楊博文，翁開源，李云曉，張 芳

1廣東藥科大學(xué)醫(yī)藥商學(xué)院，廣東廣州，510000；2廣東省社會科學(xué)研究基地“衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與健康促進(jìn)研究中心”，廣東廣州，510000；3廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)科，廣東廣州，510000；4上海中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)新中藥研究院，上海，201203

隨著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核逐步推進(jìn),如何優(yōu)化內(nèi)部績效與運(yùn)營管理模式、完善績效考核指標(biāo)體系、提升科室運(yùn)行效率成為醫(yī)院當(dāng)前面臨的重要問題[1-2]。另一方面,國務(wù)院辦公廳2021年5月印發(fā)的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中要求公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效,同年9月,國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局制定的《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(2021-2025年)》中提出實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量提升行動,因此醫(yī)院還需實(shí)現(xiàn)運(yùn)行效率與醫(yī)療安全質(zhì)量的同步提升。

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRG)作為一種管理工具,具有使收治的患者同質(zhì)化,從而使不同醫(yī)療服務(wù)提供者的產(chǎn)出具有可比性的優(yōu)勢[3]。因各指標(biāo)較為獨(dú)立,DRG需要結(jié)合參數(shù)或非參數(shù)分析方法得出住院服務(wù)績效評價(jià)結(jié)果。由于參數(shù)方法通常具有需要確定生產(chǎn)或服務(wù)過程的函數(shù)形式、只包括單一產(chǎn)出等缺點(diǎn),非參數(shù)方法在醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)中得到了更廣泛的應(yīng)用[4]。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis,DEA)作為非參數(shù)方法的一種,具有可在多個(gè)投入、產(chǎn)出指標(biāo)框架下,評價(jià)決策單元(decision making units,DMU)即醫(yī)療服務(wù)提供者綜合效率的優(yōu)點(diǎn)。因此,DRG指標(biāo)結(jié)合DEA方法(以下簡稱DRG-DEA)已成為評價(jià)醫(yī)療服務(wù)績效的主要非參數(shù)方法之一[5]。國內(nèi)已有的DRG-DEA科室績效評價(jià)研究主要關(guān)注科室效率值及排名、醫(yī)療服務(wù)投入冗余或產(chǎn)出不足、科室規(guī)模與技術(shù)水平等,但涉及醫(yī)療質(zhì)量的研究相對較少且常以低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為唯一質(zhì)量指標(biāo),不能全面、準(zhǔn)確反映醫(yī)療安全質(zhì)量[6],鮮有文獻(xiàn)將多個(gè)質(zhì)量指標(biāo)納入DRG -DEA進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)。國外文獻(xiàn)中,已有文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)將更多質(zhì)量指標(biāo)引入DRG-DEA參與績效評估已成為研究趨勢[7],實(shí)證研究方面將質(zhì)量指標(biāo)納入評估并對醫(yī)療績效進(jìn)行調(diào)整的方法不盡相同,例如將質(zhì)量指標(biāo)做為產(chǎn)出指標(biāo)[8]、擁堵分析[9]、使用Helmsman方法進(jìn)行質(zhì)量調(diào)整等。其中Helmsman方法可將包括環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量在內(nèi)的多個(gè)質(zhì)量指標(biāo)預(yù)處理為單一的質(zhì)量指數(shù)(quality index,QI)引入DRG -DEA方法進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)[10-11],在將質(zhì)量維度納入績效評價(jià)的同時(shí),避免了直接納入多個(gè)質(zhì)量指標(biāo)后投入產(chǎn)出集合過于臃腫,并體現(xiàn)了價(jià)值醫(yī)療中醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出與質(zhì)量不可分割的邏輯,相較其他方法具有一定優(yōu)勢。本研究所選取的樣本醫(yī)院為廣州市某三甲醫(yī)院,已參與過3次全國三級公立醫(yī)院績效考核,具有一定的績效管理經(jīng)驗(yàn)與制度基礎(chǔ),但當(dāng)前依然存在院內(nèi)科室發(fā)展不平衡、醫(yī)療質(zhì)量亟待提升、區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)競爭能力不足等問題,具有較強(qiáng)的提質(zhì)增效需求。故本研究使用DRG -DEA作為主要評價(jià)方法,使用QI調(diào)整科室出院人次,將更為全面的質(zhì)量維度納入住院服務(wù)績效評價(jià),并對比調(diào)整前后分析結(jié)果,評價(jià)樣本醫(yī)院2022年住院服務(wù)績效并提出改進(jìn)建議,為醫(yī)院精細(xì)化管理和資源配置優(yōu)化提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

于2023年3-4月,利用樣本醫(yī)院2022年度病案首頁及DRG系統(tǒng)、運(yùn)營管理部、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量評價(jià)科、人事科數(shù)據(jù)進(jìn)行研究?；贒RG適用性、科室特殊性和科室規(guī)?？杀刃?未將康復(fù)科、產(chǎn)科、ICU、口腔科納入分析。指標(biāo)選取方面,Ozcan認(rèn)為使用CMI對出院人次進(jìn)行調(diào)整已成為使用DEA方法評估醫(yī)療服務(wù)績效的標(biāo)準(zhǔn)程序之一[12]。國內(nèi)文獻(xiàn)中,林曙光等在使用CMI調(diào)整出院人次的同時(shí)將時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)納入評價(jià)體系[13]。結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)與數(shù)據(jù)可得性,選取了表1所示投入、產(chǎn)出、調(diào)整因素,以實(shí)現(xiàn)從人力資源投入、資產(chǎn)投入、服務(wù)容量、服務(wù)效能、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量6個(gè)維度評價(jià)住院服務(wù)績效。由于DEA方法中所用指標(biāo)需避免絕對值與相對值混用[14],故分別將科室費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)乘以科室2022年DRG入組患者人次作為具體產(chǎn)出指標(biāo)。投入、產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)量符合兩者之和的兩倍不大于DMU數(shù)量的DEA方法前提要求[14]。根據(jù)Donabedian提出的SPO理論模型,醫(yī)療質(zhì)量由結(jié)構(gòu)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量構(gòu)成[15],故選取抗菌藥物使用強(qiáng)度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)感染發(fā)生率、非計(jì)劃重返手術(shù)率、31天內(nèi)非計(jì)劃再住院率、非醫(yī)囑離院率、中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率作為質(zhì)量指標(biāo)計(jì)算QI,其中前4個(gè)指標(biāo)為環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo),后3個(gè)指標(biāo)為終末質(zhì)量指標(biāo)。結(jié)構(gòu)質(zhì)量維度體現(xiàn)在各項(xiàng)資源的投入能否實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的提供,在投入指標(biāo)中已有所體現(xiàn)[9]。使用CMI、QI作為調(diào)整指標(biāo),反映住院患者診治難度與醫(yī)療安全質(zhì)量并對出院人次進(jìn)行調(diào)整。見表1。

1.2 研究方法

本研究將構(gòu)建DRG -DEA與Helmsman方法相結(jié)合的住院服務(wù)績效評價(jià)方法,使用QI調(diào)整出院人次,對比質(zhì)量維度調(diào)整前后評價(jià)結(jié)果,并結(jié)合投影分析、效率分解及規(guī)模報(bào)酬分析實(shí)現(xiàn)對樣本醫(yī)院住院服務(wù)績效與醫(yī)療質(zhì)量的評價(jià)與分析。本研究選擇基于投入松弛測量度的超效率模型(super efficiency -slacks-based measure,SE -SBM),既能更為準(zhǔn)確的計(jì)算低效單元的效率值[16],又允許高效DMU的效率值大于1,從而實(shí)現(xiàn)對高效科室的排名[17]。使用超效率模型時(shí),若某DMU效率值大于1.20則表明數(shù)據(jù)存在異常值[18],因此使用該模型還可進(jìn)一步檢驗(yàn)所用數(shù)據(jù)與評價(jià)方法的可靠性。由于時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)為負(fù)向產(chǎn)出,故應(yīng)使用包含非期望產(chǎn)出的SE- SBM模型。Helmsman方法最早由Lovell提出,是一種通過DEA方法從各種可用的指標(biāo)中創(chuàng)建單一統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的方法[19]。該方法是對所有指標(biāo)的線性組合進(jìn)行基準(zhǔn)化分析,每個(gè)決策單元投入值為1,所有質(zhì)量指標(biāo)都作為產(chǎn)出。參考已有文獻(xiàn)[11],使用SBM模型計(jì)算QI。質(zhì)量指標(biāo)出現(xiàn)模型無法處理的零值時(shí)替換為1.00E-6[20]。見圖1。

圖1 常規(guī)DEA與Helmsman DEA的比較

構(gòu)建Set1、Set2兩種不同的投入-產(chǎn)出集合并分別進(jìn)行模型運(yùn)算,兩集合均包括所有投入、產(chǎn)出指標(biāo),區(qū)別僅為對出院人次的調(diào)整方式,Set1中為CMI×出院人次,Set2中為QI×CMI×出院人次。將QI與出院人次相乘以進(jìn)行質(zhì)量調(diào)整類似于將CMI與出院人次相乘以進(jìn)行病例復(fù)雜程度調(diào)整,科室既不能因高質(zhì)量而未治療足夠數(shù)量的患者,也不應(yīng)該因出院人次多但醫(yī)療質(zhì)量低而被視為高效。由于Set2評價(jià)中納入了質(zhì)量維度,相比Set1評價(jià)更為全面,故使用Set2評價(jià)住院服務(wù)績效(E2),Set1評價(jià)則可視為未考慮服務(wù)質(zhì)量維度時(shí)對住院服務(wù)運(yùn)行效率(E1)的評價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2019錄入、整理數(shù)據(jù),使用SPSS 26.0繪制各投入、產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)據(jù)箱形圖用以評估DMU同質(zhì)性,運(yùn)用MaxDEA 8.0進(jìn)行數(shù)據(jù)包絡(luò)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

納入分析的26個(gè)科室中,外科10個(gè),內(nèi)科16個(gè),圖2顯示各投入、產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)據(jù)中僅醫(yī)生數(shù)存在1個(gè)離群值,表明DMU同質(zhì)性較高即所評價(jià)科室具有可比性,適用于DEA分析。見圖2。

圖2 各投入、產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)據(jù)箱形圖結(jié)果

2.2 各科室住院服務(wù)QI值、運(yùn)行效率、績效評價(jià)結(jié)果

Set1評價(jià)中,各科室E1均值為0.43,共4個(gè)科室運(yùn)行效率較高,其余22個(gè)科室效率值小于1,運(yùn)行效率較低。Set2評價(jià)中,各科室E2均值為0.46,共6個(gè)科室績效較高。Set2評價(jià)的低效科室中,共7個(gè)科室E1小于E2,其余13個(gè)低效科室E1大于E2。E1、E2均未出現(xiàn)大于1.20的情況,表明不存在異常值,評價(jià)結(jié)果較為可靠。根據(jù)科室E2相對1的大小與E1、E2差異將科室分類,腫瘤一科等3個(gè)科室屬第一象限,心血管內(nèi)二科等3個(gè)科室屬第二象限,血液內(nèi)科等13個(gè)科室屬第三象限,泌尿外科等7個(gè)科室屬第四象限。見表2,圖3。

圖3 基于住院服務(wù)質(zhì)量、績效的科室分類

表2 科室QI值與Set1、Set2評價(jià)結(jié)果

2.3 Set1、Set2評價(jià)投影分析結(jié)果

分別對Set1、Set2評價(jià)進(jìn)行投影分析。Set1評價(jià)高效科室中,心胸外科等3個(gè)科室產(chǎn)出的超出前沿比例在Set2中減小。Set1評價(jià)低效科室中,E2大于E1的科室至少有1項(xiàng)投入冗余比例明顯減少,兩項(xiàng)非期望產(chǎn)出改進(jìn)值均減少。Set2評價(jià)中E2小于E1的低效科室至少有1項(xiàng)投入冗余比例相較Set1評價(jià)增加,但科室產(chǎn)出改進(jìn)比例變化情況存在差異。其中,消化內(nèi)科等11個(gè)科室Set2評價(jià)中產(chǎn)出改進(jìn)比例相較Set1評價(jià)有所下降,呼吸內(nèi)科和心血管內(nèi)一科產(chǎn)出改進(jìn)比例相較Set1評價(jià)上升。見表3。

表3 科室Set1、Set2評價(jià)投影分析結(jié)果

2.4 Set1、Set2評價(jià)效率分解與規(guī)模報(bào)酬分析結(jié)果

分別對Set1、Set2評價(jià)進(jìn)行效率分解與規(guī)模報(bào)酬分析,純技術(shù)效率(pure technical efficiency,PTE)大小反映科室技術(shù)(包括診療技術(shù)與內(nèi)部管理技術(shù))水平高低,規(guī)模效率(scale efficiency,SE)大小反映科室規(guī)模水平高低,兩值范圍均為0-1,等于1為高效,小于1為低效。技術(shù)效率(technical efficiency,TE)為純技術(shù)效率、規(guī)模效率乘積,反映科室技術(shù)、規(guī)模綜合水平。根據(jù)科室PTE2、SE2對綜合績效低效科室進(jìn)行分類(圖4),屬于A類的5個(gè)科室PTE2大于SE2,屬于B類的15個(gè)科室PTE2小于SE2。根據(jù)質(zhì)量調(diào)整前后PTE變動即PTE1減PTE2、SE變動即SE1減SE2,對E2小于E1的低效科室進(jìn)行劃分,C類3個(gè)科室PTE變動大于SE變動,D類10個(gè)科室PTE變動小于SE變動。見表4,圖5。

圖4 基于PTE與SE的Set2評價(jià)中低效科室分類

圖5 低效科室質(zhì)量改進(jìn)分類

3 討論

3.1 廣州市某三甲醫(yī)院住院服務(wù)績效處于較低水平且科室間差異較大

結(jié)果顯示,Set2評價(jià)中高效科室數(shù)量與科室效率均值相較Set1評價(jià)有所上升,但院內(nèi)住院服務(wù)績效水平仍較低,且低效科室效率均值從0.31下降到0.28,低效科室與高效科室的差距在考慮醫(yī)療質(zhì)量時(shí)進(jìn)一步增大。E2相較1的大小、E1相較E2的大小反映了不同科室間的兩方面差異,即住院服務(wù)績效、醫(yī)療質(zhì)量。根據(jù)兩方面差異對科室進(jìn)行的分類與院內(nèi)實(shí)際較為相符,亦可作為科室差異化管理依據(jù)。第一象限科室績效、質(zhì)量均較好,如腫瘤一科,其作為院級重點(diǎn)?？?除評價(jià)中已涉及的產(chǎn)出指標(biāo)外,異地疑難占比、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等指標(biāo)也排在院內(nèi)前列,各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況較好,在院內(nèi)應(yīng)作為績效、質(zhì)量示范科室,對外應(yīng)與本地同類科室進(jìn)行比較,鞏固和提升科室競爭力。第二象限科室需提升醫(yī)療質(zhì)量如心血管內(nèi)二科,其目前承擔(dān)省重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目,業(yè)務(wù)量與出院下轉(zhuǎn)率近年來提升較大,但存在靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評估不及時(shí)等質(zhì)控工作的不足。第四象限科室需提升住院服務(wù)績效如泌尿外科,當(dāng)前疑難病例占比較低、診療服務(wù)難度不足。故第二、四象限的科室可作為潛在優(yōu)勢科室,在保持當(dāng)前較高的住院服務(wù)績效的同時(shí)對自身短板進(jìn)行針對性補(bǔ)強(qiáng)。第三象限科室為質(zhì)效雙低科室,如血液內(nèi)科,當(dāng)前存在藥品耗材費(fèi)用占比過高、診療過程中缺乏疑難病例討論與多學(xué)科會診等諸多問題,其對診療、質(zhì)控工作各環(huán)節(jié)應(yīng)開展自查自糾,醫(yī)院應(yīng)制定幫扶措施,協(xié)助科室實(shí)施改進(jìn)工作。此外,低效科室間的差異還體現(xiàn)在住院服務(wù)績效改進(jìn)方向的不同。效率分解所得PTE、SE值可為低效DMU提高住院服務(wù)績效提供明確的改進(jìn)方向[21]。屬于A類的5個(gè)科室其規(guī)模水平為科室綜合水平主要制約因素,結(jié)合規(guī)模報(bào)酬遞增或遞減狀態(tài)可確定應(yīng)擴(kuò)大或縮減規(guī)模。例如風(fēng)濕骨內(nèi)科,結(jié)合其處于規(guī)模遞增狀態(tài),改進(jìn)科室住院服務(wù)績效時(shí)應(yīng)首先系統(tǒng)優(yōu)化科室各項(xiàng)資源配置[22],適當(dāng)擴(kuò)大科室規(guī)模。屬于B類的15個(gè)科室技術(shù)水平為綜合水平主要制約因素,例如普外一科,診療與管理技術(shù)水平較低表明科室可能存在醫(yī)療服務(wù)能力有限、病種結(jié)構(gòu)相對單一、管理方法較為粗放等問題[23],開展住院服務(wù)績效改進(jìn)工作時(shí)應(yīng)以提升科室住院服務(wù)能力、調(diào)整病種結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)內(nèi)部管理為優(yōu)先事項(xiàng)。

3.2 住院服務(wù)績效、質(zhì)量水平和改進(jìn)方向存在差異

結(jié)果顯示,較差的醫(yī)療質(zhì)量通常伴隨著資源投入、服務(wù)產(chǎn)出評價(jià)的下降。一方面,隨著疾病診治過程變得復(fù)雜和不可控,消耗的成本和付出精力與收益增長并未呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。另一方面,往往需要跨專業(yè)或多學(xué)科疾病診療,因此將占用更多的醫(yī)療資源,而實(shí)際效益并未體現(xiàn)[24]。投影分析中,住院服務(wù)績效低的科室在Set2評價(jià)中的投入冗余比例均大于Set1評價(jià)中的比例,表明在當(dāng)前診療難度、出院人次基礎(chǔ)上,較低的醫(yī)療質(zhì)量使更多的科室人力物力投入可被視為缺乏效益。但除呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)一科外,上述科室Set2評價(jià)中的產(chǎn)出改進(jìn)比例相較Set1評價(jià)有所減小,表明部分時(shí)間、費(fèi)用消耗仍可被視為用于必要的質(zhì)控措施,質(zhì)量水平尚未對患者住院時(shí)長、住院費(fèi)用產(chǎn)生直接負(fù)面影響。呼吸內(nèi)科和心血管內(nèi)一科在Set2評價(jià)中的產(chǎn)出改進(jìn)比例相較Set1評價(jià)上升,表明較低的醫(yī)療質(zhì)量導(dǎo)致更大比例的時(shí)間、費(fèi)用成本消耗未能獲得對應(yīng)收益,質(zhì)量水平已對患者住院時(shí)長、住院費(fèi)用產(chǎn)生直接負(fù)面影響。故呼吸內(nèi)科和心血管內(nèi)一科應(yīng)作為院內(nèi)質(zhì)量改進(jìn)工作重點(diǎn)關(guān)注科室。需改進(jìn)質(zhì)量的低效科室SE2相較SE1、PTE2相較PTE1的減小體現(xiàn)了評價(jià)中納入質(zhì)量維度后科室規(guī)?；蚣夹g(shù)水平的進(jìn)一步不足,從改進(jìn)的角度看,這反映了科室在調(diào)整自身規(guī)模、提升各項(xiàng)技術(shù)時(shí),應(yīng)關(guān)注并改善質(zhì)控工作所需的資源投入規(guī)模和管理技術(shù)水平,以實(shí)現(xiàn)良好的醫(yī)療質(zhì)量。C類3個(gè)科室質(zhì)量調(diào)整后科室技術(shù)水平評價(jià)下降幅度較大,應(yīng)優(yōu)先提升自身質(zhì)控技術(shù)水平,通過健全各項(xiàng)質(zhì)控制度、改進(jìn)質(zhì)控流程,加強(qiáng)科室內(nèi)部醫(yī)療安全質(zhì)量管理。D類10個(gè)科室質(zhì)量調(diào)整后科室規(guī)模水平評價(jià)下降幅度較大,應(yīng)優(yōu)先調(diào)整科室質(zhì)控所需人力、物力資源投入,確?？剖屹|(zhì)控工作正常開展,避免因醫(yī)護(hù)人員工作量過大、科室床位緊張等原因?qū)е箩t(yī)療質(zhì)量下降。D類科室較多也與院內(nèi)資源配置現(xiàn)狀有所對應(yīng),需改進(jìn)質(zhì)量的低效科室普遍病床使用負(fù)荷大,且醫(yī)護(hù)比與《廣州市推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案》中要求的1∶2有一定差距的,存在未預(yù)留危急重癥患者床位和護(hù)理人員不足的問題,需優(yōu)化相關(guān)資源配置水平及比例以滿足質(zhì)控需求。

3.3 醫(yī)院需要結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況與管理方法工具改進(jìn)住院服務(wù)績效

在確定住院服務(wù)績效改進(jìn)方向后,仍需深入了解科室現(xiàn)實(shí)情況、分析科室實(shí)際問題,從而實(shí)現(xiàn)具體改進(jìn)方案的制定。以樣本醫(yī)院眼科為例,該科室根據(jù)分類屬第四象限科室、B類科室,需改進(jìn)住院服務(wù)績效且應(yīng)優(yōu)先提升診療及管理技術(shù)。通過DRG及病案首頁數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)該科室費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)均大于1且日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例過少。現(xiàn)場走訪后發(fā)現(xiàn)該科室人員對DRG相關(guān)指標(biāo)及三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)績效考核指標(biāo)內(nèi)涵認(rèn)識不足,科室管理中缺乏針對費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)目標(biāo)值設(shè)置及干預(yù)措施或日間手術(shù)發(fā)展目標(biāo)。臨床醫(yī)生對DRG的認(rèn)知度與認(rèn)同度往往影響診療規(guī)范性與DRG管理成效[25],制定科室日間手術(shù)發(fā)展目錄等規(guī)劃可促進(jìn)科室日間手術(shù)的開展[26],故針對眼科進(jìn)行住院服務(wù)績效改進(jìn)時(shí)應(yīng)首先就DRG相關(guān)政策、指標(biāo)內(nèi)涵及日間手術(shù)發(fā)展對科室建設(shè)的積極影響等加強(qiáng)人員培訓(xùn),引導(dǎo)科室制定自身發(fā)展目標(biāo)和規(guī)范醫(yī)療行為,激發(fā)住院服務(wù)績效改進(jìn)內(nèi)生動力。外部競爭亦會對規(guī)模較小的科室收治的患者數(shù)量及病種造成一定的影響[27]。以耳鼻喉科為例,該科室屬第四象限科室、A類科室并處于規(guī)模報(bào)酬遞增狀態(tài),需改進(jìn)住院服務(wù)績效且應(yīng)優(yōu)先擴(kuò)大科室規(guī)模。但由于區(qū)域內(nèi)兩家中心級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中同類科室均具有更大的規(guī)模、技術(shù)優(yōu)勢,業(yè)務(wù)量制約該科室進(jìn)一步增加各項(xiàng)資源投入。故科室首先應(yīng)分析外部競爭環(huán)境并明確自身優(yōu)勢與特色,醫(yī)院應(yīng)通過進(jìn)一步建設(shè)和完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制等措施,協(xié)助科室實(shí)現(xiàn)病種結(jié)構(gòu)的優(yōu)化與業(yè)務(wù)量的增長[28]。在具體指標(biāo)改進(jìn)方面,有研究指出DMU投入或產(chǎn)出指標(biāo)的改進(jìn)優(yōu)先順序可通過比較指標(biāo)冗余比例和改進(jìn)比例大小確定。根據(jù)這一原則,院內(nèi)科室當(dāng)前優(yōu)先改進(jìn)指標(biāo)集中于醫(yī)生數(shù)、護(hù)士數(shù)兩項(xiàng)人力資源指標(biāo),但科室業(yè)務(wù)量不足、醫(yī)護(hù)人員職稱結(jié)構(gòu)不合理及工作年限少等因素均可能導(dǎo)致此情況[29-30],需對問題進(jìn)行細(xì)致梳理和針對改進(jìn)。因此,可在確定科室優(yōu)先改進(jìn)指標(biāo)后專門立項(xiàng)進(jìn)行精益管理,結(jié)合精益管理工具實(shí)現(xiàn)相關(guān)流程優(yōu)化[31],例如使用魚骨圖剖析深層原因、使用價(jià)值流圖識別和減少人力資源浪費(fèi)等并開展目標(biāo)值管理,改善科室人力資源使用效率。科室質(zhì)控小組應(yīng)進(jìn)一步提升對PDCA循環(huán)、品管圈等方法的使用效率,定期評估科室質(zhì)量水平與質(zhì)控改進(jìn)措施成效。此外,醫(yī)院應(yīng)參照《廣州市建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實(shí)施方案》進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全院、科兩級責(zé)任制,著重完善住院服務(wù)績效管理配套制度,確保住院服務(wù)績效的計(jì)劃制定、執(zhí)行、評價(jià)、反饋、結(jié)果應(yīng)用、計(jì)劃調(diào)整形成一個(gè)完整的閉環(huán)結(jié)構(gòu)[32],促進(jìn)住院服務(wù)績效改進(jìn)方案落地實(shí)施,實(shí)現(xiàn)對住院服務(wù)績效管理效果的監(jiān)督跟進(jìn)與改進(jìn)措施的動態(tài)調(diào)整。