張嫻 劉莉 陳寅 王琴 段華霞 楊愛萍 藺以樓

耳鳴系一種常見的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為無外界聲電刺激而耳內(nèi)有主觀聽覺感知，嚴(yán)重患者甚至出現(xiàn)抑郁、煩躁、焦慮等心理問題[1]，一定程度影響患者工作和生活。據(jù)報(bào)道，成年人大約10%～15%會(huì)發(fā)生耳鳴，其中約20%需要臨床干預(yù)[2]。耳鳴發(fā)生機(jī)制仍不清楚，研究認(rèn)為可能與耳蝸或中樞聽覺系統(tǒng)單一或多種因素相關(guān)[3]。耳鳴根據(jù)病程長(zhǎng)短常分為3 類，＜3 個(gè)月為急性耳鳴，3～12 個(gè)月為亞急性耳鳴，＞12 個(gè)月為慢性耳鳴[4-5]。目前耳鳴的治療主要采用紅外線耳后照射或藥物耳后注射[6-7]，兩者聯(lián)合治療耳鳴尚未見報(bào)道。本研究收集近年來中國人民武裝警察部隊(duì)云南總隊(duì)醫(yī)院采用紅外耳后注射或（和）曲安奈德耳后注射治療的急性耳鳴患者，探討兩者聯(lián)合治療急性耳鳴的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2017 年10 月至2022 年1 月于中國人民武裝警察部隊(duì)云南總隊(duì)醫(yī)院就診的急性耳鳴患者112 例，診斷參照《耳鼻咽喉科診斷學(xué)》[3]和《耳鳴診療綱要》[4]，選擇其中耳鳴響度≥2 級(jí)的93 例（159 耳），均為男性。按隨機(jī)數(shù)字表法分成3 組：紅外照射組31 例（54 耳），單耳8 例，雙耳23 例，年齡23～45（25.36±4.33）歲，病程21.32～83.51（46.82±1.36）d；耳后注射組30 例（52 耳），單 耳12 例，雙 耳20 例，年 齡22～42（25.45±4.46）歲，病程22.3～85.5（47.8±1.37）d；聯(lián)合組32 例（53 耳），單耳11 例，雙耳21 例，年齡21～43（23.46±4.28）歲，病程32.6～75.9（43.9±1.42）d。3 組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《2012 耳鳴專家學(xué)者共識(shí)及解讀》[8]，（1）耳鳴為第一主訴，初次發(fā)病，發(fā)病≤3 個(gè)月，＞7 d，沒有經(jīng)過其他處理；（2）耳鳴響度≥2 級(jí)；（3）經(jīng)病史和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，排除其他系統(tǒng)所致的耳鳴；（4）聽覺不減退；（5）可進(jìn)行CT 及MRI 等檢測(cè)；（6）理解能力正常，能獨(dú)立完成量表填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）搏動(dòng)型耳鳴及客觀性耳鳴癥者；（2）耳鳴響度＜2 級(jí)者；（3）8 周內(nèi)使用明顯引起耳鳴藥物者；（4）對(duì)激素過敏者；（5）有3期高血壓及消化道內(nèi)出血病史；（6）診斷經(jīng)歷缺失，或無法進(jìn)行評(píng)估者等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：wy-015），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 藥物治療：所有患者均口服甲鈷胺0.5 mg/次，3次/d，金納多銀杏葉粉提取物2片/次，3次/d；給予心理疏導(dǎo)和健康教育輔助治療。紅外照射組采用紅外線耳后照射：紅外線治療儀（TY-102 型遠(yuǎn)紅外線發(fā)射器，波長(zhǎng)5.6～1 000.0 μm）照射，燈面與皮膚保持20 cm 的照射距離，30 min/次，1 次/d，只照射病側(cè)。耳后注射組采用曲安奈德（國藥準(zhǔn)字：H33020762）耳后注射：患者端坐，耳后碘伏常規(guī)消毒，用5 號(hào)針吸取曲安奈德注射液0.5 mL 于患耳的翳風(fēng)穴處皮下刺入，注射約0.2 mL，再將針尖朝向耳后乳突篩區(qū)的皮下注射0.3 mL，注射速度要緩慢，注射后棉簽按壓1 min；隔日1次，共7次，如系雙側(cè)耳鳴患者曲安奈德注射液0.6 mL，0.3 mL/側(cè)。聯(lián)合組采用紅外線燈耳后照射聯(lián)合曲安奈德耳后注射治療，在耳后注藥后約1 h 進(jìn)行紅外線耳后照射。3 組患者均治療15 d。

1.3 評(píng)估工具

1.3.1 耳鳴響度評(píng)分 依據(jù)患者主觀感覺分為7 個(gè)等級(jí)[9]。0 級(jí)：無耳鳴，1 分；1 級(jí)：耳鳴時(shí)有時(shí)無，2 分；2級(jí)：耳鳴較輕，但一定有，3 分；3 級(jí)：耳鳴中度聲響，4分；4 級(jí)：耳鳴聲很響，5 分；5 級(jí)：耳鳴聲較大，有吵鬧感，6 分；6級(jí)：耳鳴聲很響，較難以忍受，7 分。評(píng)分越高，耳鳴響度越大。

1.3.2 耳鳴意識(shí)占比[10]患者意識(shí)到自己發(fā)生耳鳴的持續(xù)時(shí)間在24 h 中的比例，比例越高表示發(fā)生耳鳴的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。

1.3.3 耳鳴殘疾量表（tinnitus handicap inventory，THI）[11]該量表以幫助患者認(rèn)識(shí)耳鳴所造成的影響為目的，共23 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)得分0～4 分，總分92 分。評(píng)分越高說明耳鳴對(duì)患者影響越嚴(yán)重。

1.3.4 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[12]該量表用以評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，共7 項(xiàng)要素，每項(xiàng)得分0～3 分，總分21 分，評(píng)分越高說明患者睡眠質(zhì)量越差。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察臨床療效：耳鳴全部消失、耳鳴意識(shí)占比為0、持續(xù)時(shí)間＞1 月為臨床治愈，耳鳴改善≥2 個(gè)級(jí)別、耳鳴響度評(píng)分降低≥20%、耳鳴意識(shí)占比＜10%、THI 降低≥20%為顯效，耳鳴改善1 個(gè)級(jí)、耳鳴響度評(píng)分降低≥10%、耳鳴意識(shí)占比＜5%、THI 降低≥10%為有效，其他結(jié)果均為無效[7]。計(jì)算總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。治療結(jié)束時(shí)和治療后30 d 分別觀察臨床治療效果，比較3 組有效率。（2）觀察并比較3 組耳鳴響度、耳鳴意識(shí)、THI、PSQI 評(píng)分。（3）比較3 組治療結(jié)束時(shí)不良反應(yīng)，包括：耳鳴，藥物過敏，滿月臉，血糖升高，頭昏及消化道不良反應(yīng)等，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，3組治療前后兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者治療結(jié)束時(shí)和治療后30 d 后療效比較治療結(jié)束時(shí)和治療后30 d，聯(lián)合組總有效率均顯著高于紅外照射組和耳后注射組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 3 組患者治療結(jié)束時(shí)和治療后30 d 總有效率比較[耳（%）]

2.2 3 組患者治療結(jié)束時(shí)和治療后30 d 后耳鳴響度和耳鳴意識(shí)評(píng)分比較 治療前3 組患者耳鳴響度、耳鳴意識(shí)占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療結(jié)束時(shí)及治療后30 d，3 組患者耳鳴響度評(píng)分、耳鳴意識(shí)占比均顯著降低（均P＜0.05）。治療結(jié)束時(shí)和治療后30 d，聯(lián)合組耳鳴響度和耳鳴意識(shí)占比均顯著低于紅外照射組和耳后注射組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 3 組患者耳鳴響度和耳鳴意識(shí)占比比較

2.3 3 組患者治療結(jié)束時(shí)和治療后30 d 耳鳴THI 和PSQI 評(píng)分比較 治療前3 組患者THI 評(píng)分、PSQI 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療結(jié)束時(shí)及治療后30 d，3 組THI 評(píng)分、PSQI 評(píng)分均顯著降低（均P＜0.05）。治療結(jié)束時(shí)和治療30 d 后聯(lián)合組THI、PSQI 評(píng)分均顯著低于紅外照射組和耳后注射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 3 組患者THI 和PSQI 評(píng)分比較（分）

2.4 3 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療結(jié)束時(shí)，3 組患者均未出現(xiàn)耳鳴加重及藥物過敏，未出現(xiàn)滿月臉、血糖升高。3組頭昏、消化道不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間基本相當(dāng)，頭昏、消化道等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

耳鳴并非一種獨(dú)立疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，診斷與治療系國際性難題。耳鳴影響因素眾多，包括耳毒性藥物（鏈霉素、慶大霉素、非甾體抗炎藥物、其他藥物中毒等）、感染（感冒、梅毒等）、血管性疾?。ǜ哐獕?、搏動(dòng)性耳鳴、動(dòng)脈粥樣硬化等）和內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿?、甲亢等）均可引起耳鳴[13-14]，此外頭頸部疾病或外傷（頸椎病、頭部、頸部外傷，損傷了神經(jīng)、血流或肌肉，從而引起耳鳴）、內(nèi)耳疾病或創(chuàng)傷（聽神經(jīng)瘤、耳內(nèi)創(chuàng)傷等）也會(huì)引起耳鳴，其他如疲勞、激動(dòng)、飲酒、用力擤鼻涕等則可能引起急性耳鳴[15]。部分急性耳鳴患者有自愈可能，而對(duì)耳鳴響度≥2 級(jí)、耳鳴時(shí)間＞7 d 者應(yīng)予干預(yù)。臨床上治療耳鳴的方法包括藥物療法（激素、銀杏葉類藥物、中醫(yī)藥方劑）、習(xí)服療法、聲學(xué)診斷、意識(shí)行為干預(yù)等，以促進(jìn)內(nèi)耳循環(huán)、恢復(fù)受損神經(jīng)為主，對(duì)部分患者有一定效果[16-17]。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，目前急性耳鳴的藥物干預(yù)總有效率約為67.6%，痊愈率為18.5%，治療越早效果越好[18]。

漆可等[14]發(fā)現(xiàn)，耳后注射治療急性單純耳鳴患者，治療結(jié)束時(shí)有效率最高可達(dá)91.13%，治療30 d 后有效率達(dá)90.43%；陳倬詣等[1]發(fā)現(xiàn)耳后注射地塞米松治療耳鳴有效率為75.01%，30 d 后有效率降至42.0%。本研究發(fā)現(xiàn)3 組治療結(jié)束時(shí)總有效率分別是62.96%、71.15%、84.90%，治療后30 d 總有效率分別是61.51%、67.30%、81.13%，聯(lián)合組總有效率均優(yōu)于紅外照射組和耳后注射組。治療結(jié)束時(shí)和治療后30 d，3 組患者耳鳴響度、耳鳴意識(shí)占比、THI 和PSQI 評(píng)分等均有好轉(zhuǎn)，以聯(lián)合組效果最佳。治療后30 d，3 組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明紅外線耳后照射聯(lián)合曲安奈德耳后注射治療急性耳鳴安全有效，有效率可能與患者耳鳴程度及病程不同有關(guān)。

分析紅外線耳后照射和曲安奈德聯(lián)合耳內(nèi)注射治療急性耳鳴效果優(yōu)勢(shì)，紅外線波段范圍大多為人體可迅速接受的5.6～1 000.0 μm[19-20]，接觸紅外線后，人體組織的胞內(nèi)粒子作不規(guī)則移動(dòng)，引起局部組織的體溫增加，即出現(xiàn)增溫作用；隨著局部體溫增加，局部細(xì)胞出現(xiàn)物理和化學(xué)轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變?cè)谌梭w肌肉、皮下組織等具有貫穿性和擴(kuò)展性，使受照射的組織中微血管較快擴(kuò)張，血流加快，提高供氧效率。此外，紅外線可激活血紅素加氧化酶及啟動(dòng)因子功能，上調(diào)血紅素加氧酶-1 mRNA 的表達(dá)，使血紅素的攜氧量增加，氧量釋放增多，為病變的耳蝸或神經(jīng)細(xì)胞增加氧供，有利于耳鳴恢復(fù)[21]。本研究采用聯(lián)合治療急性耳鳴，使紅外線物理熱能與激素藥物聯(lián)合發(fā)揮作用，可以彌補(bǔ)單一用藥的不足，有利于促進(jìn)耳內(nèi)血管擴(kuò)張，加快血流，改善了耳蝸內(nèi)環(huán)境，使藥物較快到達(dá)耳蝸或病變部位，增加藥物濃度，加強(qiáng)療效，使耳鳴好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。另外，熱能局部作用能減輕神經(jīng)纖維的粘連，有助于病變耳蝸和神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，且該操作簡(jiǎn)單，患者也易接受。

曲安奈德具有抗炎、抗毒、消除水腫、改善微循環(huán)及抑制免疫應(yīng)答等的作用。內(nèi)耳結(jié)構(gòu)、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)含有較豐富的糖皮質(zhì)樣激素受體，對(duì)曲安乃德也有較高的親和力；傳統(tǒng)激素治療耳鳴疾病的給藥方式多為靜脈滴注、口服等，使用后全身藥物含量都很高，而耳蝸和耳部的內(nèi)耳藥物含量則相對(duì)較少，且由于存在血-迷路屏障，藥物很難有效發(fā)揮治療效果，反而對(duì)身體的各臟器產(chǎn)生了很大不良反應(yīng)，不利于臨床治療[22]；糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于耳鳴癥以及各種耳病的治療，其機(jī)制為直接控制內(nèi)耳淋巴液和信息的傳導(dǎo)，并可間接調(diào)控聽覺神經(jīng)細(xì)胞的病理恢復(fù)。Lee 等[23]發(fā)現(xiàn)，在鼓室注入地塞米松治療急性耳鳴，不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)24.11%，滿月臉發(fā)生率為2.10%。相比之下，改為不良反應(yīng)較小的曲安奈德耳后注射，臨床療效較好。曲安奈德是中效糖皮質(zhì)激素，分子量為476.54，半衰期約120 min，生物有效性可達(dá)24%，對(duì)耳鳴的療效優(yōu)于地塞米松和甲潑尼龍琥珀酸鈉[24]。

綜上所述，紅外線耳后照射聯(lián)合曲安奈德耳后注射治療急性耳鳴有較好的臨床療效，操作簡(jiǎn)便且安全，不良反應(yīng)較小，患者易于接受，值得臨床使用。