王春玲,周麗敏,甘強強,宗 芳*

(1.南昌大學第四附屬醫(yī)院,江西 南昌 331700;2.江西省腫瘤醫(yī)院,江西 南昌 331700)

遠程醫(yī)療是指一種利用視聽技術(shù),通過視頻會議、靜態(tài)圖像傳輸、遠程生命體征監(jiān)測等手段促進患者和臨床醫(yī)生之間或多名臨床醫(yī)生之間互動,從而改善患者健康的醫(yī)療方法[1]。遠程醫(yī)療廣泛應用于各種醫(yī)學亞專科,包括精神病學、眼科學、皮膚病學、兒科學和神經(jīng)病學等;并且隨著新型冠狀病毒感染(COVID-19)的全球性大流行,社會運行及診療方式也隨之改變,即要求居家或集中隔離及保持社交距離以最大程度地減少感染風險[2]。遠程醫(yī)療有可能通過改變患者和醫(yī)務人員之間的互動來推動醫(yī)療保健提供方式的變革。與傳統(tǒng)的面對面醫(yī)療模式相比,遠程醫(yī)療可以滿足慢性病患者持續(xù)的醫(yī)療保健需求,減少親自就診的頻率;同時可以為專業(yè)醫(yī)師稀缺的偏遠地區(qū)患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務。在傳染病管理方面,遠程醫(yī)療還可以減少醫(yī)患接觸,避免疾病傳播,使其成為解決全球傳染病爆發(fā)所帶來的一些獨特挑戰(zhàn)的理想選擇[3]。本文綜述了遠程醫(yī)療在艾滋病毒(HIV)感染、丙型肝炎病毒(HCV)感染和肺結(jié)核管理中的應用及其發(fā)展需解決的問題,以期為我國傳染病的管理提供新的思路。

1 HIV

HIV和獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)是一個全球性公共衛(wèi)生問題,全球每年約有230萬人感染。自2003年以來,抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(ART療法)的日益廣泛使用減少了新發(fā)感染,且使艾滋病病毒相關(guān)死亡人數(shù)減少了43%。然而,恥辱感、社會性歧視和地理隔離等問題仍阻礙了相當部分HIV感染患者獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務的機會。遠程醫(yī)療提供了創(chuàng)新性的解決方法。Dandachi等[4]調(diào)查研究顯示,許多HIV感染患者更喜歡遠程醫(yī)療,理由包括更適合他們的生活安排(69%)、無需前往醫(yī)院(63%)以及在家擁有更多隱私(62%),而且對遠程醫(yī)療更感興趣的患者的平均恥辱感更高。Klotz等[5]發(fā)現(xiàn),在COVID-19大流行之前,約91%的HIV感染患者HIV-RNA病毒載量得到控制,而在2022年僅實施遠程醫(yī)療期間上升至98.6%;同時通過視頻問診方式,AIDS并發(fā)癥也同傳統(tǒng)診療一樣被診斷,尤其是性傳播疾病。Prisma等[6]研究表明,手機短信提醒可有效提高HIV感染者服用ART藥物的依從性。HIV遠程醫(yī)療已經(jīng)在媒介方式(短信、電話和社交媒體等)及特定亞組(艾滋病病毒感染者、青少年、有性行為的男性同性戀)等方面展開探索研究。Daher等[7]對1996年—2017年99項相關(guān)研究的系統(tǒng)回顧表明,HIV遠程醫(yī)療可提高醫(yī)生出診率和患者對ART治療的依從性,并降低危險性行為的發(fā)生率。遠程診療在維持欠發(fā)達地區(qū)HIV感染者母親的自我護理、提高ART接受程度及促進對低可能性HIV感染者嬰兒進行HIV檢測等方面也非常有效,并可以激勵孕產(chǎn)婦做出有益于母子健康的行為改變[8]。近年來,越來越多的研究探索了通過遠程醫(yī)療針對HIV感染高危人群暴露前的預防策略,發(fā)現(xiàn)由于保護了個人隱私,受過高等教育的年輕人更愿意采用在線平臺方式進行HIV的咨詢與暴露前預防[9]。一項針對非裔美國青少年藥物濫用和危險性行為的遠程醫(yī)療HIV預防計劃(SIHLEplus計劃)顯示[10],研究對象能夠通過遠程醫(yī)療平臺學習HIV暴露前預防的技能,愿意與同齡人談論此類話題并且?guī)缀跛星嗌倌?94%)表示會向朋友推薦該計劃。這不僅能減少HIV感染高危人群的藥物使用和危險性行為的發(fā)生,也可能為將來HIV暴露前預防提供新的思路。

2 HCV

HCV是一種血液傳播病毒,是肝炎、肝硬化的主要原因。由于直接作用于抗病毒(DAA)小分子藥物的開發(fā),HCV的治療現(xiàn)在變得更簡單有效。然而,全球挑戰(zhàn)依然存在。2017年,世界衛(wèi)生組織(WHO)報告稱,估計7 100萬丙肝病毒感染者中,只有19%知道自己的診斷結(jié)果,而其中只有500萬人得到了治療[11]。影響治療的因素包括缺乏醫(yī)療保健專業(yè)人員、認識不足、檢測設施不可用、資源稀缺、對恥辱感或社會孤立的擔憂以及治療費用等。因此,遠程醫(yī)療技術(shù)可能是一種可行的HCV管理方案。遠程醫(yī)療可提高HCV患者滿意度,最終增加患者的治療參與度,顯著提高患者的治療率及持續(xù)病毒應答率[12]。遠程醫(yī)療的可行性、有效性和安全性提高了患者對HCV治療的接受率,有助于減輕疾病負擔,特別是在面臨醫(yī)療專家及其他醫(yī)療資源較少等額外挑戰(zhàn)的偏遠和貧困地區(qū)[13]。HCV遠程醫(yī)療最著名的案例之一是美國退伍軍人事務部創(chuàng)建的社區(qū)醫(yī)療保健成果擴展項目(ECHO項目)[14]。ECHO項目通過實時視頻電話會議的形式提高了社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員的專業(yè)知識水平,從而使HCV患者在社區(qū)得到治療。該項目發(fā)現(xiàn),遠程醫(yī)療患者的持續(xù)病毒學應答率與面對面醫(yī)療的患者相似或更高,而停藥率通常較低,不良反應也得到很好的控制。同時,ECHO項目的中心輻射式和遠程指導方法在招募、培訓社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員方面卓有成效,增加了患者對HCV社區(qū)診療的信心,并擴大了接受篩查和治療的患者數(shù)量[15]。ECHO項目模式現(xiàn)已被推廣至歐美、非洲、澳洲、西亞、東南亞等眾多地區(qū)。例如,在英國和澳大利亞已有以護士為主導的針對監(jiān)獄中HCV陽性患者的醫(yī)護患三方視頻會議診療護理[16]。隨著新型耐受性良好、劑量簡單的DAA小分子藥物的不斷面世,遠程醫(yī)療在HCV診療中的作用可能會更加凸顯。

3 肺結(jié)核

肺結(jié)核是全球單一感染源導致死亡的最主要原因。盡管全程抗結(jié)核治療效果顯著,但漏服和過早停用藥物會導致治療失敗和耐藥。為了提高治療依從性,WHO建議將抗結(jié)核藥物列入直接觀察治療(DOT),但患者需要定時前往醫(yī)院,并由醫(yī)務人員監(jiān)督患者每次劑量是否攝入。DOT在耗費大量稀缺公共衛(wèi)生資源的同時帶來高昂的直接和間接成本,并且與在家中使用DOT或自行使用抗生素相比,在醫(yī)療機構(gòu)中使用DOT并沒有顯著提高治療依從性[17]。因此,視頻直接觀察治療(vDOT)作為一種新的允許患者使用智能手機相機同步或異步記錄藥物攝入的方法正逐步成為主流治療模式。vDOT有利于定期監(jiān)測患者情況,減少停藥發(fā)生,提高結(jié)核病治療的成功率[18],并且患者的恥辱感更少,更易被接受[19]。相較DOT,vDOT不影響治療完成度及單次劑量完成時間,但能節(jié)省更多治療相關(guān)費用[20]。除vDOT外,其他遠程醫(yī)療媒介也逐漸被應用。Liu等[21]針對我國2 686 例肺結(jié)核患者的研究顯示,使用短信或電子藥盒(一種每日音頻或視頻提醒患者服用藥物的裝置)也可以改善治療依從性和完成度,并對治療期間失訪、治療失敗和肺結(jié)核復發(fā)、死亡等不良結(jié)果沒有影響。此外,遠程醫(yī)療在肺結(jié)核診斷上也發(fā)揮作用,目前已經(jīng)有一種基于手機的用于測量結(jié)核菌素試驗硬結(jié)程度的篩查工具問世[22]。該工具使用在Android平臺上開發(fā)的移動應用程序來捕獲硬結(jié)圖像,并進行后續(xù)重建和3D測量,比筆尺測量方法結(jié)果更準確。

4 遠程醫(yī)療需解決的問題

遠程醫(yī)療在未來要成為傳染病治療的標準模式,必須解決四個主要問題:信息技術(shù)問題、社會觀念、費用報銷以及法律角度的挑戰(zhàn)。首先,由于社會經(jīng)濟地位、互聯(lián)網(wǎng)技能和受教育程度不同,低學歷和老齡人群在使用智能手機和互聯(lián)網(wǎng)方面可能存在障礙[23]。其次,互聯(lián)網(wǎng)接入在提供遠程醫(yī)療方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。如果家庭網(wǎng)絡寬帶質(zhì)量或遠程醫(yī)療設備圖像質(zhì)量很差,通過遠程醫(yī)療進行資料查閱及體格檢查尤其困難。我國廣大農(nóng)村地區(qū)相當部分家庭沒有互聯(lián)網(wǎng)接入;即使有互聯(lián)網(wǎng)連接的家庭,也并非每個家庭都擁有能清晰顯示圖像的家庭設備及能穩(wěn)定通過視頻會議進行遠程醫(yī)療的互聯(lián)網(wǎng)連接。當前的遠程醫(yī)療技術(shù)尚不支持通過遠程醫(yī)療平臺遠程執(zhí)行完整的體格檢查,遠程醫(yī)護人員仍需要面對面或依靠當?shù)蒯t(yī)護人員的檢查結(jié)果?；颊吆歪t(yī)護人員的態(tài)度對于遠程醫(yī)療能否成功極其重要。盡管接受遠程醫(yī)療的患者具有令人滿意的臨床結(jié)局、更快的康復速度和更佳的居家舒適度,但他們更加喜歡在醫(yī)院,因為能獲得更多安全感[24]。同時許多以臨床醫(yī)務人員為代表的利益相關(guān)者對遠程醫(yī)療有抵觸情緒,原因主要有:認為遠程醫(yī)療對其自主權(quán)構(gòu)成威脅,并可能導致對患者管理缺乏控制;對遠程醫(yī)療系統(tǒng)缺乏足夠的知識和培訓;將使用遠程醫(yī)療系統(tǒng)視為額外的工作量,卻沒有增加任何相應的激勵措施;擔心遠程醫(yī)療帶來的醫(yī)療事故[25]。

目前發(fā)達國家大多數(shù)第三方保險公司不報銷遠程醫(yī)療費用,導致愿意提供遠程醫(yī)療服務的醫(yī)務人員和為之付費的患者仍較少,并且在不同國家地區(qū)對遠程醫(yī)療費用不同的報銷標準也進一步阻礙了遠程醫(yī)療的發(fā)展。值得注意的是,隨著COVID-19的全球大流行,許多國家加強遠程醫(yī)療費用監(jiān)管,放寬費用報銷限制,費用報銷問題得到較大改善。

為了遠程醫(yī)療有效運行和健康發(fā)展,并確?；颊攉@得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務,亟需明確的法律法規(guī)及行業(yè)指南。但目前許多國家,尤其是發(fā)展中國家關(guān)于醫(yī)療事故責任判定、醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)地點許可、遠程會診知情同意等相關(guān)法律和倫理問題沒有標準統(tǒng)一的政策法律規(guī)定,導致遠程醫(yī)療方案的設計及實施等方面存在混亂,一定程度上降低了遠程醫(yī)療技術(shù)開發(fā)者和倡導者的積極性。同時,遠程醫(yī)療勢必會產(chǎn)生大量的個人健康數(shù)據(jù),如何保證醫(yī)療數(shù)據(jù)安全傳輸和儲存也將是一個嚴峻的問題,特別是當患者從公共網(wǎng)絡或未加密的通道連接到遠程醫(yī)療時[26]。

5 遠程醫(yī)療解決困難的建議

隨著醫(yī)療保健服務的發(fā)展,在醫(yī)療保健領(lǐng)域的數(shù)字革命中,如果不采取行動解決上述困難,那么對于國家最脆弱、最弱勢的老年群體來說,現(xiàn)有的健康及醫(yī)療保健服務質(zhì)量差距將會加劇。為了應對這些挑戰(zhàn),可采用如下三項重要策略。

第一,加大財政投入,擴展通信接入。信息和通信技術(shù)在支持遠程醫(yī)療服務方面具有關(guān)鍵作用,但現(xiàn)有的設施還不足以滿足人們的需求。政府應向醫(yī)院提供必要的撥款和技術(shù)支持,增加為醫(yī)護人員和患者遠程醫(yī)療服務使用的設備設施供給。政府需要在不同層面上擴展區(qū)域投資,特別是鼓勵通信服務提供商在偏遠、貧困地區(qū)拓展業(yè)務。在美國、波蘭等地區(qū),一些通信服務供應商已將通信接入技術(shù)擴展到服務欠缺的社區(qū)和農(nóng)村地區(qū)[27]。考慮到高昂的部署成本以及與經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療保健之間的重要聯(lián)系,孟加拉國政府已將通信接入技術(shù)擴展納入立法優(yōu)先事項[28]。

第二,提高多方認識,加強能力培訓。針對醫(yī)務人員,包括WHO在內(nèi)的各級衛(wèi)生組織應與一線醫(yī)務人員和政策制定者、決策者等衛(wèi)生保健利益相關(guān)者舉辦培訓研討會,探討遠程醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生保健服務方面的潛在作用及益處,并教授醫(yī)務人員遠程醫(yī)療系統(tǒng)操作流程及注意事項,這將解決知識有限的問題,并有助于最大限度地減少醫(yī)療保健提供者對遠程醫(yī)療的抵制。Schinasi等[29]在新冠病毒大流行期間嘗試建立了一個可以輕松復制并快速部署到各專業(yè)醫(yī)務人員的遠程醫(yī)療同步培訓流程,并取得良好效果。針對醫(yī)療保健接受者,尤其是農(nóng)村地區(qū)的老年人,缺乏通過數(shù)字技術(shù)接受遠程醫(yī)療的理解能力,應為上述人群舉辦包括遠程醫(yī)療益處、互聯(lián)網(wǎng)安全以及數(shù)字解決方案的實際使用等一系列培訓課程[30]。其次,信息技術(shù)企業(yè)可以通過多種激勵措施鼓勵用戶積極向他人推廣遠程醫(yī)療服務。同時,遠程醫(yī)療服務系統(tǒng)設計者必須充分考慮適應部分使用者語言、讀寫能力和是否殘疾的現(xiàn)實狀況,從而設計方便、高效的系統(tǒng)[31]。而且,用戶應能夠同時管理多人賬戶,以便為老年人提供更方便的遠程醫(yī)療服務,從而切實維護“以患者為中心”的宗旨。

第三,制定法律政策,明確規(guī)則框架。政府的支持和正確引導是成功和持續(xù)應用遠程醫(yī)療的關(guān)鍵。政府可以考慮制定一個全面系統(tǒng)的政策框架規(guī)范遠程醫(yī)療的使用,從而解決遠程醫(yī)療的安全、隱私、保密、責任、標準和許可等問題[32],同時也有助于吸引遠程醫(yī)療技術(shù)支持、持續(xù)投資以及平衡利益相關(guān)者的利益。印度正在探索制定明確的遠程醫(yī)療實踐指南,包括服務模式、會診流程、實踐框架以及可開處方的藥物類別等遠程醫(yī)療服務相關(guān)的所有提供者——使用者問題[33]。同時,在遠程醫(yī)療實踐中應該有關(guān)于報銷問題的明確規(guī)定,調(diào)整報銷政策并簡化報銷程序,以方便患者報銷有關(guān)費用[34]。

6 總 結(jié)

遠程醫(yī)療技術(shù)越來越頻繁應用于傳染病管理中,并已在HIV,HCV和肺結(jié)核等傳染病防治過程中取得了良好效果。事實證明,遠程醫(yī)療能夠有效改善治療結(jié)果并降低治療成本,特別是對于居住在農(nóng)村地區(qū)的患者。在未來,遠程醫(yī)療有望徹底改變醫(yī)療保健模式,但需要在信息技術(shù)、社會觀念、費用報銷、政策法規(guī)等領(lǐng)域取得進展才能擴大其可及性和使用范圍。