許富貴 乙紅艷 歐洲 王麗君 楊秀 魏明 薛劉軍 佟強

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇 淮安 223300

帕金森病(parkinson disease,PD)是一種常見于中老年人的慢性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,臨床上主要表現(xiàn)為運動遲緩、靜止性震顫、肌強直、姿勢平衡障礙等運動癥狀[1],同時還存在許多非運動癥狀(non-motor symptoms,NMS),如便秘、焦慮、抑郁、睡眠障礙、不寧腿綜合征等[2]。研究發(fā)現(xiàn),PD患者跌倒和骨折的風(fēng)險很高[3],是PD患者最常見的住院因素之一,亦是導(dǎo)致PD患者高致殘率、高死亡率的因素之一,這種現(xiàn)象除了與PD患者運動遲緩、姿勢不穩(wěn)、凍結(jié)步態(tài)等有關(guān)外,還與PD患者骨質(zhì)疏松發(fā)生有關(guān)。骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少,骨的微觀結(jié)構(gòu)蛻變,導(dǎo)致骨的脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的一種全身性代謝性骨骼疾病[4]。徐嬌等[5]、Figueroa等[6]研究發(fā)現(xiàn)PD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險較正常老年人高2.6倍,而PD患者骨折風(fēng)險增加2.28倍[7-8],但是潛在的機制尚未完全闡明。本研究根據(jù)不同運動亞型對PD患者進(jìn)行分組,探討不同運動亞型的PD患者骨質(zhì)疏松發(fā)生情況和相關(guān)量表評分差異,對PD患者骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險因素進(jìn)行初步探索,為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年7月至2023年2月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院PD患者101例,年齡52～81(66.24±7.58)歲,男性56例,女性45例,根據(jù)骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)分為骨質(zhì)疏松組48例,非骨質(zhì)疏松組53例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)PD患者符合《2016中國帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9];(2)患者及家屬自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有風(fēng)濕、類風(fēng)濕、以及其他可能引起骨質(zhì)疏松和骨代謝異常的疾病;(2)排除使用干擾骨代謝或引起骨質(zhì)疏松的藥物及已經(jīng)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療的患者;(3)意識障礙、精神障礙嚴(yán)重軀體疾病等無法配合患者。本研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號:KY-2022-079-01)。

1.2 方法

所有患者進(jìn)行雙能X線骨密度檢測,對所有患者在用藥前進(jìn)行UPDRS Ⅲ評分,進(jìn)行帕金森病生活質(zhì)量量表(PDQ39)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)的評估和記錄;計算并記錄患者左旋多巴等效日劑量(levodopa equivalent daily dose,LED)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

PD患者符合《2016中國帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)》;采用UPDRS Ⅲ中震顫評分與非震顫評分的比值定義每個患者的臨床亞型:震顫型或少動-強直型(震顫評分由UPDRS Ⅲ項目20和21項除以7計算,非震顫評分由UPDRS Ⅲ項目第18、19、22、27、28、29、30、31項的總和除以12計算,如果震顫/非震顫評分比等于或大于1,PD患者則分為震顫亞型,如果震顫/非震顫評分比小于1,則分為少動-強直亞型)[10-11],可得到震顫為主組48例、少動-強直為主組53例。骨質(zhì)疏松癥:依據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn),將骨密度結(jié)果分為3類,正常:T≥-1,骨量減少:-2.5

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示,采用χ2檢驗,相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析;回歸分析采用二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 帕金森病不同運動亞型患者間臨床資料比較

結(jié)果顯示,少動-強直組的骨質(zhì)疏松率、PDQ39項、HAMA、HAMD-24評分均高于震顫組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組年齡、性別、病程、UPDRS Ⅲ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 震顫為主組與少動-強直為主組患者臨床資料比較

2.2 骨質(zhì)疏松組與非骨質(zhì)疏松組臨床資料比較

骨質(zhì)疏松組女性比例、少動-強直型比例、UPDRS Ⅲ評分、PDQ39項、HAMA、HAMD-24高于非骨質(zhì)疏松組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。骨質(zhì)疏松組與非骨質(zhì)疏松組年齡、病程、LED劑量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 骨質(zhì)疏松組與非骨質(zhì)疏松組臨床資料比較

2.3 PD患者骨質(zhì)疏松與年齡、女性、病程、少動-強直亞型、UPDRS Ⅲ、LED相關(guān)性分析

PD患者骨質(zhì)疏松發(fā)生與女性(r=0.34,P<0.001)、強直少動亞型(r=0.31,P=0.002)、UPDRS Ⅲ評分(r=0.43,P<0.001)均呈正相關(guān),與年齡、病程、LED無顯著相關(guān)性(P>0.05)。

2.4 PD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的多因素回歸分析

納入年齡、性別、病程、運動亞型、UPDRS Ⅲ評分進(jìn)行多因素Logsitic回歸分析,結(jié)果示女性(OR=3.06,95%CI:1.18～7.94,P=0.022)、少動-強直亞型(OR=4.53,95%CI:1.70～12.09,P=0.003)、UPDRS Ⅲ評分(OR=1.11,95%CI:1.04～1.19,P=0.001)是帕金森病合并骨質(zhì)疏松的危險因素,見表3。

表3 PD合并骨質(zhì)疏松的多因素回歸分析

3 討論

PD是一種累及全身的進(jìn)展性疾病,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列臨床癥狀及并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。其中,骨質(zhì)疏松和跌倒后骨折是PD患者住院最常見原因之一,亦是影響患者生活質(zhì)量的重要因素。本研究納入PD患者101例,其中48例患者發(fā)生骨質(zhì)疏松,占PD患者的47.5%,遠(yuǎn)高于正常同齡人群骨質(zhì)疏松發(fā)生率[12],這與Tassorelli等[13]研究結(jié)果一致,而PD骨質(zhì)疏松組患者PDQ39項、HAMA、HAMD-24評分均高于非骨質(zhì)疏松組,提示PD患者合并骨質(zhì)疏松后影響生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)女性仍是PD患者發(fā)生骨質(zhì)疏的獨立危險因素,因PD大多發(fā)生于中老年,而此時絕大多數(shù)女性患者處于絕經(jīng)期,PD女性患者發(fā)生骨質(zhì)疏松風(fēng)險增加與體內(nèi)雌激素水平下降相關(guān),這與Tarantino等[14]結(jié)果一致。

本研究顯示骨質(zhì)疏松組患者UPDRS Ⅲ評分高于非骨質(zhì)疏松組患者,進(jìn)一步相關(guān)分析顯示PD患者骨質(zhì)疏松發(fā)生與UPDRS Ⅲ呈正相關(guān),而且UPDRS Ⅲ是PD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險因素;這與馬速等[15]研究結(jié)果一致。UPDRS Ⅲ評分作為評估PD患者運動癥狀嚴(yán)重程度的手段,得分愈高,提示運動受限愈嚴(yán)重,而歐陽輝等[16]研究發(fā)現(xiàn)運動能夠促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收,因此對于PD患者,UPDRS Ⅲ評分越高,越需要警惕骨質(zhì)疏松的存在。

值得注意的是,本研究發(fā)現(xiàn)不同運動亞型PD患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率不同,少動-強直型PD患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率高于震顫型PD患者。少動-強直型與震顫型臨床表現(xiàn)的不同之處在于震顫型PD患者以靜止性震顫為主,少動-強直為主型PD患者以運動遲緩、肌肉強直等癥狀為主,少動-強直為主型PD患者還與更快的認(rèn)知衰退、更高的抑郁和淡漠風(fēng)險、更多的嗅覺減退、更高的非運動癥狀的患病率以及更快的疾病進(jìn)展相關(guān)[17]。震顫為主型患者的震顫癥狀可看作體力活動的一種形式,可產(chǎn)生的骨骼肌收縮,增加能量消耗,促進(jìn)骨組織周圍有氧代謝,減少酸性代謝物積累,減少骨組織溶解,刺激了骨重建[18],而且還有研究表明全身振動可促進(jìn)骨質(zhì)疏松性骨折愈合,改善骨痂形成、礦化和改建[19]。而少動-強直為主型患者因運動遲緩、肌肉僵硬、姿勢不穩(wěn)、恐懼跌倒等運動癥狀以及更多的非運動癥狀,體力活動較震顫為主型明顯減少,導(dǎo)致骨量減少,骨密度下降,從而更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松。而且本研究發(fā)現(xiàn)少動-強直為主型相較于震顫為主型PD患者漢密爾頓抑郁量表評分更高,國內(nèi)外大量研究表明抑郁癥可增加骨破壞、導(dǎo)致骨密度下降,是骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險因素[20-21],這也是導(dǎo)致少動-強直為主型PD患者骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險增高的原因。

另外,壓縮、拉伸、剪切力導(dǎo)致的組織變形使組織液在細(xì)胞周圍運動,這種組織液的移動形成的流體切應(yīng)力叫流體剪切力(fluid shear stress,FSS)[22],有研究顯示適當(dāng)強度的流體剪切力在周期性地作用于成骨細(xì)胞時可使得成骨細(xì)胞中Piezol表達(dá)增加,增加激活成骨細(xì)胞Ca2+水平,從而促進(jìn)成骨[23-24],而對于少動-強直型PD患者而言,肌強直持續(xù)存在,持續(xù)的肌強直使得流體剪切力持續(xù)作用于成骨細(xì)胞使得Piezol表達(dá)降低,從而抑制成骨;同時,筆者認(rèn)為少動-強直為主型PD患者,肌強直較為嚴(yán)重,所以對成骨細(xì)胞施加的FSS很可能已經(jīng)超過一定水平,導(dǎo)致成骨細(xì)胞生長受到抑制,甚至導(dǎo)致細(xì)胞破壞,如何良志等[23]研究所示,強度超出6 dyne/cm2的FSS可影響細(xì)胞生長,甚至導(dǎo)致細(xì)胞破壞,抑制成骨。所以少動-強直為主型PD患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率更高,與肌強直時持續(xù)的流體剪切力對成骨的抑制有關(guān)。綜上所述,少動-強直為主型PD患者可通過多重機制造成骨量減少和骨質(zhì)疏松發(fā)生,所以少動-強直型是PD患者并發(fā)骨質(zhì)疏松的重要危險因素,而少動-強直型PD患者更需要警惕骨質(zhì)疏松的發(fā)生,值得臨床醫(yī)師給予更多的關(guān)注。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)PD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,而PD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥在女性患者更多見,且UPDRS Ⅲ評分越高,骨質(zhì)疏松風(fēng)險越高,而且少動-強直型PD患者更是可以通過多重機制導(dǎo)致骨量減少,骨密度下降,促進(jìn)骨質(zhì)疏松發(fā)生,影響患者生活質(zhì)量。所以對于PD患者,尤其是少動-強直型,應(yīng)盡早進(jìn)行骨質(zhì)疏松的篩查,盡早干預(yù)以期改善患者生活質(zhì)量。