜脈中。王領(lǐng)章等[10]研究顯示 EHI對急性EVB有較好的控制作用，且具有較高的安全性，0.5 mL可能為最安全劑量。但目前關(guān)于治療食道靜脈曲張出血的安全劑量的相關(guān)研究還很缺乏，可佐證的文獻較少，還需進一步研究。

2.1.4 自膨脹食道金屬支架 SEMS是治療難治性食管靜脈曲張出血的新方法，對急性難治性食管靜脈曲張出血的Meta分析結(jié)果顯示SEMS具有較好的止血效果。一項關(guān)于新型SEMS用于治療急性靜脈曲張出血的研究顯示，SEMS是一種安全、有效的治療方法[11]。張孝興等[12]研究結(jié)果顯示，在結(jié)扎及硬化法無效、無其他手段或無其他禁忌證的情況下，SEMS被認(rèn)為是一種用于頑固性食道靜脈曲張出血的有效療法。研究中的多中心回顧性分析顯示大部分患者應(yīng)用SEMS均能有效控制難治性乙型肝炎，但幾乎半數(shù)患者6周內(nèi)出現(xiàn)了因失血過多而死亡的情況，這可能是由于SEMS術(shù)后未按早期頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS)治療的結(jié)果。SEMS術(shù)后延遲再出血的情況并不多見，但遠(yuǎn)期效果仍不理想。

2.1.5 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的食管癌胃靜脈斷流術(shù) 一項在超聲內(nèi)鏡(EUS)引導(dǎo)下使用氰基丙烯酸酯注射液治療隱性出血性胃底靜脈曲張的研究結(jié)果顯示[13]：2型食管胃底靜脈曲張出血較多，且無法用EVL處理，必須同時對其伴生的穿通支脈和側(cè)支脈進行處理。因此，在EUS的引導(dǎo)下，精確定位曲張靜脈成為一種臨床較為認(rèn)可的方法。張曉慶等[14]的研究顯示：EGVD能夠準(zhǔn)確地尋找并阻斷食管胃底靜脈曲張的源頭，改善食管胃底靜脈曲張的程度，具有良好的治療效果。黃安業(yè)等[15]研究結(jié)果顯示ESVD的療效優(yōu)于常規(guī)順序注射，且術(shù)后再出血率更低，患者的預(yù)后更好。吳軍等[16]研究表明：ESVD用于門靜脈高壓的食管胃底靜脈曲張患者，能明顯提高患者的臨床治愈率，并能有效地減少患者術(shù)后再出血的發(fā)生率。

2.1.6 透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES） Wang等[17]通過對EIS的觀察，結(jié)果顯示透明帽子對EIS有改善作用。梁祖蘭[18]認(rèn)為透明帽子對EIS的改善作用明顯優(yōu)于直接采用EIS。CAES可提供更清楚的視野，也可幫助固定目標(biāo)靜脈。

2.1.7 內(nèi)鏡下金屬鈦夾 金屬鈦夾可很好地阻止血液流動，并為注射硬化劑和組織膠后血栓形成、血管硬化、栓塞及血管纖維化創(chuàng)造良好環(huán)境。目前，在EGVB中利用金屬鈦夾進行輔助治療已成為普遍方法。李宇等[19]對EGVB進行了內(nèi)鏡下金屬夾聯(lián)合多種方法的療效評估，結(jié)果顯示EGVB與硬化、組織膠注射、套扎和藥物聯(lián)合應(yīng)用療效好、再出血風(fēng)險低，縮短了患者的住院時間，并降低患者的住院費用，值得應(yīng)用。

2.1.8 綜合療法 由于EGVB單一療法的不良作用較大，因此對EGVB的多種療法進行了大量的研究，目前在內(nèi)鏡下的綜合療法通常采用兩種或三種療法結(jié)合。一項回顧性分析將EVL與EVL聯(lián)合EIS治療EGVB的療效進行對比[20]，結(jié)果顯示EVL聯(lián)合EIS組患者6個月后再出血率、復(fù)發(fā)率更低，胸口疼痛也更輕，且性價比更高。林棟雷等[21]的研究結(jié)果顯示EVL和聚桂醇聯(lián)用可有效地抑制EGVB，并減輕靜脈曲張，減小門脈直徑，減少再出血。目前，已有的研究表明，聯(lián)合療法在防止EGVB方面有明顯的優(yōu)勢，但聯(lián)合療法具體方法還有待于進一步探討。

2.2 胃部靜脈曲張出血肝硬化門靜脈高壓患者中，胃部靜脈曲張盡管其發(fā)生率遠(yuǎn)低于食道靜脈曲張，但并發(fā)癥較多，其中出血最為常見，且死亡率更高?！犊谧g指南》將經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行靜脈栓塞術(shù)（BRTO）作為治療胃部靜脈曲張出血的首選方式，其在球囊閉塞處涂上硬化劑，在X線作用下以充氣球囊堵塞曲張靜脈，起到止血的作用。其中內(nèi)鏡下注射硬化劑是一種相對安全且簡單易行的治療方法，通過將硬化劑注入靜脈內(nèi)部，產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)使靜脈收縮硬化。內(nèi)鏡下環(huán)帶扎鉗止血是另一種常見的方法，該方法通過將環(huán)帶扎在靜脈上，壓迫靜脈使得靜脈內(nèi)皮細(xì)胞破壞，從而達到止血效果。Baumbach等研究表明[22]，采用組織丙烯注射硬化療法是一種用于胃部靜脈曲張的一線治療。對于胃部靜脈曲張出血的相關(guān)研究還很缺乏，處理方法有待進一步探討。

3 一次預(yù)防性內(nèi)鏡治療

目前已針對內(nèi)鏡治療的一次預(yù)防性內(nèi)鏡治療的研究[23]，研究結(jié)果表明這種治療方式能夠顯著降低肝硬化EGVB的發(fā)生率，且對于一定范圍內(nèi)的靜脈曲張也有很好的治療效果。通過藥物治療、光凝劑、電凝、硬化劑等手段，可以對食管胃底靜脈曲張進行有效治療，從而預(yù)防出血等情況的發(fā)生。目前，內(nèi)鏡治療是常用的一種治療方式，包括EIS、內(nèi)鏡下環(huán)帶扎鉗止血和內(nèi)鏡下激光治療等方法[24]。其中，內(nèi)鏡下激光治療是一種相對較新的方法，其優(yōu)點在于能夠避免使用環(huán)帶等器械，并且具有良好的止血效果。需要注意的是，雖然內(nèi)鏡治療具有一定的治療效果，但其并不能完全消除肝硬化食管胃底靜脈曲張的病因。因此，患者在接受內(nèi)鏡治療后仍需要進行定期隨訪，并積極防治肝功能異常等并發(fā)癥。此外，對于食管胃底靜脈曲張出血的控制，除了內(nèi)鏡治療外，還有其他治療方法，如藥物治療、外科手術(shù)治療等。在治療選擇上，醫(yī)生需要根據(jù)患者的具體情況綜合考慮，制定個體化的治療方案[25]。

4 再出血的內(nèi)鏡治療

患有肝硬化EGVB的患者在內(nèi)鏡治療后可能會出現(xiàn)再出血現(xiàn)象，目前可采取的再出血內(nèi)鏡治療方法包括EHI、內(nèi)鏡下止血夾等[26]。EHI主要針對活動性的出血和存在曲張靜脈潰瘍或淺表破潰的患者，尤其是對于不能進行手術(shù)或需要保守治療的患者。EHI可以迅速止血、降低出血復(fù)發(fā)率，并且可以減少患者的痛苦和并發(fā)癥的發(fā)生。雖然EHI有一定的費用和操作復(fù)雜性，但其在減少肝硬化EGVB相關(guān)的死亡率和減少住院時間方面具有顯著優(yōu)勢，因此在臨床上被廣泛應(yīng)用。此外，EHI中的選擇也需要考慮患者的具體情況。例如，對于出血較為嚴(yán)重的患者，可以使用多個粘合劑進行注射，以增加止血的效果。在注射組織粘合劑之前，需要對患者進行充分的準(zhǔn)備，包括洗胃、清除食管內(nèi)食物及給予止血藥物和鎮(zhèn)靜藥物。內(nèi)鏡下止血夾主要通過夾住出血部位的靜脈曲張血管，從而實現(xiàn)止血，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、效果明顯等優(yōu)點，主要適用于具有活動性出血的患者。這些方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及醫(yī)生的專業(yè)經(jīng)驗來確定，以確保最優(yōu)治療效果[27]。此外，再出血內(nèi)鏡治療的效果可通過內(nèi)鏡下靜脈曲張病變是否減輕、出血停止時間、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)來評估?？傮w而言，雖然再出血內(nèi)鏡治療存在一定的風(fēng)險和挑戰(zhàn)，但已成為一種較為安全的治療手段。

5 總結(jié)

綜上所述，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，肝硬化EGVB的內(nèi)鏡治療方法不斷豐富和完善。通過注射硬化劑，可有效地阻斷血流，造成血管內(nèi)皮損傷，促進血栓形成，加速血管閉塞，導(dǎo)致組織纖維化，從而緩解靜脈曲張，達到良好的急救止血效果，防止再出血，臨床需結(jié)合患者的具體需求選擇合適的治療方法。