王光綠 潘明遠(yuǎn) 鄧 峰 陳 琨 莫貽敏 葉騰達(dá)

廣西醫(yī)科大學(xué)第九附屬醫(yī)院北海市人民醫(yī)院 (廣西 北海 536000)

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)占全部卒中類(lèi)型的15%～30%，約30%～50%的腦出血患者在發(fā)病后第一個(gè)月死亡[1]。大約1/3的腦出血患者在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，臨床上定義腦出血后早期血腫擴(kuò)大(early hematoma enlargement，EHE)為發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)血腫體積較前相對(duì)增加33%或體積增加6mL[2-3]。高血壓性ICH患者出現(xiàn)EHE后，神經(jīng)功能明顯惡化，死亡率增高，預(yù)后變差。既往較多研究探索高血壓性ICH患者EHE的危險(xiǎn)因素，但結(jié)論不盡相同。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophilto-lymphocyte ratio，NLR)、單核細(xì)胞與高密度脂蛋白比值(monocyte to highdensity lipoprotein ratio，MHR)作為心腦血管疾病重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)，與ICH患者神經(jīng)功能惡化、腦水腫程度、意識(shí)障礙程度、預(yù)后等密切相關(guān)[4-5]。本研究回顧性收集2020年2月至2023年2月在我院就診的206例高血壓性ICH患者的臨床資料，分析NLR、MHR及患者頭顱CT參數(shù)等指標(biāo)與EHE的關(guān)系，旨在為此類(lèi)疾病的臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性收集2020年2月至2023年2月在我院就診的206例高血壓性ICH患者的臨床資料，根據(jù)早期血腫是否擴(kuò)大，將患者分為血腫擴(kuò)大組66例及非血腫擴(kuò)大組140例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)神經(jīng)再生與修復(fù)專(zhuān)委會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《高血壓性腦出血的診斷和治療:專(zhuān)家觀點(diǎn)與規(guī)范推薦》[6]，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、頭顱CT等檢查診斷高血壓性腦出血；首次發(fā)病，且首次頭顱CT時(shí)間距發(fā)病時(shí)間小于6小時(shí)；24小時(shí)內(nèi)完善血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血脂等指標(biāo)，并復(fù)查頭顱CT。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤、外傷、血管瘤、煙霧病等引發(fā)的繼發(fā)性腦出血，發(fā)病時(shí)間時(shí)間超過(guò)24小時(shí)；手術(shù)干預(yù)前未復(fù)查頭顱CT；臨床資料不完整，診斷不明確；腦干出血者；(5)合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾患者如白血病、血友病、特發(fā)性血小板減少、嚴(yán)重精神障礙者。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法收集所有患者的臨床資料包括性別、年齡、既往病史、入院前后改良的Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)評(píng)分、基線(xiàn)收縮壓及舒張壓、格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale，GCS)等。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括入院6h的血細(xì)胞分析、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(activeated partial thromboplasting time，APTT)、NLR、MHR，患者入院后急診抽取靜脈血5ml，以離心半徑7.5 cm、轉(zhuǎn)速4000 r/min離心15 min，留取血清。行血細(xì)胞計(jì)數(shù)及生化檢測(cè)，NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，MHR=單核細(xì)胞計(jì)數(shù)/高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein，HDL)血清水平。影像學(xué)資料包括首次行頭顱CT檢查時(shí)間、出血部位、血腫體積、是否存在島征。采用荷蘭公司飛利浦64排螺旋CT儀器進(jìn)行掃描。請(qǐng)兩位影像科副主任醫(yī)師同時(shí)參與評(píng)判是否存在CT島征，若閱片結(jié)果存在異常，則協(xié)商決定[4]，血腫體積及擴(kuò)大程度取平均值。采用多田氏公式計(jì)算體積，即體積=V(出血量)=a×b×c×1/2.a:最大血腫面積層面血腫的最長(zhǎng)徑，b:最大血腫面積層面上與最長(zhǎng)徑垂直的最長(zhǎng)徑，c:CT片中出現(xiàn)出血的層面數(shù)。EHE定義為發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)血腫體積較前相對(duì)增加33%或體積增加6mL[2]。島征定義：可見(jiàn)大于等于3個(gè)離散的小血腫，其與主血腫分離(圖1A-C)；或可見(jiàn)大于等于4個(gè)小血腫，部分或全部與主血腫相連(圖1D)，離散的小血腫(分離的“島”)可以是圓形或橢圓形；與主血腫相連的小血腫(相連的“島”)應(yīng)呈泡狀或芽狀，但不能是分葉狀。

圖1A-圖1D 早期腦出血血腫擴(kuò)大的不同島征表現(xiàn)；圖1A 腦基底節(jié)區(qū)出血患者，可見(jiàn)離散的小血腫，小血腫與主血腫隔開(kāi)；圖1B 殼核出血患者，3 個(gè)離散小血腫，小血腫和主血腫間的低信號(hào)區(qū)考慮；圖1C 額葉出血 患者，數(shù)個(gè)離散小血腫；圖1D 基底節(jié)出血并突入腦室的患者，數(shù)個(gè) 小血腫與主血腫相連，另可見(jiàn)單獨(dú)的分散小血腫。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料若呈正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料采用四分位法表示，組間差異使用曼-惠特尼秩和檢驗(yàn)；分類(lèi)變量采用例數(shù)和百分率表示，組間比較使用卡方檢驗(yàn)。生成受試者工作特征曲線(xiàn)(reciever operating charactericstic curve，ROC)評(píng)價(jià)血腫擴(kuò)大預(yù)測(cè)因素，并計(jì)算ROC曲線(xiàn)下面積(area under curve，AUC)，確定最佳截距值，同時(shí)確定最佳截距值下的敏感性，特異性百分?jǐn)?shù)。運(yùn)用weighted kappa統(tǒng)計(jì)方法對(duì)兩名影像科副主任醫(yī)師的讀片一致性進(jìn)行判斷，kappa值＞0.8被認(rèn)為具有良好的一致性。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查兩組患者的年齡、性別、是否存在腦梗死病史、煙酒史，糖尿病史，入院時(shí)GCS評(píng)分、是否合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、是否服用抗凝藥物、是否服用抗血小板藥物、APTT是否延遲、肝腎功能是否異常等指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而兩組患者入院時(shí)的收縮壓、舒張壓，MHR、NLR、手術(shù)方式、入院時(shí)頭顱CT是否存在島征、3個(gè)月后的MRS評(píng)分存在組間差異(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.2 CT相關(guān)參數(shù)比較兩組患者首次進(jìn)行頭顱CT的時(shí)間、首次頭顱CT的血腫量、是否存在島征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者血腫部位無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。對(duì)兩名影像科醫(yī)師進(jìn)行加權(quán)kappa一致性評(píng)價(jià)檢驗(yàn)，從-1(評(píng)分員之間完全不一致)到1(評(píng)分員之間完全一致)不等，kappa=0.936，詳見(jiàn)表3。

表2 兩組患者CT相關(guān)參數(shù)比較

表3 影像學(xué)醫(yī)師閱片的一致性評(píng)價(jià)

2.3 治療方式血腫擴(kuò)大組患者多采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)，非血腫擴(kuò)大組多采用保守治療，兩組患者治療方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療方式比較

2.4 EHE預(yù)測(cè)因素NLR、MHR、是否存在島征是預(yù)測(cè)腦出血EHE的高危因素，其中當(dāng)NLR大于7.6，MHR大于0.83，伴島征存在時(shí)，AUC曲線(xiàn)面積0.909，敏感度100%，特異度87.1%。詳見(jiàn)圖2。

圖2 EHE預(yù)測(cè)因素ROC曲線(xiàn)

4 討 論

EHE作為動(dòng)態(tài)過(guò)程，往往在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，是ICH患者預(yù)后不良和繼發(fā)性神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，與高發(fā)病率和死亡率相關(guān)[7]。目前，CTA的斑點(diǎn)征已經(jīng)被認(rèn)為是早期腦出血血腫擴(kuò)大的影像學(xué)預(yù)測(cè)指標(biāo)[8]，其發(fā)生機(jī)制可能與血腦屏障的破壞密切相關(guān)[9]，但需要造影劑注射的CTA圖像在疾病早期并不容易獲取。因此，尋找預(yù)測(cè)ICH后EHE的危險(xiǎn)因素非常重要。既往研究顯示頭顱CT黑洞征、漩渦征以及混合征作為ICH具有重要診斷意義[10]，島狀血腫在CT上被認(rèn)為具有獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[3]。

本研究結(jié)果顯示血腫擴(kuò)大組和非血腫擴(kuò)大組患者首次進(jìn)行頭顱CT的時(shí)間、首次頭顱CT的血腫量、是否存在島征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ICH后超急性期腦組織內(nèi)血腫尚未完全凝結(jié)，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，此時(shí)頭顱CT檢查，患者腦組織內(nèi)仍有緩慢的活動(dòng)性出血，而隨著時(shí)間推移，腦組織內(nèi)出血逐漸終止，因此疾病發(fā)生后越早行頭顱CT平掃，越能觀察到EHE的征象。如頭顱CT提示血腫量大，則說(shuō)明腦組織內(nèi)較大血管破裂，或多血管破裂，出血不易停止，同時(shí)大血腫可進(jìn)一步損傷周?chē)埽瑢?dǎo)致繼發(fā)性緩慢出血，引發(fā)EHE[11]。此外血腫的密度和形態(tài)亦是EHE重要評(píng)估參數(shù)，島征的形成，主要由于血腫對(duì)周?chē)芗羟袪坷淖饔?，引發(fā)血腫周?chē)⊙茉俅纹屏殉鲅?，在血腫周?chē)罱K形成衛(wèi)星狀散在出血，島征可有效預(yù)測(cè)EHE的發(fā)生[12],同時(shí)幫助醫(yī)者選取微創(chuàng)或開(kāi)顱等合適的手術(shù)方式[13]。

越來(lái)越多的證據(jù)表明，炎癥參與早期ICH誘導(dǎo)的腦損傷，其中中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等在早期腦損傷中發(fā)揮重要作用，并與腦損傷導(dǎo)致的血腫擴(kuò)大方面密切相關(guān)[14]。NLR和MHR作為反應(yīng)機(jī)體炎癥的重要指標(biāo)，近年來(lái)越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注，相比于白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等炎癥指標(biāo)[15]，NLR和MHR檢測(cè)更為簡(jiǎn)便，檢測(cè)結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定[16]。倪會(huì)芳等[16]通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)NLR和MHR均可單獨(dú)作為絕經(jīng)后2型糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的預(yù)測(cè)指標(biāo)。杜家琦等[17]研究發(fā)現(xiàn)外周血NLR、MHR是擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的影響因素，NLR、MHR聯(lián)合預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化效能更高。亦有不少研究結(jié)果顯示NLR、MHR可有效評(píng)估腦血管疾病的炎性反應(yīng)情況及患者預(yù)后[18]。

高血壓性ICH后，小膠質(zhì)細(xì)胞和吞噬細(xì)胞被激活，釋放大量炎癥介質(zhì)，局部形成炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，刺激外周血中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞增高，向損傷腦部位聚集，同時(shí)釋放大量炎癥因子，損傷腦組織神經(jīng)元及腦血管，破壞血-腦脊液屏障，刺激腦組織進(jìn)一步出血，加重腦組織水腫，形成EHE[18]。而ICH后腦組織損傷可刺激下丘腦垂體腎上腺軸及交感神經(jīng)系統(tǒng)，加速外周血淋巴細(xì)胞凋亡，降低其外周血計(jì)數(shù)，產(chǎn)生出血后免疫抑制現(xiàn)象。作為逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇的重要介質(zhì)，HDL可抑制逆轉(zhuǎn)單核細(xì)胞活化、黏附、遷移和擴(kuò)散，降低單核細(xì)胞對(duì)M集落刺激因子的反應(yīng)。外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值、單核細(xì)胞與HDL的比值能較為全面的反應(yīng)高血壓性ICH的病情及進(jìn)展情況[19]。本研究結(jié)果顯示NLR、MHR均為高血壓性ICH后EHE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，NLR、MHR值越高，EHE風(fēng)險(xiǎn)越大，兩者可作為EHE的有效預(yù)測(cè)因素。

綜上所述，NLR、MHR、頭顱CT是否存在島征是高血壓性ICH后EHE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)高血壓性ICH后EHE具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。