■單宇（上海市第六人民醫(yī)院麻醉科）

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，外科手術(shù)的發(fā)展依賴(lài)于麻醉的發(fā)展。雖然麻醉技術(shù)在不斷進(jìn)步，但我們也必須認(rèn)識(shí)到麻醉過(guò)程中存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。有專(zhuān)家指出，即使經(jīng)驗(yàn)豐富、細(xì)心敬業(yè)的麻醉醫(yī)生謹(jǐn)慎地按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，也不能避免麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。下面，本文將深入探討一種罕見(jiàn)且嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥——惡性高熱。通過(guò)對(duì)惡性高熱的簡(jiǎn)單概述，尤其是對(duì)患者圍麻醉期生命安全的危害以及預(yù)防措施的介紹，以提高讀者對(duì)麻醉安全性的重視。

人類(lèi)是怎么發(fā)現(xiàn)惡性高熱的

1966 年，科學(xué)家才首次正式使用“惡性高熱”這一術(shù)語(yǔ)，但早在百年之前，已有相關(guān)的或者可疑的病例報(bào)道。據(jù)記載，在1915—1925 年，一個(gè)家族發(fā)生了3 例麻醉誘發(fā)的以肌肉僵直和高熱為特點(diǎn)的死亡，但死亡原因曾使研究人員困惑了很久，最終在體外肌肉活檢中發(fā)現(xiàn)了這個(gè)家族3 個(gè)后代都存在此類(lèi)并發(fā)癥的易感性。之后，又有一些類(lèi)似病例被報(bào)道，直到1960 年，一位澳大利亞的大腿骨折患者，因?yàn)槠浼易逯幸延?0 位親戚在之前的手術(shù)麻醉中或麻醉后相繼死亡，所以術(shù)前非常焦慮緊張，從而引起了為明確惡性高熱病因的世界范圍的討論。當(dāng)這位患者采用當(dāng)時(shí)新型的吸入麻醉藥——氟烷（現(xiàn)在已淘汰）后，也出現(xiàn)了惡性高熱的一系列癥狀，經(jīng)搶救恢復(fù)后，改用椎管內(nèi)麻醉才順利完成手術(shù)。針對(duì)這些家族性發(fā)現(xiàn)，相關(guān)組織機(jī)構(gòu)也孕育而生，如：美國(guó)惡性高熱聯(lián)合會(huì)、北美惡性高熱登記處等，為這些家族的相關(guān)人員提供教育、交流、建檔等服務(wù)。

什么是惡性高熱

惡性高熱是一種罕見(jiàn)且嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥，主要特征是在圍麻醉期使用某些麻醉藥物（主要是吸入麻醉氣體和琥珀膽堿肌松藥）后，患者體溫急劇升高，超過(guò)40℃（104 華氏度），或核心溫度（食道、鼻腔、膀胱）每5 分鐘上升1℃。這種體溫的異常上升有遲發(fā)現(xiàn)象，甚至在復(fù)蘇期間仍可能發(fā)生，并常伴隨著肌肉僵硬、心跳加快、心律失常、代謝紊亂、高碳酸血癥、紫紺以及一系列潛在的心臟和呼吸系統(tǒng)緊急情況。

惡性高熱的誘因

麻醉藥物

某些麻醉藥物，特別是吸入麻醉藥物和去極化肌松劑琥珀膽堿，被認(rèn)為可能引發(fā)此并發(fā)癥。這些藥物使受累的肌肉氧代謝和氧耗量迅速增加。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，氧耗量增加約3 倍，血乳酸水平就會(huì)增加15—20 倍，使酸堿平衡失調(diào)。由于骨骼肌占人體體重的40%，其代謝增強(qiáng)勢(shì)必對(duì)全身代謝產(chǎn)生顯著影響，同時(shí)各骨骼肌肉產(chǎn)熱不均勻，阻礙了體溫的正常調(diào)節(jié)，從而引發(fā)高熱。

基因突變

有實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，惡性高熱呈常染色體顯性遺傳，患者大多攜帶一種特定的遺傳突變，使他們更容易在麻醉過(guò)程中出現(xiàn)惡性高熱。這些基因突變可能影響身體內(nèi)鈣離子的正常平衡，導(dǎo)致肌肉無(wú)法正常收縮和松弛，進(jìn)一步提高了體溫上升和代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。但目前的研究已發(fā)現(xiàn)，人類(lèi)的惡性高熱基因突變點(diǎn)超過(guò)了130 處，這一數(shù)量還在不斷增加，這給提前預(yù)防診斷帶來(lái)了不少的困難。

惡性高熱的危害

惡性高熱可能引發(fā)一系列嚴(yán)重的身體反應(yīng)。因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都處于插管全麻狀態(tài)，所以最明顯的癥狀或首發(fā)癥狀就是高熱，伴隨著大汗淋漓、心跳加快、呼吸急促（自主呼吸狀態(tài)下）、呼氣末CO2升高等癥狀?；颊呖赡艹霈F(xiàn)肌肉僵硬，特別是在頸部、脊柱和四肢。這種肌肉僵硬可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)和肌肉疼痛。疾病后期，患者還可能出現(xiàn)意識(shí)模糊、譫妄、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以及凝血異常（手術(shù)野血色呈暗紅色）、急性左心衰肺水腫、肌紅蛋白尿腎衰等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。

隨著對(duì)此并發(fā)癥的研究不斷深入和技術(shù)的不斷進(jìn)步，全球死亡率已從發(fā)現(xiàn)之初的70%下降到了如今的5%以下，但這種兇險(xiǎn)的并發(fā)癥仍需要及時(shí)識(shí)別和處理，以最大程度提高搶救成功率。

惡性高熱的應(yīng)對(duì)措施

遇到惡性高熱急性期或爆發(fā)期時(shí)，首先應(yīng)暫停手術(shù)，呼叫幫助，并停止一切可能引起惡性高熱的吸入麻醉藥物和琥珀膽堿，合理增加潮氣量和呼吸頻率，使用100%的純氧進(jìn)行過(guò)度通氣。其次，及早通過(guò)靜脈注射丹曲林，這是目前已知的特異性治療惡性高熱的唯一方法，但不贊成術(shù)前預(yù)防性使用丹曲林，因?yàn)橛凶C據(jù)表明，該藥也有一定的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。最后，對(duì)于患者的酸堿電解質(zhì)紊亂、高熱、少尿、腎功能受損、心律失常、凝血異常等做相應(yīng)的對(duì)癥支持治療，建議待情況稍穩(wěn)定后轉(zhuǎn)送ICU 繼續(xù)治療和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

另外，術(shù)前麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)詳細(xì)了解每位患者是否有提示惡性高熱易感性家族史，對(duì)于易感人群，可首先考慮局部麻醉或區(qū)域麻醉，或使用無(wú)觸發(fā)作用的全身麻醉藥物。

惡性高熱的預(yù)防

給每一位手術(shù)患者做肌肉活檢和基因測(cè)序，顯然是難以實(shí)現(xiàn)的，也會(huì)產(chǎn)生漏診，所以預(yù)防就顯得更加重要。既然惡性高熱是一個(gè)有明顯家族性特征的疾病，當(dāng)醫(yī)生采集病史時(shí)，作為普通患者，在提供家族病史方面，尤其是以下幾種情況，需要詳細(xì)描述：家庭成員曾在圍麻醉期發(fā)生無(wú)法解釋的高熱或死亡；曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)不良的麻醉事件（如使用麻醉藥物后出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、咬肌痙攣、全身僵直等，不一定出現(xiàn)高熱）；曾有圍術(shù)期出現(xiàn)不明原因的血磷酸肌酸激酶水平自發(fā)升高；有橫紋肌溶解病史；存在相關(guān)疾病，如中央核病變等。這些人群將列入易感人群，手術(shù)和麻醉醫(yī)生將會(huì)給予進(jìn)一步相關(guān)檢查和做好惡性高熱的防范措施，對(duì)患者本人而言，這也是一種對(duì)自我的保護(hù)和負(fù)責(zé)。

同時(shí)，希望通過(guò)持續(xù)的科普教育和宣傳，提高普通民眾對(duì)這一并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，從而降低其發(fā)生的可能性。因?yàn)橹挥型ㄟ^(guò)醫(yī)患的共同努力，才能更好地保護(hù)患者的健康，盡可能使每個(gè)人在接受麻醉治療時(shí)能夠安全無(wú)虞。