王 靜,張勤穎,趙佳璟

(太原市急救中心,山西 太原 030009)

專用救護(hù)車是院前急救工作中非常重要的設(shè)備。做好救護(hù)車的清潔消毒工作是切斷傳染病傳播途徑、保護(hù)易感人群的重要環(huán)節(jié)[1]。對(duì)救護(hù)車醫(yī)療艙內(nèi)病原微生物的有效監(jiān)測(cè)與管控,是院前急救機(jī)構(gòu)在預(yù)防院內(nèi)感染工作過程中極其重要卻又很容易被忽視的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。急危重癥患者在救護(hù)車內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)咳嗽咳痰、嘔吐、大小便失禁、傷口暴露和大量出血等情況,導(dǎo)致醫(yī)療艙內(nèi)空氣中攜帶各種病原菌。救護(hù)車內(nèi)環(huán)境相對(duì)密閉,負(fù)壓型全監(jiān)護(hù)救護(hù)車內(nèi)部為負(fù)壓密閉環(huán)境,導(dǎo)致病微生物容易在車內(nèi)空氣中懸浮[3]。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員與患者在相對(duì)狹小且封閉的空間環(huán)境中,醫(yī)務(wù)人員不可避免地面臨較高的暴露感染風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí),轉(zhuǎn)運(yùn)過程中對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)操作也會(huì)造成空間環(huán)境中病原體載量增加,進(jìn)一步加劇醫(yī)護(hù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn),因此專用救護(hù)車在使用后及時(shí)、規(guī)范、有效的清潔消毒是非常重要的[4]。

一直以來院前急救采用開窗通風(fēng)和紫外線照射(每日30 min)的方法消毒專用救護(hù)車,并按照普通病房的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行院內(nèi)感染管理,但在消毒之前救護(hù)車各部位及空氣中菌落仍存在超標(biāo)[5]。結(jié)合院前急救工作特性,探索出一套規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的院前急救專用救護(hù)車消毒方案是研究熱點(diǎn)。為此,選取2021年5月1日—5月31日轉(zhuǎn)運(yùn)患者的16輛救護(hù)車開展感染防控對(duì)策的分析研究,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年5月1日—5月31日轉(zhuǎn)運(yùn)患者的16輛救護(hù)車,消毒前后進(jìn)行醫(yī)療艙內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌培養(yǎng)。將消毒前的車輛樣本設(shè)為對(duì)照組,消毒后的車輛樣本設(shè)為觀察組。一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 救護(hù)車消毒時(shí)間

日常出診及轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)熱患者、非呼吸道傳染和多重耐藥菌感染患者(包含艾滋病、鮑曼不動(dòng)桿菌、肝炎等)一般選擇全監(jiān)護(hù)型救護(hù)車,采用預(yù)防性消毒程序消毒救護(hù)車,每日消毒3次;轉(zhuǎn)運(yùn)疑似、確診呼吸道傳染患者選擇負(fù)壓型全監(jiān)護(hù)救護(hù)車,采用終末消毒程序,每診消毒一次。

1.2.2 樣本采集時(shí)間

針對(duì)同一輛救護(hù)車,在消毒前后分別采集醫(yī)療艙內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的樣本各一次。

1.2.3 樣本采集方法

空氣采樣方法:救護(hù)車醫(yī)療艙面積為4.5 m2,采用平板暴露法設(shè)內(nèi)、中、外對(duì)角線3個(gè)采樣點(diǎn)放置瓊脂培養(yǎng)皿,采樣高度距地面1 m,采樣點(diǎn)鋪無菌墊紙,將平板蓋打開,扣于平皿旁,暴露規(guī)定時(shí)間后蓋上平皿蓋,及時(shí)送檢[6]。

醫(yī)務(wù)人員手部樣本采集方法:醫(yī)務(wù)人員五指并攏,用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次,一只手涂擦面積約30 cm2,涂擦過程中同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子;將棉拭子接觸操作者的部分剪去,投入10 mL含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi),及時(shí)送檢[6]。

物體表面采樣方法:以高頻接觸的門把手、儀器表面、出風(fēng)口、擔(dān)架為重點(diǎn)采樣對(duì)象,消毒前后采樣點(diǎn)成對(duì)設(shè)置在同一物體表面,將5 cm×5 cm滅菌規(guī)格板放在被檢物體表面,用浸有無菌0.03 mol/L磷酸鹽緩沖液(PBS)或生理鹽水采樣液的棉拭子1支,在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次,并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子,連續(xù)采樣4個(gè)規(guī)格板(面積共100 cm2)。剪去手接觸部分,將棉拭子放入裝有10 mL無菌檢驗(yàn)用洗脫液的試管中送檢[6]。由于參加研究的樣本采自同一輛救護(hù)車消毒前后,所以采樣環(huán)境、車型、空氣質(zhì)量、污染救護(hù)車的因素、采樣面積均沒有差異。

1.2.4 細(xì)菌培養(yǎng)樣本數(shù)量

空氣細(xì)菌培養(yǎng)樣本:采用平板暴露法采集96個(gè)空氣樣本。醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌培養(yǎng)樣本:采集32個(gè)醫(yī)務(wù)人員手部樣本。物體表面細(xì)菌培養(yǎng)樣本:以高頻接觸的門把手、擔(dān)架、儀器表面、出風(fēng)口為重點(diǎn)采樣對(duì)象,采集128個(gè)樣本。

1.2.5 救護(hù)車醫(yī)療艙清潔和消毒方法

救護(hù)車醫(yī)療艙清潔和消毒方法包括物理和化學(xué)兩種消毒方法,其中物理消毒滅菌法采用機(jī)械除菌和紫外線照射兩種方法。第一種,機(jī)械除菌的方法:每診更換擔(dān)架套,每周高壓水槍清洗救護(hù)車和每日3次打開救護(hù)車所有門窗徹底通風(fēng)(每次30 min)。第二種,紫外線照射的方法:關(guān)閉門窗在無人條件下紫外線消毒救護(hù)車醫(yī)療艙,每次30 min,每日3次?；瘜W(xué)消毒滅菌法實(shí)施細(xì)節(jié)見表1,救護(hù)車醫(yī)療艙清潔和消毒方法見表2。

表1 化學(xué)消毒滅菌法實(shí)施細(xì)節(jié)

表2 太原市急救中心救護(hù)車消毒流程指引

1.2.6 環(huán)境物體表面和診療用品及醫(yī)療設(shè)備的清潔和消毒滅菌方法

環(huán)境物體表面、診療用品及醫(yī)療設(shè)備的清潔、消毒、滅菌方法,按照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳2021-04-13發(fā)布的《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第二版)的通知》中《新型冠狀病毒肺炎常態(tài)化疫情防控醫(yī)療器械及環(huán)境物體表面消毒方法推薦方案》[7]嚴(yán)格執(zhí)行。

1.2.7 人和物及環(huán)境等多渠道管理

救護(hù)車分類管理:本中心劃撥5輛負(fù)壓型全監(jiān)護(hù)救護(hù)車專車執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)任務(wù),組織特勤隊(duì)所有專業(yè)人員,成立重大傳染病疫情轉(zhuǎn)運(yùn)車組,采取平戰(zhàn)結(jié)合管理,“戰(zhàn)時(shí)”全力承擔(dān)疑似、確診傳染病患者的轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù),平時(shí)承擔(dān)日常及長途院前急救任務(wù)[8]。由于特勤隊(duì)車輛、人員、設(shè)備相對(duì)獨(dú)立,不與其他急救站有工作交集,將負(fù)壓型全監(jiān)護(hù)救護(hù)車按照感染高風(fēng)險(xiǎn)部門進(jìn)行管理,監(jiān)護(hù)型救護(hù)車按照一般部門管理。

醫(yī)用織物管理:去掉醫(yī)療艙內(nèi)的醫(yī)用織物,方便院前急救人員高效、快速清潔消毒醫(yī)療艙;減少消毒不徹底等影響因素;醫(yī)務(wù)人員出診服及被褥納入駐地醫(yī)院醫(yī)用織物管理。

科學(xué)地轉(zhuǎn)運(yùn)患者:堅(jiān)持不同病種單獨(dú)運(yùn)送的原則。轉(zhuǎn)運(yùn)常診患者及病情較輕的疑似、確診傳染病患者時(shí),囑患者及家屬全程佩戴口罩,沒有攜帶口罩時(shí)免費(fèi)發(fā)放口罩;轉(zhuǎn)運(yùn)危重傳染病患者,即病情不允許佩戴口罩或使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者,在進(jìn)入救護(hù)車之前使用移動(dòng)式負(fù)壓隔離艙,艙體內(nèi)的密閉負(fù)壓環(huán)境可起到臨時(shí)性的緊急隔離作用,有效保護(hù)周圍環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員不被感染。艙體由透明的乙烯基材料制成,并由七個(gè)拱形塑料支架作為內(nèi)支撐,轉(zhuǎn)運(yùn)患者后使用1 000 mg/L的含氯消毒劑或消毒濕巾濕拭,再用清水擦拭,并用紫外線照射30 min,之后自然通風(fēng)[9]。護(hù)理人員對(duì)于每一位進(jìn)入醫(yī)療艙的傳染病患者和家屬進(jìn)行手部消毒,有效切斷疫情的傳播途徑。

醫(yī)療廢物的處理:特勤隊(duì)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物和各急救站轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)熱患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物,使用雙層黃色垃圾袋盛裝,采用2 000 mg/L的含氯消毒液噴灑消毒,3/4滿時(shí)鵝頸結(jié)式封口,分層封扎;特勤隊(duì)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物以及發(fā)熱患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物外包裝貼醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí),并勾選感染性廢物,由駐地醫(yī)院專人收取并登記。

1.3 救護(hù)車消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

消毒過程評(píng)價(jià):通過下載學(xué)習(xí)疫情防控方案,核查消毒液濃度及配制方法、消毒環(huán)境溫度、消毒產(chǎn)品的有效日期和開瓶日期、消毒操作等關(guān)鍵因素,評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)消毒各環(huán)節(jié)是否合格。

根據(jù)2012版《消毒技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)消毒效果:救護(hù)車醫(yī)療艙參照急診室、普通病室空氣中細(xì)菌菌落數(shù)總數(shù)≤4 cfu/m3(5 min,直徑9 cm平皿);物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10 cfu/cm2;醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)≤10 cfu/cm2[10]?？諝庾匀痪骄鶜缏省?0%,判為消毒合格;消毒前空氣自然菌平均菌落數(shù)≤10 cfu/m3(15 min)時(shí),可不計(jì)算殺滅率,消毒后空氣自然菌平均菌落數(shù)≤4 cfu/m3(15 min),判為消毒合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 比較細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果評(píng)價(jià)消毒效果

消毒前的醫(yī)療艙空氣、門把手、擔(dān)架、儀器表面、醫(yī)務(wù)人員的手、出風(fēng)口的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,均不符合2012版《消毒技術(shù)規(guī)范》和2019版《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。消毒后的醫(yī)療艙上述細(xì)菌菌落數(shù)均達(dá)到2012版《消毒技術(shù)規(guī)范》和2019版《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。消毒前后各處細(xì)菌菌落數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(見表3)。

表3 救護(hù)車醫(yī)療艙消毒前后細(xì)菌菌落數(shù)比較 單位:cfu/m2

2.2 開展七步洗手的專項(xiàng)培訓(xùn)及洗手設(shè)施和干手設(shè)備的專項(xiàng)整改

出診后醫(yī)務(wù)人員手部密布細(xì)菌,洗手、消毒手部后其細(xì)菌菌落總數(shù)≤10 cfu/cm2(見圖1和圖2),符合2019版《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。這次研究再一次提醒我們嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生是切斷接觸傳播的重要環(huán)節(jié)。因此,本中心立即開展七步洗手的專項(xiàng)培訓(xùn)和考核工作,做到人人過關(guān),并同時(shí)檢查洗手設(shè)施和干手設(shè)備,發(fā)現(xiàn)問題后積極整改:將8個(gè)急救站的手觸式水龍頭開關(guān)改為非手觸式開關(guān),在4個(gè)急救站安裝干手設(shè)備。

圖1 救護(hù)車醫(yī)療艙消毒前后細(xì)菌菌落數(shù)比較

圖2 出診后醫(yī)務(wù)人員手部密布細(xì)菌

2.3 針對(duì)個(gè)案開展單項(xiàng)質(zhì)量控制

其中一個(gè)急救站細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示霉菌超標(biāo),立即開展單項(xiàng)質(zhì)量控制,查找原因?yàn)榫茸o(hù)車清潔消毒后停放在地下車庫內(nèi),醫(yī)療艙內(nèi)陰暗潮濕,無陽光照射,導(dǎo)致霉菌滋生。經(jīng)過與駐地醫(yī)院溝通,將救護(hù)車停放在地上停車場(chǎng),救護(hù)車清潔消毒后徹底通風(fēng),再次進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),空氣細(xì)菌菌落數(shù)≤4 cfu/cm3;物體表面細(xì)菌菌落數(shù)≤10 cfu/m2,符合2012版《消毒技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

3 討 論

本中心是太原市唯一的院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu),也是唯一的烈性傳染病轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu),下設(shè)15個(gè)急救站和1個(gè)特勤隊(duì),分布在太原市六城區(qū),擁有救護(hù)車73輛,其中5輛為負(fù)壓救護(hù)車,68輛為監(jiān)護(hù)型救護(hù)車。2021年1月1日—12月31日出診67 497人次,接診傳染病患者3 602人次,傳染病患者占比5.3%。急救中心在完成每年近7萬次出診任務(wù)的同時(shí),還擔(dān)負(fù)著突發(fā)公共事件醫(yī)療緊急救援任務(wù)。2020年,急救中心按照國家及省、市衛(wèi)健委發(fā)布文件、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、方案、指南的精神要求,通過不斷的實(shí)踐,制訂出《救護(hù)車消毒流程》以及《環(huán)境物體表面、診療用品及醫(yī)療設(shè)備清潔、消毒、滅菌方法》。2021年開展此項(xiàng)研究,用有力的數(shù)據(jù)為各急救站落實(shí)各項(xiàng)感染控制措施提供關(guān)鍵技術(shù)支撐。

專用救護(hù)車是院前急救工作中的重要設(shè)備。由于救護(hù)車內(nèi)相對(duì)密閉,致病微生物容易在車內(nèi)空氣中懸浮,當(dāng)急救人員與患者共處其中時(shí),在相對(duì)狹小且相對(duì)封閉的空間內(nèi),急救人員不可避免地面臨較高的暴露感染風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí),轉(zhuǎn)運(yùn)過程中對(duì)患者開展有創(chuàng)性操作,也會(huì)造成空間環(huán)境中病原體載量增加,進(jìn)一步增加急救人員的感染風(fēng)險(xiǎn),所以規(guī)范、高效地開展救護(hù)車的清潔消毒工作,是切斷傳染病傳播途徑、保護(hù)易感人群的重要環(huán)節(jié)。之前院前急救專用救護(hù)車一直按照普通病房的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行院內(nèi)感染管理,且沒有專用的清潔、消毒指南。經(jīng)過本研究,分析總結(jié)出院前急救的一整套專用救護(hù)車感染防控方案,并采取多項(xiàng)措施將國家出臺(tái)的各級(jí)感染防控文件落實(shí)到位,效果優(yōu)于以往開窗通風(fēng)、紫外線照射的消毒方法。

綜上所述,太原市急救中心專用救護(hù)車采取的感染防控對(duì)策行之有效。2021年轉(zhuǎn)運(yùn)傳染病患者3 602人次,完成醫(yī)務(wù)人員和患者零感染的目標(biāo),對(duì)院前急救專用救護(hù)車消毒工作的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化推進(jìn)具有一定的示范作用。