雷 宏,尹安春,孫新雨

全球疾病負(fù)擔(dān)、傷害和危險(xiǎn)因素研究(the Global Burden of Diseases,Injuries,and Risk Factors Study,GBD)表明,卒中是世界上第2大死亡原因和第3大殘疾的綜合原因[1]。卒中作為一種致殘性疾病,約有1/3的病人在面臨疾病帶來(lái)的后遺癥時(shí)容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[2-3],對(duì)病人的家庭關(guān)系、社交和工作產(chǎn)生影響[4],阻礙卒中病人回歸社會(huì)的步伐[5],嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。近年來(lái),虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在卒中病人負(fù)性情緒管理中的應(yīng)用逐漸增多,顯示出較好的效果。本文通過(guò)綜述虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在卒中病人負(fù)性情緒管理中的應(yīng)用進(jìn)展,以期為卒中病人負(fù)性情緒的管理提供參考。

1 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)概述

虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality,VR)技術(shù)是利用智能手機(jī)或?qū)Ｓ迷O(shè)備,以計(jì)算機(jī)技術(shù)為基礎(chǔ),傳感技術(shù)為媒介,為使用者提供視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等方面的虛擬感覺(jué),使其產(chǎn)生身臨其境感的技術(shù)[6]。1939年,view-master成為美國(guó)第一個(gè)獲得專(zhuān)利的VR技術(shù)設(shè)備[7]。隨著技術(shù)的發(fā)展,VR已經(jīng)從簡(jiǎn)單的二維非沉浸式投影轉(zhuǎn)向三維全沉浸式體驗(yàn)來(lái)開(kāi)發(fā)更復(fù)雜的模擬[8]。目前VR技術(shù)主要用于娛樂(lè)、游戲行業(yè),但心理護(hù)理領(lǐng)域也一直在探索VR技術(shù)的應(yīng)用[9-10]。VR技術(shù)通過(guò)360°虛擬旅行、視頻游戲、2D與3D格式的冥想訓(xùn)練等沉浸式模式來(lái)治療病人的心理問(wèn)題,效果良好[11]。在卒中病人負(fù)性情緒管理方面,Gao等[12]的Meta分析顯示,VR技術(shù)輔助訓(xùn)練可以有效改善卒中病人焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,提升病人生活質(zhì)量。隨著研究的深入,越來(lái)越多的證據(jù)顯示出VR技術(shù)在卒中病人負(fù)性情緒管理中的應(yīng)用價(jià)值[13-14]。

2 VR技術(shù)在負(fù)性情緒管理中的作用機(jī)制

2.1 心理學(xué)治療機(jī)制

基于埃里克森心理治療的假設(shè)[15-17],使用VR技術(shù)的治療過(guò)程主要依賴(lài)于隱喻溝通,通過(guò)特定的象征手法進(jìn)行催眠。隱喻溝通與認(rèn)知行為療法存在明顯不同,隱喻溝通的力量在于其治療并不直接涉及病人的健康狀況或生活狀況,而是在病人眼前展示一個(gè)類(lèi)比過(guò)程,而認(rèn)知行為療法常把病人轉(zhuǎn)移到虛擬環(huán)境中。隱喻溝通通過(guò)調(diào)動(dòng)病人的所有感官并使用催眠的方式進(jìn)一步增加了VR技術(shù)治療成功的機(jī)會(huì)。

2.2 神經(jīng)生理機(jī)制

病理學(xué)基礎(chǔ)研究認(rèn)為,腦內(nèi)海馬結(jié)構(gòu)等與認(rèn)知功能相關(guān)皮質(zhì)體積的減小是抑郁癥病人重要的腦結(jié)構(gòu)特征[18]。VR技術(shù)通過(guò)調(diào)動(dòng)病人康復(fù)積極性[19-20],以運(yùn)動(dòng)的方式增強(qiáng)神經(jīng)元可塑性[21]、降低神經(jīng)炎性反應(yīng)[22],進(jìn)而改善病人腦內(nèi)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu),降低病人負(fù)性情緒水平。也有研究指出,卒中病人常見(jiàn)的疼痛反應(yīng)會(huì)加重病人的負(fù)性情緒[23]。由于疼痛和抑郁共享生物通路和神經(jīng)遞質(zhì),導(dǎo)致二者之間相互影響[24]。VR技術(shù)提供了一種新的積極刺激,通過(guò)注意力轉(zhuǎn)移的方式,使病人沉浸在虛擬環(huán)境中,以改善其疼痛和負(fù)性情緒[25]。

3 VR技術(shù)在卒中病人負(fù)性情緒管理中的應(yīng)用形式

3.1 基于計(jì)算機(jī)的虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)

基于計(jì)算機(jī)的虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)是目前使用較為廣泛的一種虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)。面對(duì)卒中后認(rèn)知障礙病人,Faria等[26]使用一臺(tái)配備操縱桿的計(jì)算機(jī)和Reh@City軟件要求病人在超市、郵局、銀行和藥房4個(gè)經(jīng)常訪問(wèn)的虛擬場(chǎng)景中完成一些常見(jiàn)的綜合認(rèn)知訓(xùn)練;面對(duì)卒中后肢體活動(dòng)障礙病人,柏玲等[27-29]使用BioMaster 2012虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)對(duì)病人實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練,將運(yùn)動(dòng)傳感器分別固定在病人的上臂、前臂、手掌等位置,然后根據(jù)病人運(yùn)動(dòng)能力和完成程度使用賽車(chē)、釣魚(yú)、采蘑菇等康復(fù)項(xiàng)目。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,更多使病人沉浸感增強(qiáng)的技術(shù)出現(xiàn)。Luca等[30]使用BTS-Nirvana系統(tǒng)對(duì)卒中后焦慮的病人進(jìn)行輔助治療。BTS-Nirvana通過(guò)連接到投影儀或大屏幕,為病人提供VR場(chǎng)景進(jìn)行交互練習(xí),是一個(gè)基于運(yùn)動(dòng)的系統(tǒng)。Lin等[31]使用Kinect sensor VR設(shè)備捕捉病人的全身圖像,將其真實(shí)地投影到顯示器上,擺脫了傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)捕捉傳感器,使病人能夠沉浸在VR場(chǎng)景中。

3.2 基于智能手機(jī)的虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)

VR技術(shù)因其設(shè)備價(jià)格較高,難以在實(shí)際生活中大力推廣。而基于智能手機(jī)的虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)獲得更方便、使用更廣泛,減輕了使用者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[32]。Choi等[33]為卒中病人開(kāi)發(fā)了一款移動(dòng)設(shè)備游戲項(xiàng)目,由平板電腦和具有藍(lán)牙連接的智能手機(jī)2種移動(dòng)設(shè)備組合開(kāi)發(fā)。病人的上肢運(yùn)動(dòng)由內(nèi)置在智能手機(jī)中的傳感器跟蹤,有關(guān)運(yùn)動(dòng)的信息通過(guò)藍(lán)牙連接傳輸?shù)狡桨咫娔X上,通過(guò)游戲的方式提高病人對(duì)康復(fù)的興趣。馬志輝[34]在智能手機(jī)設(shè)備上安裝Uto VR軟件,根據(jù)病人偏好選擇VR視頻類(lèi)型,將智能手機(jī)安裝至VR視頻專(zhuān)用手機(jī)支架中使用,其視覺(jué)效果讓病人身臨其境。

3.3 基于虛擬一體機(jī)的沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)

基于虛擬一體機(jī)的沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)與基于計(jì)算機(jī)和手機(jī)等設(shè)備的虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)相比,因其視覺(jué)分辨率更高、聲音更清晰立體,使得病人沉浸感更強(qiáng)、體驗(yàn)感更好[35]。Kiper等[36]使用HTC Vive Pro眼鏡結(jié)合TierOne虛擬花園游戲軟件治療卒中后抑郁病人,在游戲中病人的任務(wù)是用適當(dāng)?shù)念伾o曼陀羅上色。這套裝置同時(shí)配備了允許精確追蹤病人的手部運(yùn)動(dòng)并能夠進(jìn)行觸覺(jué)模擬的控制器,使得體驗(yàn)更為沉浸。陳姣等[37]為病人戴上VR眼鏡,指導(dǎo)病人根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)活動(dòng)訓(xùn)練。VR設(shè)備通過(guò)手柄等進(jìn)行動(dòng)作捕捉,并且模擬和感知病人對(duì)虛擬現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景中的事物、環(huán)境的交互行為和結(jié)果,顯示出較好效果。

綜上所述,以計(jì)算機(jī)和智能手機(jī)等設(shè)備為代表的虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)不需要最高級(jí)別的圖形性能,也不需要特殊的硬件,是經(jīng)濟(jì)適用的良好選擇。而沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)將病人視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)與外界隔絕,身臨其境感更強(qiáng)、效果更好。然而高沉浸度的虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)在老年人群中會(huì)產(chǎn)生暈屏癥等不良反應(yīng)[38],且沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)設(shè)備價(jià)格較高,在推廣上存在阻礙。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員需結(jié)合實(shí)際情況,為病人提供更加合適的虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)。

4 VR技術(shù)在卒中病人負(fù)性情緒管理中的應(yīng)用效果

VR技術(shù)通過(guò)心理學(xué)治療和運(yùn)動(dòng)輔助治療來(lái)管理病人負(fù)性情緒,取得了良好效果。運(yùn)用心理學(xué)原理的VR技術(shù),使病人處于放松狀態(tài),明顯降低其焦慮、抑郁水平[29,39]。通過(guò)VR運(yùn)動(dòng)輔助訓(xùn)練,病人的自尊、情緒和心境明顯改善[40-41]。盡管各國(guó)學(xué)者都對(duì)VR技術(shù)在卒中病人負(fù)性情緒管理中開(kāi)展了不同層面的研究,然而各研究的干預(yù)時(shí)間、強(qiáng)度等缺乏統(tǒng)一性,需要更多循證支持。此外,高水平的焦慮、抑郁病人退出率較高[36],與Mcgrady等[42]的研究結(jié)果一致,康復(fù)開(kāi)始時(shí)的高度焦慮和抑郁是病人退出治療的主要原因,如何使高度焦慮、抑郁的病人接受VR技術(shù)治療值得探索和深入研究。

5 VR技術(shù)在臨床應(yīng)用中的問(wèn)題及對(duì)策

5.1 VR技術(shù)可能引起的不良反應(yīng)

暈屏癥(cybersickness,CS)是VR技術(shù)中視覺(jué)誘導(dǎo)的類(lèi)似暈動(dòng)病的體驗(yàn),是VR技術(shù)最常誘發(fā)的不良反應(yīng)之一[43]。暈屏癥的常見(jiàn)癥狀一般為惡心、視覺(jué)不適和定向障礙。造成暈屏癥的影響因素主要有硬件特征、內(nèi)容特征、用戶(hù)特征3個(gè)方面[44]。在硬件特征方面,與桌面式VR系統(tǒng)相比,頭盔式VR系統(tǒng)則會(huì)誘發(fā)更嚴(yán)重的CS[45],Hwang等[46]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)使用半沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)可以有效解決這一問(wèn)題;在內(nèi)容特征方面,一些研究還試圖直接從VR內(nèi)容中量化暈屏癥。Padmanaban等[47]根據(jù)VR的內(nèi)容特征設(shè)計(jì)了一個(gè)暈屏預(yù)測(cè)模型。Kim等[48]在VR內(nèi)容中定義了特殊運(yùn)動(dòng)的概念,通過(guò)部署自動(dòng)編碼器來(lái)預(yù)測(cè)暈屏癥;在用戶(hù)特征方面,個(gè)體的感覺(jué)敏感性與暈屏癥的嚴(yán)重程度相關(guān)[49]。面對(duì)多因素造成的暈屏癥,多項(xiàng)研究使用暈動(dòng)癥問(wèn)卷[50]和模擬器疾病問(wèn)卷[51]來(lái)評(píng)估暈屏癥。

5.2 人口老齡化與技術(shù)接受度

自遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)出現(xiàn)和遠(yuǎn)程康復(fù)引入以來(lái),技術(shù)接受度一直是人們關(guān)注的話題[52]。不管某種遠(yuǎn)程康復(fù)工具的益處和有效性如何,其可行性取決于潛在使用者是否有足夠的技能來(lái)使用數(shù)字技術(shù)[41]。有研究顯示,年輕病人對(duì)VR技術(shù)軟件和硬件的接受和理解程度更高[53],因?yàn)樗麄兛赡芨煜?shù)字技術(shù)的使用。然而對(duì)于老年卒中人群,在日常生活中實(shí)施數(shù)字技術(shù)可能會(huì)面臨信心不足、缺乏使用這些技術(shù)的技能等挑戰(zhàn)[54]。因此,亟需提升老年病人的電子健康素養(yǎng)。可以通過(guò)電子健康素養(yǎng)量表[55]、數(shù)字健康素養(yǎng)工具[56]等來(lái)評(píng)估其電子健康素養(yǎng)現(xiàn)狀,通過(guò)開(kāi)展針對(duì)性的電子健康素養(yǎng)講座等形式進(jìn)一步提升其電子健康素養(yǎng)水平,幫助老年人群順利使用數(shù)字技術(shù)。

5.3 醫(yī)療護(hù)理成本效益

VR技術(shù)作為一種信息化醫(yī)療護(hù)理方式已經(jīng)得到廣泛運(yùn)用,但在推廣的過(guò)程中其成本效益問(wèn)題還有待研究。VR技術(shù)設(shè)備的購(gòu)置、醫(yī)護(hù)人員的操作培訓(xùn)、病人的操作指導(dǎo)、后期設(shè)備維護(hù)、軟件升級(jí)等都需要投入大量的時(shí)間和資金,這些都成為VR技術(shù)在臨床實(shí)踐中應(yīng)用的阻礙因素。在未來(lái)的研究中,需要關(guān)注如何降低VR技術(shù)在臨床使用中的成本門(mén)檻,實(shí)現(xiàn)成本效益最大化。

6 小結(jié)

VR技術(shù)作為一種現(xiàn)代化的無(wú)創(chuàng)、非藥物干預(yù)模式,應(yīng)用在卒中病人的負(fù)性情緒管理中,可以有效減輕卒中病人的負(fù)性情緒、提升病人康復(fù)積極性、幫助病人盡早回歸正常生活。但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究還處于起步階段,開(kāi)發(fā)的相關(guān)軟件數(shù)量仍然較少,需要進(jìn)一步加大開(kāi)發(fā)力度。在未來(lái)的研究中,仍需開(kāi)展更多大樣本、多中心的試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證VR技術(shù)對(duì)于卒中病人負(fù)性情緒管理的有效性,為推動(dòng)VR技術(shù)在我國(guó)卒中病人負(fù)性情緒管理中的應(yīng)用提供更多循證護(hù)理證據(jù)支持。