趙永忠，薛 懿，李立群，侯孟森，楊曉軍

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院 普外二科，甘肅 蘭州 730000

膽囊癌(gallbladder carcinoma, GBC)起病隱蔽,早期無(wú)特異性的臨床表現(xiàn),當(dāng)患者出現(xiàn)食欲不振、腹痛、瘙癢、黃疸等明顯臨床癥狀時(shí),多已發(fā)展到了晚期[1]。由于治療方法有限,晚期診斷的患者預(yù)后非常差,非手術(shù)治療的患者中位生存期一般低于6個(gè)月,而根治性手術(shù)切除是治愈GBC的唯一途徑,所以,進(jìn)行準(zhǔn)確的早期診斷是非常必要的。

超過一半的GBC是在膽囊良性疾病切除術(shù)后通過病理檢查診斷出來的,這被稱為病理診斷的意外膽囊癌(incidental gallbladder carcinoma, IGBC)[2]。

雖然IGBC在早期被診斷出來,并且比非IGBC患者有更長(zhǎng)的生存期,但其生存時(shí)間也取決于癌發(fā)展的階段。對(duì)ICBC,手術(shù)治療的方式和時(shí)機(jī)的選擇目前仍存在較大的爭(zhēng)議,一般根據(jù)病理結(jié)果,對(duì)于T1aN0M0患者,單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)足以達(dá)到根治效果,而對(duì)分期大于T1a的患者,其手術(shù)方式目前尚無(wú)定論[3]。本文重點(diǎn)總結(jié)了近5年來GBC影像學(xué)和循環(huán)標(biāo)志物方面的研究,以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 影像學(xué)

1.1 超聲檢查

在超聲(ultrasound, US)圖像上,膽囊癌主要有3種表現(xiàn):1)腫塊取代或侵犯膽囊;2)膽囊腔內(nèi)生長(zhǎng)腫物;3)膽囊壁不對(duì)稱增厚[4]。超聲對(duì)晚期膽囊癌患者的敏感性及特異性較高,但對(duì)于早期膽囊癌敏感性較低,在對(duì)疑似膽囊癌患者進(jìn)行檢查時(shí),常規(guī)US應(yīng)更加關(guān)注肝臟與膽囊壁之間的邊界,而不僅僅是膽囊壁的厚度、連續(xù)性和內(nèi)部回聲,因?yàn)槟懩冶谂c肝臟之間的邊界模糊是惡性腫瘤的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[5], 此外,膽囊壁內(nèi)層的中斷也是惡性腫瘤的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[6]。但只關(guān)注這些也不足以做出更準(zhǔn)確的診斷。對(duì)于那些常規(guī)US診斷不明確的病變,超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)可以通過微血管信息改變做出診斷,血管的形狀不規(guī)則是惡性腫瘤的重要標(biāo)志之一[7],并且相較于US,CEUS可進(jìn)一步顯示膽囊壁的黏膜層和漿膜層,對(duì)膽囊壁的完整性做出更精準(zhǔn)的檢測(cè)。以前很多研究認(rèn)為,CEUS中的消退時(shí)間(washout-time)可以用來識(shí)別良性和惡性疾病,惡性腫瘤的消退時(shí)間比良性腫瘤短,這個(gè)時(shí)間范圍被確定為35 s～60 s,但在隨后的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),這種方法的準(zhǔn)確率不是很高,良性和惡性疾病的消退時(shí)間沒有明顯差異,對(duì)其原因的分析也沒有統(tǒng)一結(jié)論。若將消退時(shí)間作為惡性病變的預(yù)測(cè)指標(biāo),可能會(huì)導(dǎo)致腫塊型病變的假陽(yáng)性[5]。因此,通過消退時(shí)間來診斷良性或惡性的膽囊疾病需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。另外,對(duì)于一種特殊類型的、緊貼膽囊壁的膽泥,大量的研究指出:CEUS對(duì)這種類型的病變具有較高的敏感性及特異性,可很好的與腫瘤進(jìn)行區(qū)別,而常規(guī)US很難將其與膽囊惡性疾病相鑒別[8]。對(duì)CEUS懷疑有惡性腫瘤的患者可進(jìn)行造影劑增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(contrast-enhanced computed tomography, CECT)或磁共振成像(magentic resonance imaging, MRI)來進(jìn)一步診斷。

內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasound, EUS)雖然不是檢查膽囊疾病的首選方式,但其診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于傳統(tǒng)US,并可提高識(shí)別惡性膽囊疾病的敏感性[9]。膽囊壁在EUS下被分為兩層:內(nèi)部低回聲層和側(cè)面高回聲層,其中側(cè)面高回聲層涉及了漿膜層和黏膜下層。EUS下不規(guī)則(增厚或變窄)的側(cè)面高回聲層可用于診斷侵入漿膜下的膽囊惡性腫瘤,當(dāng)觀測(cè)到增厚的側(cè)面高回聲時(shí),腫瘤的病理標(biāo)本可觀察到黏膜下層的水腫和增厚[10]。然而,這種方法也有其缺點(diǎn),當(dāng)膽囊癌合并膽囊炎導(dǎo)致膽囊壁層狀結(jié)構(gòu)破壞時(shí),如合并透明化膽囊炎(hyalinizing cholecystitis, HC),使用EUS則診斷困難[10-11]。因此,當(dāng)EUS觀察到明顯腫塊,且不能識(shí)別膽囊壁層結(jié)構(gòu)時(shí),也應(yīng)考慮HC的可能。

諧波造影增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡(contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound, CH-EUS)可以提供更高的分辨率圖像,并通過其在動(dòng)脈期的異質(zhì)性增強(qiáng),在診斷膽囊癌方面比CEUS更敏感。膽囊癌在動(dòng)脈期常呈現(xiàn)異質(zhì)性增強(qiáng),且普遍表現(xiàn)為迂曲的血管分布,異質(zhì)性增強(qiáng),提示膽囊壁惡性病變[12]。

膽囊病變內(nèi)的高血流信號(hào)與惡性病變高度相關(guān),強(qiáng)的彩色多普勒超聲檢查(colour Doppler ultrasonography, CDF)血流模式是預(yù)測(cè)腫瘤病變的一個(gè)重要因素。與膽囊的良性息肉性病變相比,腫瘤性病變的血流信號(hào)更加突出和持續(xù)[13]。另一種方法是CDF和EUS的結(jié)合:CDF-EUS。實(shí)時(shí)CDF-EUS操作簡(jiǎn)單,觀察者對(duì)結(jié)果判斷的一致性高,與CH-EUS相比,CDF-EUS不需要使用造影劑,可以詳細(xì)觀察血管的多普勒流動(dòng),不受時(shí)間限制[13]。此外,由于它是一種非侵入性的檢查,患者的接受程度也更高,但由于該檢查方式在臨床上應(yīng)用較少,需要更多的臨床數(shù)據(jù)來進(jìn)一步評(píng)估CDF-EUS的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)。

1.2 CT/MRI檢查

根據(jù)膽囊癌在影像學(xué)的表現(xiàn),可分為腫塊型、厚壁型和腔內(nèi)型。但在CT上準(zhǔn)確區(qū)分膽囊疾病的良惡性依舊非常困難,尤其是厚壁型膽囊癌,很難將其與慢性膽囊炎相鑒別開來。根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì),厚壁膽囊癌患者的膽囊輪廓模糊,膽囊壁厚度明顯增加且以局部不規(guī)則為主,出現(xiàn)壁層結(jié)節(jié),膽囊黏膜線(CT掃描時(shí)膽囊內(nèi)壁毛細(xì)血管連續(xù)光滑致密的環(huán)形線條)中斷(呈不連續(xù)的非閉合環(huán)),更多發(fā)生膽管梗阻、淋巴結(jié)腫大和侵犯肝臟的情況[14]。有研究[15]將膽囊壁增厚分為6種形式:Ⅰ型(軸位CT顯示膽囊底呈擠壓狀/結(jié)節(jié)狀)、Ⅱ型(軸位CT顯示增厚的膽囊底內(nèi)均勻的壁內(nèi)低密度影)、Ⅲ型(軸位CT顯示膽囊壁全層強(qiáng)化)、Ⅳ型(軸位CT顯示結(jié)節(jié)/針狀外觀,全層強(qiáng)化)、Ⅴ型(軸位 CT 顯示膽囊底內(nèi)有囊腔)、Ⅵ型(軸位CT圖像顯示增厚的膽囊底部不均勻強(qiáng)化),其中Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅵ型增強(qiáng)程度高于肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng),一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)進(jìn)一步用US或MRI進(jìn)行診斷。如果還不能確定為良性病變,建議進(jìn)行膽囊切除或積極隨訪,如若病灶在CT上穩(wěn)定超過1年,才基本可以排除腫瘤惡性侵襲的可能。

磁共振成像(MRI)可根據(jù)增強(qiáng)時(shí)間的延長(zhǎng),幫助區(qū)分良性或惡性膽囊疾病。膽囊壁增厚伴惡性病變患者M(jìn)RI多表現(xiàn)為增厚壁T2中等高信號(hào),T2WI呈乳頭狀外觀及彌散受限,建議在無(wú)二乙三胺五乙酸釓(gadolinium-diethylenetriamine pentaacetic acid, Gd-DTPA)造影劑的情況下進(jìn)行診斷,因?yàn)椴皇褂迷煊皠?對(duì)診斷并沒有什么影響,且可以降低成本,更安全,也讓病人更舒適[16]。 然而,由于良性息肉樣病變可能會(huì)在延遲MRI圖像上顯示與膽囊癌相似的增強(qiáng)。因此,可使用彌散加權(quán) MRI(DWI),對(duì)腫瘤進(jìn)行檢測(cè)及定性,該方式依據(jù)水分子的流動(dòng)性區(qū)分不同的組織,以及其衍生的表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)測(cè)量來描述惡性腫瘤的特征。

影像診斷的方式有其自身的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)。當(dāng)一種檢查方式高度懷疑有癌變風(fēng)險(xiǎn)時(shí),應(yīng)與其他檢查方式結(jié)合起來進(jìn)一步鑒別。尤其當(dāng)有膽囊癌高危因素的患者前來檢查時(shí),如:10～15年膽結(jié)石病史、膽囊息肉>10 mm、年齡>70歲、膽囊壁不規(guī)則增厚、Mirizzi綜合征等[17],應(yīng)仔細(xì)觀察他們的影像,以避免漏診或誤診,延誤后續(xù)治療。

2 循環(huán)標(biāo)志物檢查

通過比較[18]GBC患者、健康體檢者和良性膽囊疾病患者的血液生化結(jié)果,發(fā)現(xiàn)GBC患者的血清白蛋白(albumin, ALB)明顯低于健康組或良性對(duì)照組,纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)明顯高于對(duì)照組,而且在GBC患者中,血清白蛋白/纖維蛋白原(Alb-to-fib, AFR)和淋巴細(xì)胞隨著腫瘤的進(jìn)展和侵襲深度的增加,呈現(xiàn)下降趨勢(shì);而中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(derived neutrophils to lymphocyte ratio, dNLR)隨著腫瘤發(fā)展和侵襲呈上升趨勢(shì)。另外AFR、dNLR和淋巴細(xì)胞的組合對(duì)GBC的診斷具有最高的準(zhǔn)確性(明顯高于單一標(biāo)志物及聯(lián)合CEA或CA19-9的組合),因此這3個(gè)指標(biāo)可以反映GBC的TNM分期,并可作為評(píng)估腫瘤進(jìn)展的標(biāo)志物。另外,有報(bào)道稱癌患者的血清IL-6水平比非癌患者高2～10倍,在GBC組中也得到證實(shí),其中IL-6水平明顯高于正常對(duì)照組的7 pg/mL[19]。對(duì)于膽囊結(jié)石患者,觀測(cè)其血清甘油三酯水平是很重要的,異常高的血清甘油三酯水平可能是膽囊結(jié)石合并GBC的預(yù)測(cè)因素,另外,胰島素抵抗是無(wú)結(jié)石患者患GBC的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素[20]。

有研究[21]檢測(cè)了25種蛋白,篩選并評(píng)估了其中3種作為GBC早期診斷的生物標(biāo)志物:5′-核苷酸異構(gòu)體 2(5′-nucleotidase isoform 2, NT5E)在GBC晚期明顯升高;氨基肽酶 N(aminopeptidase N,ANPEP)水平在GBC早期便明顯升高;血清淀粉樣A-1蛋白(serum amyloid A-1 protein, SAA1)被證明在GBC患者的血清中升高。ANPEP的特異性和敏感性均大于其他兩個(gè),是一個(gè)有希望的預(yù)測(cè)性標(biāo)志物。

對(duì)于GBC患者的血清CA 19-9和CA 125[22],血清CA 19-9<47.94 U/mL,可視為真陰性,>252.31 U/mL為真陽(yáng)性;而CA 125<45.36 U/mL表示真陰性,>92.19 U/mL表示真陽(yáng)性。兩者的敏感性差異不大,但特異性CA 19-9更高。然而,文獻(xiàn)[23]中所測(cè)得的數(shù)據(jù)略高于以往的研究,分析的原因可能是篩查的病人沒有排除膽囊炎和膽囊結(jié)石,導(dǎo)致數(shù)值略有增加。

此外,有研究[24]發(fā)現(xiàn)在GBC患者的外周血中檢測(cè)到血漿miRNA-141表達(dá)水平的升高。通過與不同的腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA 19-9、CA 125)作比較,發(fā)現(xiàn)miRNA-141對(duì)GBC的診斷價(jià)值也很高,其表達(dá)水平與腫瘤的侵襲、淋巴轉(zhuǎn)移以及病理階段呈顯著相關(guān),且其高表達(dá)也預(yù)示著GBC患者預(yù)后不佳,生存期較短。下調(diào)miRNA-141的表達(dá)可抑制CBC癌細(xì)胞的增殖并誘導(dǎo)其凋亡,可能為GBC的治療提供了一個(gè)潛在的治療靶點(diǎn)。

這些循環(huán)標(biāo)志物對(duì)GBC的早期診斷有指導(dǎo)作用,但由于這些臨床試驗(yàn)很多都是單中心研究,樣本量小,所以還沒有確定一個(gè)準(zhǔn)確的數(shù)值來指導(dǎo)診斷。后續(xù)需要進(jìn)行多中心聯(lián)合研究,為臨床提供有參考性的數(shù)值。

3 問題與展望

目前對(duì)于GBC的早期預(yù)測(cè)和診斷,仍需要結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué),血液學(xué)檢查以及組織活檢等綜合評(píng)估。血液檢查或B超可作為篩查方式,多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合篩查,如CA 19-9聯(lián)合CA125有助于GBC的早期診斷。腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合B超的篩查方式,是否可以提高膽囊癌的診斷率,還需更多的臨床數(shù)據(jù)去驗(yàn)證。對(duì)于篩查有異常的患者,應(yīng)該進(jìn)行適時(shí)的追蹤和進(jìn)一步的檢查,協(xié)助指導(dǎo)臨床治療,使患者的治療更具有針對(duì)性,延長(zhǎng)患者的生存期。未來,通過相關(guān)的研究,希望能夠找到更準(zhǔn)確、敏感和特異的GBC標(biāo)志物,以提高GBC的早期診斷和治療效果。同時(shí),基因組學(xué)和代謝組學(xué)等新技術(shù)的應(yīng)用也有望為GBC的預(yù)測(cè)和診斷帶來更多的突破。