熊文華 張藝敏 李燕妹 李巧稚

耳科臨床施行鼓膜手術(shù)較多, 尤其是近年來(lái)耳內(nèi)鏡技術(shù)的普及, 門診實(shí)施外耳道及鼓膜手術(shù)越來(lái)越多,由于缺乏理想的鼓膜麻醉藥, 故麻醉效果多不夠滿意。鮑南氏液始于1889 年, 它由石炭酸、丁卡因、薄荷腦組成［1］, 屬于麻醉鼓膜的方法。滴入外耳道后可引起輕微的涼、痛的感覺, 但很快消退。其功效在于石炭酸破壞了鼓膜上皮層暴露出神經(jīng)末梢并接觸丁卡因,達(dá)到鼓膜麻醉的效果。但其缺點(diǎn)是：①這種溶液也可使上皮脫落, 使其自我保護(hù)機(jī)制喪失, 從而使化學(xué)性和感染性外耳道炎發(fā)生率顯著提高。石炭酸的破壞作用能延伸至鼓膜內(nèi)層結(jié)構(gòu), 影響鼓膜的愈合能力；②臨床常用的可卡因, 其鹽酸鹽只溶于水和乙醇, 不溶于乙醚或苯, 因其親水性強(qiáng), 親脂性弱, 不易透過(guò)皮膚或鼓膜而獲得麻醉效果, 因此只有將其從鹽酸鹽中游離出來(lái), 才能增加其親脂性才易于穿透鼓膜表皮提高表面麻醉效果, 但游離可卡因經(jīng)配制后易于水解, 不能保存待用, 必須現(xiàn)配現(xiàn)用［2］。愛爾卡因滴眼液是美國(guó)愛爾康公司生產(chǎn)的一種眼科表面麻醉劑［3］, 廣泛應(yīng)用于眼科的白內(nèi)障手術(shù)及眼前段手術(shù), 效果較好［4］。在耳內(nèi)鏡中, 近年來(lái)也有人用于鼓膜表面麻醉［5,6］, 但麻醉效果不十分理想。作者在對(duì)愛爾卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制劑作藥理學(xué)研究的基礎(chǔ)上, 逐步實(shí)現(xiàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)向臨床應(yīng)用的過(guò)渡。經(jīng)臨床觀察, 愛爾卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制劑麻醉鼓膜的效果較為理想, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月～2023 年6 月收治的210 例(248 耳)患者, 年齡7～70 歲,平均年齡45 歲；男性156 例, 女性54 例；純音測(cè)聽(OB-822 型聽力儀測(cè)試)均為不同程度的傳導(dǎo)性聾、無(wú)重要全身性疾病和心理疾病, 需施行鼓膜部手術(shù)。其中, 鼓膜干性穿孔須切除穿孔周邊并刮去附近的上皮76 耳, 中耳積液(或積血)須切開鼓膜吸引引流或置通氣管82 耳, 鼓膜外側(cè)病變?nèi)缛庋俊⒚訝€、外耳道膽脂瘤摘除、腐骨腔清理等須作手術(shù)處理50 耳, 慢性鼓膜炎和鼓膜表面肉芽進(jìn)行病變處理和燒灼40 耳。隨機(jī)將其分成A 組(124 耳)、B 組(68 耳)、C 組(56 耳)。

1.2 制備方法 愛爾卡因滴眼液(美國(guó)愛爾康公司,主要成分是0.5%丙美卡因), 苯酚(分析純、浙江臨平化工試劑廠), 鹽酸丁卡因(朝暉制藥廠), 薄荷油(藥用級(jí), 江西海瑞天然植物有限公司)。鮑南氏液［1］由丁卡因晶體、薄荷腦晶體、純石炭酸等量混合(1∶1∶1)配制而成(用時(shí)現(xiàn)配)。愛爾卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制劑：愛爾卡因滴眼液10 ml、苯酚5 ml、薄荷油5 ml(2∶1∶1)混合而成(配后備用)。

1.3 動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 三種藥物分別進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn), 觀察其對(duì)外耳道及鼓膜上皮的受損情況。即：分別把浸有三種藥物的棉片置入豚鼠的外耳道及鼓膜表面20 min 后取出, 并取其外耳道及鼓膜行病理切片檢查。鮑南氏液使鼓膜上皮零亂、脫落、血管內(nèi)溶血, 愛爾卡滴眼液-苯酚-薄荷油制劑表現(xiàn)輕微, 愛爾卡因滴眼液則不受影響。

1.4 用藥方法 A 組用愛爾卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制劑麻醉；B 組用鮑南氏液麻醉；C 組用愛爾卡因滴眼液麻醉。手術(shù)前將一3 mm×3 mm 的棉片分別漫透三種麻醉藥, 但勿過(guò)濕, 平貼在鼓膜表面或外耳道后部, 20 min 后取出棉片, 用干棉簽拭凈外耳道底和鼓膜表面即開始手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 麻醉并手術(shù)后15～45 d 復(fù)查純音測(cè)聽, 觀察三組麻醉劑麻醉效果及三種麻醉藥在各類手術(shù)中麻醉效果。根據(jù)手術(shù)疼痛程度評(píng)定麻醉效果, 良好：順利完成手術(shù)、大致無(wú)不適；有效：順利完成手術(shù), 稍有疼痛或不適；欠佳：有疼痛, 忍耐下完成手術(shù)；不良：有不能忍耐的疼痛, 改用其他麻醉?？傆行?(良好+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種麻醉劑麻醉效果比較比較 A 組(124 耳)經(jīng)愛爾卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制劑鼓膜表面麻醉效果的良好率為67.7%,總有效率為93.5%,術(shù)中未發(fā)現(xiàn)眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐等并發(fā)癥,術(shù)后追蹤至少2 周亦未發(fā)現(xiàn)任何耳道或中耳的并發(fā)癥；B 組(68 耳)經(jīng)鮑南氏液鼓膜表面麻醉效果的良好率為50.0%,總有效率為79.4%,但大部分患者在放置棉片后數(shù)分鐘內(nèi)耳道有不同程度的刺痛感；C 組(56 耳)經(jīng)愛爾卡因滴眼液鼓膜表面麻醉效果的良好率為32.1%,總有效率為60.7%,有10 耳(17.9%)須改用其他麻醉方法。A 組與B 組鼓膜表面麻醉效果比較, 無(wú)顯著差異 (χ2=3.522,P＞0.05)。A 組與C 組鼓膜表面麻醉效果比較, 差異顯著 (χ2=29.945, P＜0.01)。見表1。

表1 三種麻醉劑麻醉效果(耳, %)

2.2 三種麻醉劑在各類手術(shù)中麻醉效果比較 A、B、C 組在穿孔邊緣、鼓室沖洗總有效率分別為93.75%(30/32)、90.91%(20/22)、60.00%(12/20)。A、B、C 組在鼓膜切開、吸引或(和)置管總有效率分別為95.45%(42/44)、92.31%(24/26)、62.50%(10/16)。A、B、C 組在鼓膜周邊小肉芽剔除總有效率分別為85.71%(24/28)、50.00%(4/8)、60.00%(6/10)。A、B、C 組鼓膜表面病變處理(含電離子或射頻燒灼)總有效率分別為100.00%(20/20)、80.00%(8/10)、60.00%(6/10)。A 組在穿孔邊緣、鼓室沖洗,鼓膜切開、吸引或(和)置管,鼓膜周邊小肉芽剔除,鼓膜表面病變處理(含電離子或射頻燒灼)手術(shù)中麻醉效果優(yōu)于B、C 組, 差異顯著 (P＜0.05)。見表2。

表2 三種麻醉藥在各類手術(shù)中麻醉效果(耳, %)

2.3 三種麻醉劑術(shù)后隨訪結(jié)果 麻醉手術(shù)后15～45 d復(fù)查純音測(cè)聽：愛爾卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制劑麻醉62 耳, 鮑南氏液麻醉34 耳, 愛爾卡因滴眼液28 耳。術(shù)后回訪的大多數(shù)患耳的氣導(dǎo)純音聽閾均值［(0.5 kHz+1 kHz+2 kHz)/3(dBHL)］均有所降低,但鮑南氏液麻醉者中有11 耳(16.2%)的骨導(dǎo)聽閾提高10～25 dBHL。經(jīng)愛爾卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制劑麻醉的124 耳患者中未出現(xiàn)明顯的全身性副作用和不良反應(yīng)。

3 討論

表面麻醉藥是通過(guò)可逆性抑制細(xì)胞膜鈉通道而阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)生與傳導(dǎo)而起作用的［7］, 多年來(lái)鼓膜手術(shù)中用傳統(tǒng)的鮑南氏液作表面麻醉, 鹽酸丁卡因?yàn)殚L(zhǎng)效的酯類局部麻醉藥, 脂溶性高, 滲透率強(qiáng), 與神經(jīng)組織結(jié)合快而牢固, 能穿透黏膜, 表面麻醉時(shí)1～3 min 起效, 持續(xù)60～90 min, 麻醉作用較利多卡因好10～15 倍,毒性也比其高10～12 倍［8］。還有腐蝕性較強(qiáng)的苯酚毀壞了鼓膜的上皮(甚至全層), 使可卡因直接作用于神經(jīng)末梢。但苯酚同時(shí)還造成了一定程度的化學(xué)性損傷,削弱了上皮防止細(xì)菌侵入皮下造成感染的能力, 導(dǎo)致鼓膜和外耳道的炎癥, 并可深入鼓膜深層結(jié)構(gòu), 影響鼓膜的愈合。若神經(jīng)末梢被破壞, 還可使鼓膜持久地喪失感覺, 此外可卡因成癮性強(qiáng), 作為局部麻醉藥弊多利少。

愛爾卡因滴眼液是美國(guó)愛爾康公司生產(chǎn)的一種眼科表面麻醉劑, 廣泛應(yīng)用眼科的白內(nèi)障手術(shù)及眼前段手術(shù), 效果較好［9］, 愛爾凱因?qū)悄ど掀さ亩拘允亲钚〉模?0］。在耳內(nèi)鏡中, 近年來(lái)也有人用于鼓膜表面麻醉, 但麻醉效果不十分理想。愛爾卡因滴眼液的主要成分是丙美卡因, 丙美卡因是一種強(qiáng)效酯類表面麻醉劑, 能阻斷神經(jīng)細(xì)胞膜, 阻止神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞, 從而產(chǎn)生局部麻醉作用, 首先是阻滯痛覺纖維, 隨后阻滯溫覺、觸覺及深感覺纖維, 細(xì)神經(jīng)纖維比粗神經(jīng)纖維更敏感, 恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng), 0.5%愛爾卡因滴眼液(有效成份Proparacaine HCL 0.5%)通過(guò)穩(wěn)定神經(jīng)膜, 阻斷神經(jīng)興奮的產(chǎn)生與傳導(dǎo)而達(dá)到麻醉作用, 起效時(shí)間20 s 內(nèi)開始, 無(wú)痛持續(xù)時(shí)間為15 min［11］。

近年來(lái)已有越來(lái)越多的耳科醫(yī)生把愛爾卡因滴眼液應(yīng)用于耳內(nèi)鏡下的鼓膜表面麻醉行鼓膜及部分外耳道手術(shù), 孫楊［12］認(rèn)為本品麻醉強(qiáng)度略高于相同濃度的丁卡因, 作用快(20 s 起效), 作用時(shí)間15 min, 是僅次于鮑南氏液的較好的鼓膜表面麻醉劑, 但效果仍然不十分理想。因鼓膜其特殊的鱗狀上皮結(jié)構(gòu), 藥物不能較好地滲透上皮組織, 達(dá)不到十分理想的效果。愛爾卡因滴眼液配以石炭酸、薄荷腦后, 接觸外耳道及鼓膜可引起輕微的涼、痛的感覺, 但很快消退, 其功效亦在于石炭酸破壞了鼓膜上皮層暴露出神經(jīng)末梢并接觸愛爾卡因, 達(dá)到鼓膜麻醉的效果。愛爾卡因滴眼液是一種強(qiáng)效酯類表面麻醉劑與苯酚, 薄荷油混合后不發(fā)生降解, 配合后妥善保存可使用較長(zhǎng)時(shí)間, 極大地方便臨床工作［13-15］。

從動(dòng)物(豚鼠)實(shí)驗(yàn)中觀察到, 鮑南氏液使鼓膜上皮零亂、脫落、血管內(nèi)溶血, 而愛爾卡滴眼液-苯酚-薄荷油制劑表現(xiàn)輕微, 愛爾卡因滴眼液則不受影響。這可能是因?yàn)榛旌弦褐斜『捎?、石炭酸藥物含量有關(guān),含量高對(duì)上皮損傷大。愛爾卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制劑中采用2∶1∶1 的比例配合, 苯酚、薄荷油濃度較小, 因此對(duì)鼓膜上皮的損傷就小, 對(duì)鼓膜愈合影響也較小。同時(shí), 愛爾卡滴眼液-苯酚-薄荷油制劑在臨床獲得較滿意的表面麻醉效果, 未發(fā)現(xiàn)毒性和損傷組織的副作用和局部感染等不良反應(yīng)。

三種藥物麻醉過(guò)程中均未見迷路反應(yīng)。愛爾卡因滴眼液用于眼科安全性高, 但是否會(huì)對(duì)中耳和內(nèi)耳產(chǎn)生刺激或損傷目前尚不清楚。三種藥物配合后是否具有毒副作用目前尚不知。

術(shù)中注意：手術(shù)前要將外耳道和鼓膜表面的耵聹和附著物完全清除, 將含麻藥棉球平貼在鼓膜表面或外耳道后部或肉芽根部, 才能產(chǎn)生麻醉效果。鼓膜切開前要徹底吸盡鼓膜上的藥液, 避免鼓膜表面的藥液殘余, 在鼓膜切開時(shí)進(jìn)入中耳。外耳道及鼓膜小手術(shù)似不值得施用全身麻醉。外耳道皮下注射麻藥時(shí)必定產(chǎn)生較大的不適合疼痛, 甚至超過(guò)無(wú)麻醉下較簡(jiǎn)單的鼓膜手術(shù)。一種理想的鼓膜手術(shù)麻醉藥要求使用效果確實(shí)、安全、速效、簡(jiǎn)單、省時(shí), 具有可逆性, 不傷組織, 無(wú)毒副作用, 且價(jià)格低廉, 愛爾卡滴眼液-苯酚-薄荷油制劑似乎具備這些優(yōu)點(diǎn)。