盧仙寶 王昌雄 吳建業(yè) 蘭金耀 江飛慶 于可

結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻是腹部外科臨床上常見的棘手問題。術(shù)前通過腸道支架置入過橋治療，可迅速解除惡性腫瘤所致腸梗阻癥狀[1]，同時(shí)糾正水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)失衡，是一種可為腫瘤擇期根治切除創(chuàng)造有利時(shí)機(jī)的優(yōu)選方案[2]。水交換結(jié)腸鏡注入溫水緩解腸道痙攣、減輕患者腹痛，借助水的重力作用，減少腸道成角結(jié)袢，有利于操作醫(yī)師分辨腸腔走行[3]，判斷腫瘤部位；親水導(dǎo)絲能減少摩擦阻力，更容易通過狹窄段，可提高腸道金屬支架置入成功率。筆者通過透明帽輔助水交換單人腸鏡技術(shù)置入腸道金屬支架，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2020 年1 月至2022 年12 月麗水市中醫(yī)院收治結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻患者97 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X 線或CT 檢查證實(shí)存在腸梗阻；（2）經(jīng)CT、MRI 或結(jié)腸鏡檢查提示結(jié)直腸惡性腫瘤；（3）患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重感染、出血等傾向；（4）術(shù)前與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前證實(shí)呈多階段性腸梗阻者；（2）凝血功能障礙者；（3）有基礎(chǔ)疾病（如肺部、心腦血管等嚴(yán)重臟器疾?。?，無法耐受內(nèi)鏡治療者；（4）懷疑腸穿孔、腸壞死或活動性出血者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組49 例和對照組48 例，兩組患者性別、年齡、腫瘤部位及狹窄長度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過[批準(zhǔn)文號：倫理審查號（2020）臨倫審第（Lw—021）]。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 儀器 結(jié)腸鏡（日本FUJINON 公司，型號：EC-600ZW/M），透明帽（尚賢醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號：XT-DL-128-40），二氧化碳?xì)獗茫ˋGS 醫(yī)療科技有限公司，型號：CR4500），斑馬導(dǎo)絲（美國Boston Scientific 公司，型號：M00556141），結(jié)腸金屬支架（韓國Shiyun Medical Device 公司，型號：BP-200823）。

1.3 方法 患者術(shù)前充分灌腸，保持清醒狀態(tài)，內(nèi)鏡前端置透明帽。對照組采用傳統(tǒng)單人腸鏡技術(shù)循腔進(jìn)鏡，在X 線透視下將黃斑馬導(dǎo)絲插至狹窄遠(yuǎn)端，置換造影管注入碘海醇30～50 mL，根據(jù)狹窄腸段的部位、長度選擇合適的金屬支架予以置入。觀察組通過水交換單人腸鏡技術(shù)聯(lián)合二氧化碳輔助注氣循腔進(jìn)鏡，重點(diǎn)觀察狹窄腸段下緣6～10 cm 腸腔的清潔情況，若有需要反復(fù)注入0.9%氯化鈉溶液沖洗腸道，保證內(nèi)鏡視野清晰。距離狹窄腸段下緣3 cm 左右腸腔內(nèi)（圖1A），注入0.9%氯化鈉溶液以充盈腸腔，待狹窄裂隙在水下顯示得更為明顯時(shí)（圖1B），插入親水導(dǎo)絲通過狹窄段（圖1C），X 線檢查予以確認(rèn)，然后在造影導(dǎo)管內(nèi)注入碘海醇30～50 mL，判斷狹窄段部位、長度，循導(dǎo)絲置入合適的腸道金屬支架（圖1D、1E），X 線檢查觀察支架位置（圖1F）。

圖1 透明帽輔助水交換單人腸鏡技術(shù)過程圖（A：注水前狹窄裂隙，箭頭所示為腫瘤狹窄部位；B：注水后狹窄裂隙，箭頭所示為腫瘤狹窄部位；C：導(dǎo)絲通過狹窄段；D：循導(dǎo)絲注入支架；E：支架成功釋放；F：X 線檢查支架位置）

1.4 觀察指標(biāo) （1）腸道金屬支架置入成功率：即支架成功釋放并膨脹為置入成功。（2）腹痛評分：采用數(shù)字量表法評估腹痛程度，0 分為無痛，10 分為劇痛，由患者自己打分，計(jì)算平均值。（3）梗阻緩解率：以術(shù)后48 h 內(nèi)排氣或排便為梗阻緩解。（4）支架置入相關(guān)并發(fā)癥包括支架移位、再梗阻、腸道出血、穿孔等情況。（5）腸功能恢復(fù)時(shí)間：包括首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者支架置入成功率、梗阻緩解率、腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組49 例均成功置入結(jié)腸支架，對照組成功置入43 例，未成功5 例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者梗阻緩解、腸功能恢復(fù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者支架置入成功率、梗阻緩解率和腸功能恢復(fù)時(shí)間情況比較

2.2 兩組患者腹痛評分的比較 觀察組的腹痛評分為3（1，5）分，對照組為5（2，7）分，觀察組的腹痛評分較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.479，P＜0.001），說明觀察組在減輕患者檢查過程中腹痛方面更有優(yōu)勢。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組未見支架移位、再梗阻、腸道出血、穿孔等并發(fā)癥，對照組發(fā)生腸道穿孔2例，未見支架移位、再梗阻、腸道出血等并發(fā)癥情況，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.080，P=0.240）。

3 討論

結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率高、預(yù)后差，嚴(yán)重威脅人類健康。我國近年來因人口老齡化及飲食結(jié)構(gòu)變化等因素，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率已呈大幅度上升趨勢，其中有40%患者表現(xiàn)為急性完全或不完全腸梗阻[4-5]，常見于中老年患者，因此如何有效解決急性腸梗阻，為腫瘤根治切除創(chuàng)造術(shù)前準(zhǔn)備的有利時(shí)機(jī)是臨床治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]。內(nèi)鏡下自膨式金屬支架置入術(shù)作為一種有效緩解腸道梗阻的方法，既可為腫瘤一期根治切除創(chuàng)造有利的術(shù)前條件，也可作為晚期患者一種姑息治療手段，亟需在臨床推廣應(yīng)用[7-8]。由于中老年患者多合并不同程度的糖尿病、心腦血管等基礎(chǔ)疾病，是內(nèi)鏡治療相對禁忌證。麻醉是一把雙刃劍，在降低患者痛苦的同時(shí)，可能增加很多額外的風(fēng)險(xiǎn)，不宜作為急診腸鏡治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，且腸道支架置入過程中需要隨時(shí)調(diào)整體位，患者須保持清醒狀態(tài)，如何安全、快速完成腸道支架置入并減輕患者痛苦一直是臨床研究的熱點(diǎn)問題。

檢查時(shí)患者腹痛是影響腸鏡治療依從性的主要因素，也是腸鏡操作技術(shù)改良的焦點(diǎn)[9]。傳統(tǒng)的結(jié)腸鏡檢查引起的不適甚至疼痛感，往往是因?yàn)闅怏w引起的腸腔膨脹及鏡身牽拉，對照組2 例患者術(shù)中因無法耐受腹痛而放棄治療，考慮與此有關(guān)。二氧化碳?xì)怏w無色、無毒、對人體無害，能擴(kuò)張腸腔，可以被腸腔快速吸收，減少術(shù)后腹脹，為其在腸鏡中的應(yīng)用提供了可能[10]。水交換結(jié)腸鏡是目前消化道疾病診斷治療中應(yīng)用的一種無痛式結(jié)腸鏡檢查法[11]，術(shù)中灌注溫水有助于緩解腸道痙攣[12]，水重力作用能夠使乙狀結(jié)腸伸直，使腸鏡易于通過左半結(jié)腸，減少成角、成袢概率[13]。同時(shí)通過抽吸腸腔內(nèi)的空氣及糞渣，醫(yī)師單人操作時(shí)右手可以感知進(jìn)鏡阻力，更加及時(shí)、有效避免腸腔過度擴(kuò)張、結(jié)攀、牽拉，從而明顯減輕疼痛[14]，能夠有效提高患者的舒適度及耐受性。在本研究中，觀察組水交換單人腸鏡加二氧化碳輔助注氣成為技術(shù)改進(jìn)的關(guān)鍵點(diǎn)[15]，能明顯減輕患者痛苦，更少的患者在操作過程中因無法耐受而停止操作，是一種更舒適及高效的方法[16]。觀察組術(shù)中注入水液可對腸道進(jìn)行進(jìn)一步的清潔，有利于獲取更為清晰的視野，隨著水液在腸腔內(nèi)不斷充盈，狹窄裂隙在內(nèi)鏡下顯示得更為明顯，黃斑馬導(dǎo)絲擁有親水涂層，具有良好的水滑性[17]，減少摩擦阻力，使通過狹窄段變得較為容易、順暢，從而進(jìn)一步提高腸道支架置入的成功率，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。透明帽是一種塑料短帽，安裝在結(jié)腸鏡的頭端，使得內(nèi)鏡頭端與腸道黏膜之間保持3～5 mm 距離，能夠改善視野，便于操作，被廣泛用于消化內(nèi)鏡的各種治療當(dāng)中[18]。

綜上所述，本研究雖然發(fā)現(xiàn)兩組患者的梗阻緩解情況、支架置入相關(guān)并發(fā)癥、腸功能恢復(fù)時(shí)間等情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但筆者認(rèn)為觀察組將水交換單人腸鏡技術(shù)與二氧化碳、透明帽輔助技術(shù)結(jié)合起來，發(fā)揮各自獨(dú)特的優(yōu)勢，與對照組相比，能夠明顯減輕患者腹痛、提高腸道金屬支架置入成功率，是一種更為安全、有效的新技術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。