趙軍華 周志杰 趙 鑫

1.河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院(洛陽市東方人民醫(yī)院)腎病科/呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 (河南 洛陽 471003)

2.河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院(洛陽市東方人民醫(yī)院)醫(yī)學(xué)影像科 (河南 洛陽 471003)

腎臟惡性腫瘤是泌尿系統(tǒng)中致死率極高的癌癥類型，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計2020年腎癌發(fā)病率3.99/10萬，死亡率為1.39/10萬[1]。其中腎透明細(xì)胞癌(ccRCC)占到腎臟惡性腫瘤的80%左右，乳頭狀腎細(xì)胞癌10%左右，嫌色腎細(xì)胞癌約占5%左右[2]。腎臟惡性腫瘤主要治療手段為手術(shù)切除，有研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除的腎臟腫瘤中約有14%屬于良性腫瘤[3]。腎臟惡性腫瘤早期癥狀不典型，位置較深，不易被發(fā)現(xiàn)，早期精準(zhǔn)、無創(chuàng)、高效的診斷預(yù)測是治療腎臟惡性腫瘤成功的關(guān)鍵[4]。CT是目前檢測腎臟占位性病變最普遍的手段，可有效對腎腫塊進(jìn)行定性、分期和監(jiān)測[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，平掃期和排泄期的增強(qiáng)CT中提取的特征具有良好的腫瘤辨別能力，曲線下面積(AUC)達(dá)0.87，有利于腫瘤病理的預(yù)測分級[6]。鑒于此，本研究探究增強(qiáng)CT參數(shù)在腎臟惡性腫瘤診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料以本院2019年2月至2023年2月收治的腎臟腫瘤患者為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為腎臟腫瘤，病灶為單發(fā)；臨床病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：有CT掃描禁忌癥；合并心血管疾??；有腎臟移植史。其中男39例，女26例；34～68歲，平均(50.81±7.94)歲；體重51～83kg，平均(67.52±7.39)kg；病灶直徑1.1～6.3cm，平均(4.15±1.02)cm；腫瘤位置，左側(cè)33例，右側(cè)32例。該研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批。

1.2 方法增強(qiáng)CT檢查：患者取仰臥位，采用Philips Βrilliance 256層CT，管電壓設(shè)定為120kV、管電流范圍在150～320mA之間、層厚和層間距均為5mm為掃描參數(shù)，進(jìn)行平掃期CT掃描，以2mL/kg的劑量經(jīng)肘前靜脈注射靜脈對比劑，流速為2.5mL/s，進(jìn)行皮髓質(zhì)期(延遲25～30s)、實(shí)質(zhì)期(延遲60～70s)、排泄期(延遲180～200s)等3期CT掃描，掃描范圍均為膈頂?shù)诫p腎下極.。

1.3 圖像分析采用醫(yī)學(xué)影像工作站分析圖像，納入?yún)?shù)包括病灶CT值、增強(qiáng)百分比、增強(qiáng)指數(shù)、灰度值比率以及及相對腎皮質(zhì)校正CT值。由2位10年以上放射科醫(yī)師采用盲法獨(dú)立進(jìn)行閱片。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，良惡性腫瘤分類以n(%)表示，χ2檢驗；增強(qiáng)CT參數(shù)等計量資料以(±s)表示，t檢驗；通過受試者工作特征曲線(ROC)評估診斷價值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)診斷結(jié)果65例患者經(jīng)病理診斷腎臟惡性腫瘤55例，其中腎透明細(xì)胞癌46例、乳頭狀細(xì)胞癌5例、腎嫌色細(xì)胞癌4例)；良性腫瘤10例，其中腎血管平滑肌脂肪瘤4例、嗜酸細(xì)胞腺瘤6例。典型病例見圖1。

圖1A-圖1F 腎臟增強(qiáng)CT影像?；颊吣?，63歲，病理診斷腎透明細(xì)胞癌。(圖1A為腎臟CT平掃；1B、1C為平掃冠狀位、矢狀位；1D為腎臟增強(qiáng)掃描皮髓質(zhì)期；1E為腎 臟增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期；1F為腎臟增強(qiáng)掃描排泄期。)

2.2 良惡性腫瘤增強(qiáng)CT參數(shù)比較2組在平掃期的病灶CT與相對腎皮質(zhì)校正CT參數(shù)，皮髓質(zhì)期的病灶CT、灰度值比率與相對腎皮質(zhì)校正CT參數(shù)，實(shí)質(zhì)期的病灶CT、灰度值比率與相對腎皮質(zhì)校正CT參數(shù)，排泄期的病灶CT、增強(qiáng)百分比與灰度值比率對比差異不具統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，惡性組平掃期灰度值比率、皮髓質(zhì)期和實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)百分比顯然比良性組高，排泄期腎皮質(zhì)校正CT值顯然比良性組低(P<0.05)，見表1。

表1 良惡性腫瘤增強(qiáng)CT參數(shù)比較

2.3 增強(qiáng)CT參數(shù)對腎臟惡性腫瘤的診斷價值平掃期灰度值比率、皮髓質(zhì)期與實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)百分比、排泄期腎皮質(zhì)校正CT參數(shù)在腎臟惡性腫瘤診斷中的ROC曲線下面積分別為0.702、0.940、0.873和0.715，以皮髓質(zhì)期增強(qiáng)百分比的AUC最高，以199.86為截斷值，在腎臟惡性腫瘤診斷中的靈敏性和特異性分別為98.18%、80.00%，見表2、圖2。

表2 增強(qiáng)CT參數(shù)對腎臟惡性腫瘤的診斷價值

圖2 增強(qiáng)CT參數(shù)診斷腎臟惡性腫瘤的ROC曲線圖

3 討 論

腎臟腫瘤發(fā)病較為隱匿，在腫瘤發(fā)展早期患者臨床癥狀不明顯，多于患者健康體檢時發(fā)現(xiàn)。晚期腎癌患者一般預(yù)后情況不甚理想，其5年生存率仍較低[7-8]。及早的診斷惡性腫瘤是很有必要的。目前，腎癌患者常采用的治療手段為全腎臟切除術(shù)，對早期病變較小或惡性程度較低患者可選擇局部切除以保留腎單位，因此術(shù)前對其病理評估在治療過程中也具有較強(qiáng)的指導(dǎo)價值[9]。腎臟腫瘤的診斷目前主要依賴多種影像學(xué)技術(shù)，包括磁共振、超聲、CT等，其影像學(xué)表現(xiàn)也各不相同[10]。增強(qiáng)CT具有無創(chuàng)、直觀、準(zhǔn)確性較高等優(yōu)點(diǎn)，它可以通過醫(yī)學(xué)影像中提取大量定量特征，從而提高臨床診斷的精度度以及預(yù)后評估的準(zhǔn)確性，對臨床決策的改善作用不可忽視[11-12]。

本研究中增強(qiáng)CT診斷腎臟惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率為89.23%，靈敏度為96.36%，特異度為50.00%，陽性預(yù)測率為91.38%，陰性預(yù)測率為71.43%，提示增強(qiáng)CT對腎臟腫瘤具有較高的診斷效率。原因可能在于，惡性腫瘤內(nèi)血流供應(yīng)充裕、代謝活動旺盛，內(nèi)部血管發(fā)展較多，周圍腎血管網(wǎng)絡(luò)較密，在進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描時，皮髓質(zhì)期會呈現(xiàn)出顯著的強(qiáng)化現(xiàn)象，而排泄期對比劑快速的廓清，整體表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”；而良性腫瘤的血流以點(diǎn)狀或線狀為主，其中血管平滑肌脂肪瘤最為常見，腫瘤內(nèi)部脂肪成分較多，增強(qiáng)CT掃描表現(xiàn)出不均勻強(qiáng)化，整體表現(xiàn)出“快進(jìn)慢退”[13]。腎透明細(xì)胞癌是一種普遍的惡性腎病，其胞質(zhì)透明疏松，血供豐富，在增強(qiáng)CT掃描下，這類癌癥通常展現(xiàn)出典型的“快進(jìn)快出”特征，而血液供應(yīng)差的乳頭狀腎細(xì)胞癌和血管較少的嫌色細(xì)胞癌，在皮髓交界期和實(shí)質(zhì)期呈現(xiàn)出“流入型”強(qiáng)化表現(xiàn)[14]。

本研究結(jié)果顯示，惡性組平掃期灰度值比率、皮髓質(zhì)期和實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)百分比顯然比良性組高，排泄期腎皮質(zhì)校正CT參數(shù)顯然比良性組低，這表明增強(qiáng)CT參數(shù)在區(qū)分腎臟腫瘤良惡性方面存在一定價值。有研究顯示，腎透明細(xì)胞癌在增強(qiáng)CT的皮髓質(zhì)期和實(shí)質(zhì)期的灰度值比率均低于乏脂性血管平滑肌脂肪瘤，這與本研究結(jié)果不太一樣[15]。但張慶林等研究顯示僅平掃期灰度值比率顯然比良性腫瘤高，分析原因可能是惡性腫瘤類型占比所致，本研究中腎透明細(xì)胞癌占比較高為(83.64%，46/55)，造成灰度值比率較高[16]。本研究結(jié)果還顯示平掃期灰度值比率、皮髓質(zhì)期增強(qiáng)百分比、實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)百分比、排泄期腎皮質(zhì)校正CT參數(shù)在腎臟惡性腫瘤中的曲線下面積分別為0.702、0.940、0.873和0.715，提示增強(qiáng)CT參數(shù)對惡性腫瘤有較好的診斷效能。陳夢林等[17]研究中皮髓質(zhì)期增強(qiáng)百分比、排泄期腎皮質(zhì)校正CT參數(shù)在腎臟惡性腫瘤中的診斷效能分別為0.632、0.647，本研究中上述2個參數(shù)的診斷效能為0.940和0.715，且實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)百分比也表現(xiàn)出較好的診斷效能。腎透明細(xì)胞癌腫瘤內(nèi)部出血、壞死等造成不均勻強(qiáng)化，在實(shí)質(zhì)與排泄期強(qiáng)化顯著減弱，本研究中情況稍有不同，可能是納入研究范圍的腎臟腫瘤體積較小，導(dǎo)致在實(shí)質(zhì)期仍有一定的強(qiáng)化效果[18]。

綜上所述，增強(qiáng)CT應(yīng)用于腎臟惡性腫瘤的診斷評估中存在一定價值，有助于輔助臨床診療過程的優(yōu)化。