李思思，肖曉華，王 嵌，阮姝珂，楊 芊

1浙江大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院社會醫(yī)學系，浙江杭州，310058；2浙江大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院預防醫(yī)學系，浙江杭州，310058

2019年健康中國行動推進委員會發(fā)布《健康中國行動(2019-2030)》,其中第4項“控煙行動”中明確提出“2030年15歲以上人群吸煙率降至20%”的目標。 2021年10月,國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《中國吸煙危害健康報告2020》顯示我國吸煙人數(shù)超過3億,15歲以上人群吸煙率為26.6%,其中成年男性吸煙率高達50.5%[1],控煙目標的實現(xiàn)仍然任重道遠。同時吸煙在老年人群中仍然非常普遍,≥65歲的老年男性人群吸煙率為44%,≥65歲的老年女性人群吸煙率為4.1%[2]。老年人群中男性人群依舊是吸煙的主要人群,且隨著我國老齡化進程加深,截至2021年,≥60歲老年人群占比18.9%[3],老年男性吸煙人群日益龐大。因此關注老年男性吸煙人群對于2030年健康中國控煙目標的實現(xiàn)至關重要。我國老年男性人群的吸煙問題備受關注還因為老年人群的健康受到煙草的嚴重威脅,煙草是影響我國老年人群壽命的首要因素[4],也是多種慢性病的主要原因,給政府造成嚴重的疾病負擔[5]。

但是在過去幾十年里,許多國家的煙草控制工作聚焦于年輕人群,包括預防青年和青壯年開始吸煙,并鼓勵20-40歲人群戒煙[6]。煙草研究領域?qū)?0歲及以上老年人群納入為目標人群的研究相對較少,世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2000-2025年全球煙草使用流行趨勢報告》顯示2020年全球65-74歲老年男性人群的吸煙率為36.5%,此后隨著年齡增長而下降[7];但2022年發(fā)表在《柳葉刀》子刊的一項研究只涵蓋我國20-69歲人群的吸煙率情況[8],缺乏≥70歲高齡老年吸煙人群的數(shù)據(jù)。此外,即便少數(shù)研究關注到老年吸煙人群,也很少區(qū)分不同年齡段老年人群吸煙率的差異,大部分研究將老年吸煙人群視為一個同質(zhì)的人群[9-10]。因此,有必要關注我國老年男性人群,并區(qū)分不同年齡段進行吸煙率的差異分析,這對于制定有效的針對老年男性吸煙人群的煙草控制政策至關重要。受教育程度和吸煙率密切相關。通常是受教育程度越高,吸煙率越低[11]。有研究顯示受教育程度較低的人對吸煙危害的認識程度更低,可能會導致其有吸煙等危險行為[12]。另外不同受教育程度的吸煙者在他們獨特的社交網(wǎng)絡中對吸煙的社會規(guī)范有不同的看法[13]。此外,控煙教育對不同受教育程度的吸煙人群有不同的干預效果,吸煙人群的受教育程度越低,控煙教育的效果越差[14]。因此不同受教育程度老年人群的吸煙率可能存在差異。

本研究選擇2020年的中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)來分析主要有以下原因。第一,該調(diào)查的樣本具有全國代表性,且樣本量龐大,涵蓋了19395個有效樣本。第二,截至目前,2020年的中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查全國數(shù)據(jù)是目前更新的最新數(shù)據(jù)[15]。第三,2021年發(fā)布的《中國吸煙危害健康報告2020》顯示,成年男性吸煙率高達50.5%;老年男性人群的吸煙率較高[1-2],控煙現(xiàn)狀仍然嚴峻,需要持續(xù)不斷的努力。因此,本研究旨在利用2020年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查全國數(shù)據(jù),探討我國老年男性人群年齡和受教育程度對其吸煙率的影響,為完善老年男性吸煙人群的控煙政策提供參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來自中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China health and retirement longitudinal study, CHARLS)[15],該調(diào)查覆蓋了我國28個省份、150個縣級單位和450個村級單位,并使用與規(guī)模成比例的概率抽樣,評估了具有全國代表性的≥45歲中老年人的社會、經(jīng)濟和健康狀況,樣本代表性好,數(shù)據(jù)質(zhì)量高。CHARLS全國基線調(diào)查于2011年開展,每兩年追蹤一次,截至2020年,已覆蓋樣本總計1.9萬名受訪者。

本研究以2020年19395個有效樣本量的橫斷面數(shù)據(jù)為樣本,篩選、剔除異常值和缺失值后,納入文本分析的樣本為≥60歲的我國老年男性人群共3459人,只分析老年男性人群的原因一方面是根據(jù)中國成人煙草調(diào)查結果顯示,我國15周歲及以上的女性人群吸煙率為2.1%,而男性人群高達50.5%,我國吸煙人群主要集中在男性人群[2];另一方面是2020年CHARLS數(shù)據(jù)庫中≥60歲的老年吸煙女性人群樣本量有限,只占到總的老年吸煙人群的10%左右。因此本研究針對≥60歲的我國老年男性人群,分析年齡和受教育程度對其吸煙率的影響。

1.2 研究方法

本研究將現(xiàn)在是否吸煙作為因變量,CHARLS研究中將吸煙定義為截至目前吸煙超過100支以上,通過被調(diào)查對象是否吸過煙及目前的吸煙狀態(tài)(吸煙還是戒煙)篩選出現(xiàn)在的吸煙者;吸煙賦值為1,不吸煙賦值為0。選取年齡作為自變量,通過CHARLS問卷中被調(diào)查對象身份證或戶口本上登記的出生年份,換算得到年齡數(shù)據(jù)。選取受教育程度作為調(diào)節(jié)變量,基于CHARLS問卷中被調(diào)查對象獲得的最高教育水平數(shù)據(jù),本研究根據(jù)國際標準教育分類(international standard classification of education, ISCED)[16],將受教育程度分為3類,0-6年賦值為1,7-9年賦值為2和10年及以上賦值為3。

選取婚姻狀況、居住地和自評健康狀況作為協(xié)變量?；橐鰻顩r通過CHARLS問卷中被調(diào)查對象當前的婚姻狀態(tài)評價,將在婚賦值為1,非在婚賦值為2;居住地通過CHARLS問卷中被調(diào)查對象主要生活在農(nóng)村還是城市評價,將農(nóng)村賦值為1,城市賦值為2;自評健康狀況通過CHARLS問卷中被調(diào)查對象當前認為自身的健康狀況評價,將好賦值為1,一般賦值為2,不好賦值為3。有研究表明婚姻狀況對老年人群吸煙有獨立的影響作用[17],城鄉(xiāng)老年人群吸煙率存在差異[12],此外,老年吸煙人群的自我健康評價與其是否吸煙相關[17],也會影響其戒煙意愿[18],故納入上述協(xié)變量。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)的整理與分析,首先對數(shù)據(jù)進行描述性分析,采用卡方檢驗比較老年男性人群各變量在不同年齡段間是否有差異;然后進行l(wèi)ogistic回歸分析老年男性人群中教育和年齡的交互作用對吸煙率的影響。以雙側(cè)檢驗概率P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本情況

老年男性人群的平均年齡是68.1歲,年齡段主要集中在60-69歲(61.4%),受教育年限以≤6年即小學及以下文化水平居多(64.2%),絕大部分有配偶或伴侶(86.2%),居住地在農(nóng)村的占主要部分(69.3%),老年男性人群對健康狀況的自我評價主要是“一般”(51.6%)。

2.2 我國老年男性人群的人口學特征及吸煙率比較

我國老年男性人群的吸煙率為57.1%,其吸煙率在不同年齡段、不同受教育程度、不同居住地和不同自評健康狀況間顯著不同(P<0.05)。其中60-69歲老年男性人群的吸煙率為59.9%,70-79歲為52.6%,80歲及以上為47.5%,隨著年齡的增加,老年男性人群的吸煙率不斷下降;隨著教育年限的增加,老年男性人群的吸煙率也逐漸降低,其中教育年限≥10年即高中及以上學歷的老年男性人群吸煙率最低(52.4%),教育年限7-9年即初中學歷的吸煙率次之(55.7%),教育年限≤6年即小學及以下學歷吸煙率最高(58.6%);農(nóng)村老年男性人群的吸煙率為59.6%,顯著高于城市老年男性人群51.5%的吸煙率;和自評健康狀況為“好”和“一般”的老年人群相比,自評健康狀況“差”的老年人群吸煙率最低(49.6%)。但是婚姻狀況為在婚或非在婚的老年男性人群間吸煙率沒有差別(P=0.07)。見表1。

表1 我國老年男性人群的人口學特征及吸煙率比較

2.3 我國老年男性人群吸煙率的logistic回歸模型

以老年男性人群當前是否吸煙作為因變量,將居住地、婚姻狀況、自評健康狀況作為協(xié)變量,年齡作為自變量和受教育程度作為調(diào)節(jié)變量,并納入年齡和受教育程度的交互變量進行l(wèi)ogistic回歸模型分析,結果見表2。結果顯示,居住地、婚姻狀況、自評健康狀況、年齡和受教育程度均能顯著影響老年男性人群的吸煙率(P<0.05)。具體而言,城市老年男性人群的吸煙率顯著低于農(nóng)村老年男性人群(β=0.32);非在婚的老年男性人群的吸煙率顯著高于在婚的老年男性人群(β=0.28);≥60歲的老年男性人群隨著年齡增大,吸煙率顯著降低(β=-0.03);老年男性人群隨著教育年限的增加,吸煙率隨之降低[受教育程度(教育年限≥10年):β=-0.30]。另外老年男性人群年齡和受教育程度對其吸煙率存在顯著的交互作用[年齡X受教育程度(教育年限≥10年):β=-0.05],即受教育程度顯著影響老年男性人群年齡和吸煙率的關系。

表2 我國老年男性人群吸煙率的回歸分析結果

2.4 受教育程度在老年男性人群的年齡和吸煙率間的調(diào)節(jié)作用

老年男性人群的受教育程度在年齡和吸煙率間的調(diào)節(jié)作用如圖1所示。無論受教育程度高低,老年男性人群的年齡與吸煙率之間均存在顯著的負相關關系。教育年限≤6年時,年齡與吸煙率的調(diào)節(jié)效應值為-0.030,其95%CI為(-0.044,-0.017);教育年限為7-9年時,年齡與吸煙率的調(diào)節(jié)效應值為-0.048,其95%CI為(-0.074,-0.021);而教育年限≥10年時,年齡與吸煙率的調(diào)節(jié)效應值為-0.080,其95%CI為(-0.112,-0.048)。比較斜率的大小得出,隨著受教育程度的增加,受教育程度對老年男性人群年齡和吸煙率關系的負向作用顯著增強,即在低齡老年男性人群中,吸煙率最高的是教育年限最高即教育年限≥10年的老年男性人群,其次是教育年限為≤6年的老年男性人群,教育年限7-9年的低齡老年男性人群吸煙率最低,但是3個受教育程度的低齡老年男性人群吸煙率相近;但是隨著年齡的增加,在高齡老年男性人群中,吸煙率隨著教育年限的增加而降低,并且不同受教育程度的吸煙率隨著老年男性人群年齡的增大,其差距也在不斷增大。

圖1 受教育程度在老年男性人群的年齡與吸煙率間的調(diào)節(jié)作用

3 討論

3.1 年齡和受教育程度影響我國老年男性人群的吸煙率

本研究發(fā)現(xiàn)我國≥60歲老年男性人群隨著年齡的增加,其吸煙率降低。這個結果與世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2000-2025年全球煙草使用流行趨勢報告》中全球≥65歲老年男性人群其吸煙率隨年齡增加而下降的趨勢一致[7]。此外如Lei的研究也匯報了隨著年齡的增加,老年人群吸煙率逐漸降低的相似結果[19]。老年人群的整體、軀體、心理和社會健康狀況隨增齡而變差[20],研究顯示老年吸煙人群自我健康評價越好,戒煙意愿率越低[18],吸煙率越高。因此本研究中老年男性人群隨著年齡的增加吸煙率降低,可能是由于該人群健康狀況隨增齡變差而影響其戒煙意愿,進而使整體吸煙率降低。此外,有研究提到高齡老人不想承擔吸煙帶來的經(jīng)濟負擔[14,21],這可能是高齡老人吸煙率較低的原因。另外也有研究認為吸煙率隨年齡增長而下降可能意味著存在選擇性生存[22]?！督】抵袊袆?2019-2030)》中明確了控煙行動是15項重大行動之一,并確立了“2030年15歲以上人群吸煙率降至20%”的目標,表明我國控煙的決心;此外,我國也定期對成人煙草流行情況進行監(jiān)測,如《國家衛(wèi)生健康委規(guī)劃司關于做好2022年中國成人煙草流行監(jiān)測和控煙干預工作的通知》,以落實控煙目標。基于本研究年齡越大,老年男性人群的吸煙率越低的結果,我國對控煙的持續(xù)關注以及相關控煙政策的不斷發(fā)布會進一步影響未來老年男性人群吸煙率。

本研究還發(fā)現(xiàn)隨著教育年限的增加,老年男性人群的吸煙率逐漸降低。與小學及以下學歷相比,高中及以上學歷的老年男性人群吸煙率顯著降低。多項研究表明受教育程度越高,越容易引發(fā)戒煙行為[23-24]。因此,可能是受教育程度越高的老年男性人群更易產(chǎn)生戒煙行為,因此其吸煙率也越低。另外,受教育程度也會影響健康素養(yǎng),受教育程度低的老年人群對于吸煙危害的認知程度總體偏低[25];健康素養(yǎng)得分較高的老年人群有吸煙等危險行為的可能性明顯降低[26]。因此,可能是受教育程度越高的老年男性人群其健康素養(yǎng)更高,對吸煙危害的認知程度更高,有吸煙等危險行為的可能性更小,從而其吸煙率也越低。此外,也有研究提到控煙教育對不同文化水平吸煙人群的干預效果不同,吸煙人群文化水平越低,控煙教育效果越差[14]。因此,控煙教育效果在受教育程度越高的老年男性人群中可能更好,從而影響其吸煙率更低。

3.2 受教育程度在年齡對老年男性人群吸煙率的影響中起到調(diào)節(jié)作用

本研究發(fā)現(xiàn)受教育程度在老年男性人群的年齡和吸煙率之間起到調(diào)節(jié)作用,隨著年齡的增加,吸煙率下降的幅度隨著教育年限的增加逐漸增大,與Hassoy等人的研究結果類似[27]。本研究發(fā)現(xiàn)在低齡老年男性人群中,3個不同受教育程度人群的吸煙率相近;而在高齡老年男性人群中,不同受教育程度的人群吸煙率相差較大,而且受教育程度越高,吸煙率越低。這個發(fā)現(xiàn)符合Lopez等人提出的“吸煙流行模型”[28]。該模型將吸煙流行分為4個階段。從第1階段到第4階段吸煙率呈現(xiàn)上升-迅速上升-下降-緩慢下降的趨勢。在吸煙率上升的吸煙流行早期,吸煙在較高社會經(jīng)濟地位的群體中更為常見。而在吸煙率下降的吸煙流行晚期,吸煙在社會經(jīng)濟地位較低的群體中變得更加普遍[29-30]。而教育水平被認為是社會經(jīng)濟地位中重要因素之一,職業(yè)和收入可能都會受到教育水平的影響。根據(jù)“吸煙流行模型”,低齡和高齡老年男性吸煙人群處于吸煙流行的不同階段。高齡人群中的吸煙流行處于吸煙率下降的后期,即吸煙在社會經(jīng)濟地位較低的人群中更加普遍,因此在高齡中,受教育程度越低,吸煙率越高。而低齡人群中的吸煙流行處于吸煙率下降的初期,即吸煙正在從高社會經(jīng)濟地位人群向低社會經(jīng)濟地位人群擴散。因此在低齡老年男性吸煙人群中,不同受教育程度人群的吸煙率仍然差別不大。2020年11月《國家衛(wèi)生健康委教育部關于進一步加強無煙學校建設工作的通知》指出,引導學校將吸煙危害等控煙相關知識納入學生健康教育課程,以學生樂于接受的形式開展控煙知識宣傳和普及。由此可見我國也在關注學校的控煙教育,學生在接受教育的同時也能接受控煙教育,因此未來受教育程度可能會持續(xù)影響吸煙率。

未來的控煙政策可以在加大對老年男性吸煙人群關注的基礎上,區(qū)分不同年齡和受教育程度,針對性的設計控煙干預方案和制定控煙政策。針對高齡老年男性人群,應重點關注受教育程度較低的人群,通過針對性地開展戒煙的健康教育,加強該人群的健康素養(yǎng),提高其對吸煙的危害認識[25];此外在設計控煙教育內(nèi)容時,要考慮到受教育程度較低人群的特征,設計更通俗易懂可接受的內(nèi)容,提升控煙教育在該人群中的干預效果[14,31];針對低齡老年男性人群,無論受教育程度如何都應該給予足夠的關注。在開展戒煙的健康教育提升該人群對吸煙的危害認知的基礎上,還可以提供戒煙支持來幫助其戒煙,例如去醫(yī)院的戒煙門診尋求科學有效可持續(xù)的戒煙方法,運用有效的中醫(yī)特色戒煙方案來協(xié)助戒煙等[32-33];此外,營造更好的控煙環(huán)境如公共場所無煙環(huán)境,家庭無煙環(huán)境等,提高整個社會對無煙環(huán)境的認可和支持,有助于降低該群體的整體吸煙率[34]。