楊曉燕 王明亮 陳伶俐 曾蒙蘇

1.深圳市中醫(yī)院放射影像科 (廣東 深圳 518000)

2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，上海市老年醫(yī)學(xué)中心放射科 (上海 200032)

3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科 (上海 200032)

硬化性血管瘤(hepatic sclerosing hemangioma，HSH)是肝血管瘤的少見病理類型，影像表現(xiàn)有別于常見的肝臟海綿狀血管瘤，既往文獻(xiàn)報(bào)道較少，缺乏系統(tǒng)性分析，臨床容易誤診，從而采取不必要的手術(shù)及其他治療[1-2]。本研究收集經(jīng)病理證實(shí)的10例HSH，分析總結(jié)其CT、MR表現(xiàn)，以期提高對(duì)HSH影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)及診斷準(zhǔn)確率，避免不必要的治療。

1 資料和方法

1.1 研究資料回顧性分析2013年至2021年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)切除后病理證實(shí)的HSH患者。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前30天內(nèi)行MR或CT增強(qiáng)檢查；病灶均經(jīng)病理學(xué)明確診斷。共入組HSH 10例，其中男性7例，女性3例，年齡45～75歲，平均(65.20±8.89)歲。10例HSH患者中6例行MR檢查，2例行CT檢查，2例患者同時(shí)行CT和MRI檢查。3例有胃腸道腫瘤病史，2例有乙肝、肝硬化并肝細(xì)胞癌病史，1例腹痛患者，其余4例體檢發(fā)現(xiàn)肝臟病變；腫瘤指標(biāo)檢查發(fā)現(xiàn)1例AFP升高，1例CA19-9升高，其余8例陰性。術(shù)前1例診斷為“不典型血管瘤”，其余9例均誤診，分別為：5例診斷為“轉(zhuǎn)移瘤”，2例診斷為“肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌”，1例診斷為“肝細(xì)胞癌”，1例診斷為“惡性腫瘤”。

1.2 CT、MRI設(shè)備及檢查方法CT掃描采用 Siemens Somatom Definition 64層螺旋CT和聯(lián)影 UIH 40CT掃描儀。掃描前禁食8小時(shí)以上，檢查前飲水500mL?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍為膈頂至雙側(cè)髂嵴水平，掃描參數(shù):管電壓120kV，管電流250mAs,層厚5mm，層距5mm，做平掃、動(dòng)脈期及靜脈期掃描，對(duì)比劑采用碘海醇(300mg I/mL)，劑量1.0～1.5mL/kg,流率2.5～3.0mL/s，動(dòng)脈期采用自動(dòng)跟蹤觸發(fā)技術(shù)，觸發(fā)閾值為100 HU，注射對(duì)比劑后70～80s行靜脈期掃描。

MRI掃描采用 Siemens公司的 magnetom Avanto及magnetom Aera 1.5TMR掃描儀。掃描范圍：膈頂至雙腎下極；層厚4mm，無間距掃描。平掃序列包括TSE T2WI、GRE T1WI、DWI和正、反相位T1擾相梯度回波成像；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用一次屏氣三維容積間插重建梯度回波脂肪抑制序列；對(duì)比劑采用釓塞酸二鈉,總量25～30mL，流率2mL/s，分別于對(duì)比劑注射后25～30、45～50和180s行動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期掃描。

1.3 圖像分析CT、MR圖像由兩名放射科肝臟診斷專業(yè)主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師共同閱片，觀察患者的平掃及多期增強(qiáng)掃描圖像，分析病灶數(shù)目(單發(fā)、多發(fā))、部位(左右葉、尾狀葉)、大小(橫斷圖像上最大徑)、形態(tài)(類圓形、分葉狀)、密度(與肝實(shí)質(zhì)比較)、信號(hào)(與肝實(shí)質(zhì)比較)、強(qiáng)化方式(快進(jìn)快退強(qiáng)化、持續(xù)強(qiáng)化、向心性強(qiáng)化、延遲強(qiáng)化等)、相鄰肝包膜等影像學(xué)特征；CT強(qiáng)化程度分輕度強(qiáng)化、中度強(qiáng)化、明顯強(qiáng)化(分別為強(qiáng)化CT值減去平掃CT值≤20HU、20-40HU、≥40HU)，CT值測(cè)量三次后取平均數(shù)。測(cè)量病灶及肝實(shí)質(zhì)ADC值，在病灶及同層面肝實(shí)質(zhì)(避開膽管、血管和偽影)測(cè)量三次后取平均數(shù)。如有診斷不一致時(shí)經(jīng)共同協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 24.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，病灶A(yù)DC值與肝實(shí)質(zhì)ADC值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

10例HSH，均為單發(fā)病灶，5例位于肝右葉，5例位于肝左葉，其中8例位于肝包膜下，最大徑5mm～143mm，平均(35.8±44.4)mm。

CT表現(xiàn)(圖1-3)：4例HSH病灶均呈類圓形或類橢圓形，邊緣清楚，平掃均表現(xiàn)為低密度，3例密度均勻，CT值約39～48Hu，1例較大病灶密度不均勻，CT值約23～43Hu；增強(qiáng)掃描(1)輕度均勻持續(xù)強(qiáng)化2例；(2)向心性強(qiáng)化2例：動(dòng)脈期邊緣明顯強(qiáng)化并向內(nèi)部填充，其一門脈期完全充填呈稍高密度，另一較大密度不均勻病灶，大小約143mm×98mm，門脈期內(nèi)見大片未強(qiáng)化區(qū)。均未見出血、脂肪變性。

圖1-圖3 男性，55歲，直腸癌術(shù)后1年余，肝左外葉HSH呈稍低密度結(jié)節(jié)(圖1白箭頭)，動(dòng)脈期、門脈期輕度均勻持續(xù)強(qiáng)化(圖2、圖3白箭頭)；圖4-圖9 男性，70歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝占位就診，肝左內(nèi)葉HSH呈類橢圓形，T2WI不均勻高信號(hào)(圖4黑箭頭)，DWI高信 號(hào)(圖5白箭頭)，ADC圖等信號(hào)(圖6白箭頭)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期邊緣環(huán)形強(qiáng)化(圖7白箭頭)，門脈期造影劑 向內(nèi)填充(圖8黑箭頭)，延遲期基本填充呈高信號(hào)(圖9黑箭頭)；余肝內(nèi)可見膽管錯(cuò)構(gòu)瘤。

MR表現(xiàn)(表1，圖4-9)：8例HSH病灶邊緣均清楚，T1WI為低、稍低信號(hào)，T2WI為高或稍高信號(hào)，但均低于腦脊液信號(hào)。MR的強(qiáng)化方式表現(xiàn)多樣：(1)向心性強(qiáng)化：3例動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化并向內(nèi)填充、延遲期完全或不完全充填；1例動(dòng)脈期及門脈期環(huán)形強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化較前明顯，未強(qiáng)化區(qū)縮??；(2)環(huán)形持續(xù)強(qiáng)化2例；(3)延遲強(qiáng)化1例：動(dòng)脈期、門脈期無強(qiáng)化，延遲期輕度環(huán)形強(qiáng)化；(4)類似“快進(jìn)快出”強(qiáng)化1例：動(dòng)脈期明顯厚壁環(huán)形強(qiáng)化，門脈期、延遲期輕度薄壁環(huán)形強(qiáng)化。病灶DWI均為高信號(hào)，ADC高或稍高信號(hào)，3例出現(xiàn)相鄰肝包膜皺縮現(xiàn)象。均未見出血、脂肪變性。

表1 8例HSH的MRI表現(xiàn)

10 例HSH 病灶A(yù)DC 值為1.457～2.096×10–3m m2/s，平均(1.732±0.217)×10–3mm2/s，肝實(shí)質(zhì)ADC值為1.052～1.613×10–3mm2/s，平均(1.316±0.192)×10–3mm2/s，病灶與肝實(shí)質(zhì)的ADC值差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖10)。

圖10 病灶A(yù)DC值與肝實(shí)質(zhì)ADC值比較，P<0.01

3 討 論

肝硬化性血管瘤是富含纖維組織的血管瘤[3]，臨床癥狀與其它類型肝血管瘤類似，多數(shù)無明顯臨床癥狀，少數(shù)因腹部腫塊或疼痛就診發(fā)現(xiàn)[4]。本文10例患者中，5例因胃腸道或肝臟腫瘤就診，4例體檢發(fā)現(xiàn)肝臟病變就診，1例腹痛就診，1例肝硬化、肝細(xì)胞癌的患者AFP升高，1例胃癌的患者CA19-9升高，臨床表現(xiàn)缺乏特異性；患者以中老年男性為主，發(fā)病性別和年齡與海綿狀血管瘤的中年女性為主有明顯差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2,5]。

本組病例的病灶主要為類圓形單發(fā)病灶，CT平掃為低密度，無特異性。MR平掃T1WI為低、稍低信號(hào)，T2WI為高或稍高信號(hào)、3例信號(hào)不均勻，但均低于腦脊液信號(hào),與海綿狀血管瘤的“燈泡征”有一定差異，厚實(shí)的纖維區(qū)域，于T1WI、T2WI序列均表現(xiàn)為低信號(hào)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2,5]。CT、MR增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式表現(xiàn)多樣：(1)向心性強(qiáng)化：延遲期完全/不完全充填；(2)環(huán)形持續(xù)強(qiáng)化；(3)延遲強(qiáng)化；(4)類似“快進(jìn)快出”強(qiáng)化：(5)輕度均勻持續(xù)強(qiáng)化。較文獻(xiàn)報(bào)道有更多的強(qiáng)化表現(xiàn)[6]，這可能與HSH內(nèi)不同程度纖維化和玻璃樣變性及纖維組織、血竇的數(shù)量、大小、分布不一的差異有關(guān)；“快進(jìn)快出”強(qiáng)化的病灶，其動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化的環(huán)形厚壁，于其他序列呈等信號(hào)，可能為病灶周圍存在環(huán)形異常灌注，從而動(dòng)脈期明顯厚壁強(qiáng)化，門脈期、延遲期異常灌注減退而病灶呈薄壁輕度強(qiáng)化。一些學(xué)者認(rèn)為HSH是血管瘤演變的最后一個(gè)階段，是血管瘤退行性變的結(jié)果，其機(jī)制尚不明確[7]。

既往學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，HSH與海綿狀血管瘤的ADC值沒有顯著差異，HSH的ADC值為1.684±0.47610–3mm2/s，海綿狀血管瘤ADC值為1.786±0.37010–3mm2/s，其ADC值均高于周邊正常肝實(shí)質(zhì)[8]，本研究結(jié)果與其相符合。HSH主要由纖維間隔和血竇組成，分子運(yùn)動(dòng)相對(duì)自由，擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)較快，DWI均為高信號(hào)，ADC值相對(duì)較高，與肝內(nèi)膽管癌、肝細(xì)胞癌及肝轉(zhuǎn)移瘤等惡性腫瘤彌散受限致較低ADC值有顯著差異[9-10]。

本組9例患者術(shù)前誤診，HSH與肝轉(zhuǎn)移瘤、肝內(nèi)膽管癌、肝細(xì)胞癌等惡性腫瘤有類似的影像表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行鑒別：(1)肝轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)腫瘤病理類型不同，肝轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)有差異，多為動(dòng)脈期明顯環(huán)形強(qiáng)化，門脈期、延遲期強(qiáng)化減退，而HSH多表現(xiàn)為向心性強(qiáng)化或持續(xù)強(qiáng)化[11-12]；(2)肝內(nèi)膽管癌：兩者均含有豐富的纖維組織，都可表現(xiàn)為向心性強(qiáng)化及周邊肝包膜皺縮的征象，但肝內(nèi)膽管癌形態(tài)多不規(guī)則，常有相鄰膽管擴(kuò)張、ADC彌散受限，腹腔及/或腹膜后淋巴結(jié)腫大等[13]，而HSH形態(tài)規(guī)則，無相鄰膽管擴(kuò)張，ADC無彌散受限；(3)肝細(xì)胞癌：常有肝炎、肝硬化病史，T2WI常呈稍高信號(hào)，ADC彌散受限，多表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，延遲期可出現(xiàn)包膜強(qiáng)化[14]；HSH于T2WI多為高信號(hào)，ADC無彌散受限。

本研究的不足之處在于：(1)為回顧性研究，所用MRI機(jī)器不同，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響；(2)本研究病例數(shù)較少，未能全面反映HSH的臨床及影像學(xué)信息。

HSH影像表現(xiàn)多樣化，多數(shù)影像表現(xiàn)不典型，但具有一定特點(diǎn)，當(dāng)肝內(nèi)病灶表現(xiàn)為動(dòng)脈期環(huán)形強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化不減退并且病灶A(yù)DC值高于肝實(shí)質(zhì)ADC值，不符合惡性病變征象的病灶，應(yīng)考慮HSH的可能性，避免對(duì)病灶行不必要的侵入性治療。