鐘黎明

全髖關節(jié)置換術(shù)能夠促進髖關節(jié)功能恢復,提升患者生活自理能力。但由于手術(shù)創(chuàng)傷大,有較高的出血風險,因此術(shù)中及術(shù)后會使用藥物止血,會明顯提升術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率。加之手術(shù)后患者臥床時間較長,會影響血液循環(huán),如果凝聚在深靜脈中,阻礙靜脈血液正?；亓?就會引發(fā)DVT,臨床研究證實,靜脈血栓發(fā)生于下肢幾率相對較高[1]。血栓形成初期由于穩(wěn)定性差,易發(fā)生脫落,可能隨血液循環(huán)進入肺動脈,進而引發(fā)肺動脈栓塞(PE),此外還可能引發(fā)血栓后綜合征,嚴重影響患者健康及生活質(zhì)量[2]。鑒于此,接受抗凝治療是降低相關并發(fā)癥發(fā)生率的關鍵,可保證預后效果。利伐沙班為具有代表性的新型抗凝藥物,其生物利用率和使用穩(wěn)定性較高,治療窗較寬。本研究觀察利伐沙班對于預防髖關節(jié)置換術(shù)后DVT的效果及安全性,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1—12月于漳州市第三醫(yī)院行髖關節(jié)置換術(shù)治療患者62例,根據(jù)隨機抽簽法分為觀察組和對照組各31例。觀察組男17例,女14例;年齡40～80(68.82±4.21)歲;原發(fā)骨折類型：骨盆髖臼骨折9例,股骨干骨折11例,髕骨骨折4例,股骨髁處骨折6例,脛骨平臺處骨折1例。對照組男15例,女16例;年齡42～85(69.13±4.39)歲;原發(fā)骨折類型：骨盆髖臼骨折8例,股骨干骨折12例,髕骨骨折3例,股骨髁處骨折5例,脛骨平臺處骨折3例。2組患者基線資料比較差異不顯著(P>0.05)。本研究經(jīng)漳州市第三醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 病例選擇標準 納入標準：年齡>18歲;經(jīng)臨床綜合檢查后確認具備髖關節(jié)置換指征;患者自愿接受手術(shù)治療,專業(yè)人員詳細說明研究具體情況、術(shù)后抗凝方案后入組,并簽署知情同意書。排除標準：有腦卒中及心肌梗死發(fā)病史患者;凝血功能異?；颊?合并惡性腫瘤患者;抗凝禁忌或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏患者;手術(shù)前檢查結(jié)果證實已經(jīng)發(fā)生下肢DVT患者。

1.3 治療方法 對照組選擇常規(guī)用藥方案,給予低分子量肝素鈣注射液(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),規(guī)格：0.4 ml ∶4 100 AXaIU)術(shù)后6 h開始用藥,2 500 U皮下注射,每天1次。觀察組給予利伐沙班片(Bayer Schering Pharma AG生產(chǎn))術(shù)后6 h開始用藥,10 mg口服,每天1次。2組均維持用藥35 d。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 下肢DVT：統(tǒng)計2組并發(fā)癥發(fā)生率,依據(jù)雙下肢多普勒血管彩超檢查結(jié)果進行判定,血栓直徑有明顯增大(雙側(cè)肢體周徑差)且≥4 mm。

1.4.2 實驗室指標：治療前后采集患者空腹靜脈血液5 ml離心操作(3 000 r/min,10 min)獲取上層血清,完成下述指標檢測。(1)凝血功能指標：采用KCA-2凝血和血小板功能分析儀測定凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)及D-二 聚 體(D-D),匯總檢查結(jié)果并計算平均值進行組間比較;(2)炎性指標：采用全自動血細胞分析儀(Sysmex SE-9000)檢測白細胞計數(shù)(WBC),采用酶聯(lián)免疫試劑盒(上海恒遠生物科技有限公司)檢測C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)及白介素-1β(IL-1β)水平;(3)血管內(nèi)皮功能指標：采用硝酸還原酶法檢測一氧化氮(NO)水平,采用酶聯(lián)免疫試劑盒檢測內(nèi)皮素-1(ET-1)水平。

1.4.3 不良反應：包括牙齦出血、眼底出血、皮下出血及經(jīng)量增加等。

2 結(jié) 果

2.1 下肢DVT發(fā)生率比較 觀察組和對照組發(fā)生下肢DVT患者分別為1例(3.23%)、 6例(19.35%),觀察組下肢DVT發(fā)生率低于對照組(χ2=4.026,P=0.045)。

2.2 實驗室指標比較 治療前,2組患者凝血功能指標、炎性指標、血管內(nèi)皮功能指標比較差異不顯著(P>0.05);治療35 d后,觀察組PT、APTT長于對照組,Fib水平與NO水平高于對照組,D-D、WBC、CRP、PCT、IL-6、IL-1β、ET-1水平低于對照組(P<0.05或P<0.01),見表1。

表1 對照組與觀察組治療前后實驗室指標比較

2.3 不良反應比較 觀察組不良反應總發(fā)生率為6.45%,低于對照組的25.81%(χ2=4.292,P=0.038),見表2。

3 討 論

外科臨床中髖關節(jié)置換術(shù)屬于較為常見的治療手段。目前,選擇關節(jié)置換促進關節(jié)功能改善,緩解疼痛感,實現(xiàn)疾病治療同時提升患者的生活質(zhì)量,手術(shù)得到廣泛的認可和好評。且機器人手術(shù)的應用,推動了精準治療的發(fā)展,手術(shù)效果更加完善。但是術(shù)后仍有一定幾率發(fā)生并發(fā)癥,其中較為嚴重的為靜脈血栓栓塞癥,主要包括下肢DVT和PE兩種,其中發(fā)生率較高的是下肢DVT[3]。并發(fā)癥發(fā)生,會導致下肢水腫、疼痛,可能引發(fā)慢性皮膚潰瘍,不利于機體健康及術(shù)后恢復,甚至導致PE危及生命安全。目前臨床中可根據(jù)實驗室指標及影像學檢查判斷疾病是否發(fā)生,以及疾病的嚴重程度[4-5]?？紤]到接受髖關節(jié)置換術(shù)治療患者中,老年人占比相對較高,患者自身生理機制已經(jīng)發(fā)生衰退,且血液循環(huán)功能差,凝血時間相較年輕人延長。另外,手術(shù)等因素會對血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生刺激,進而大量釋放凝血因子,同時術(shù)后需要較長時間臥床休養(yǎng),活動時間短,會影響下肢靜脈回流速度,因此易引發(fā)下肢DVT[6]。臨床匯總結(jié)果證實,接受髖關節(jié)置換術(shù)治療后52%～84%幾率發(fā)生下肢DVT,不利于老年患者術(shù)后恢復,且對其生命安全構(gòu)成威脅[7]。因此如何在術(shù)后采取有效措施降低下肢DVT發(fā)生率,對預后具有積極作用。

對靜脈血栓形成開展病理研究證實,其以紅色血栓形態(tài),含有豐富的紅細胞和纖維蛋白,與動脈中的血栓不同。靜脈血栓形成一方面因為機體高凝狀態(tài),另一方面因靜脈血流速度慢,機體凝血系統(tǒng)激活屬于血栓形成的重要誘因,其次也受血小板功能活化影響。因此一般情況下,會借助抗凝藥物治療或預防下肢DVT發(fā)生。臨床抗凝藥物種類較多,應用最為廣泛的是普通肝素和低分子肝素。低分子肝素皮下注射,較普通肝素安全性更高,在藥物利用度、半衰期方面表現(xiàn)更優(yōu),但長期使用有引發(fā)血小板減少的可能,且藥物使用時需要專業(yè)人員完成注射,患者依從性較差,因此使用時有一定局限性。

利伐沙班屬于新型抗凝藥物,歸為Ⅹa因子抑制類藥物,對Ⅹa游離和結(jié)合狀態(tài)的選擇性及競爭性均較高。藥物口服使用,使用過程中不需要接受實驗室檢測,因此提高了應用可行性及便利性。臨床研究證實,相較于低分子肝素使用利伐沙班進行抗凝治療,可最大程度降低DVT發(fā)生率,此外藥物安全性優(yōu)異,因此臨床中接受手術(shù)治療患者預防術(shù)后DVT發(fā)生時,已將利伐沙班作為優(yōu)先使用藥物,且其效果得到廣泛認可[8]。本研究中,觀察組下肢DVT發(fā)生率低于對照組,說明利伐沙班抗凝治療較低分子肝素更能有效預防術(shù)后下肢DVT發(fā)生。觀察組治療后PT、APTT長于對照組,Fib水平與NO水平高于對照組,D-D、WBC、CRP、PCT、IL-6、IL-1β、ET-1水平低于對照組。說明利伐沙班抗凝治療在改善凝血功能指標、炎性指標及血管內(nèi)皮功能指標方面有著突出表現(xiàn)。觀察組用藥期間不良反應總發(fā)生率低于對照組,說明利伐沙班抗凝治療安全性高。結(jié)果證實,新型抗凝藥物在抗凝效果上表現(xiàn)更為優(yōu)異,可改善術(shù)后血液循環(huán),對術(shù)后患者安全及恢復有利。在髖關節(jié)置換術(shù)后由于長期制動、手術(shù)創(chuàng)傷等因素影響導致凝血功能異常,并激活免疫炎性反應機制,損傷到血管內(nèi)皮功能。臨床對DVT發(fā)生誘因尚無明確定論,但得到廣泛肯定的三大影響因素為高凝狀態(tài)、血液流速慢、內(nèi)皮損傷,并誘發(fā)炎性反應機制,上述因素一項或全部對機體造成影響,就會形成血栓。PT、APTT、Fib、D-D屬于臨床評價凝血功能的典型指標,可直接反映機體血液高凝狀態(tài)發(fā)展情況,WBC、CRP、PCT、IL-6、IL-1β為臨床常用評價炎性反應機制指標,一定程度反映術(shù)后患者血管壁損傷程度;NO、ET-1為常用血管內(nèi)皮功能指標。利伐沙班能夠刺激血管內(nèi)皮,加速纖溶酶原激活,促進纖維蛋白降解,確保改善機體高凝狀態(tài),降低內(nèi)皮功能損傷,抑制炎性反應,從而避免形成血栓。從用藥安全性分析,接受抗凝藥物治療過程中,與傳統(tǒng)抗凝藥物相比,利伐沙班安全性更高,可一定程度降低出血發(fā)生率。

綜上所述,髖關節(jié)置換術(shù)術(shù)后預防下肢DVT屬于臨床關注重點,選擇新型抗凝藥物利伐沙班,能夠獲得良好的抗凝效果,降低下肢DVT發(fā)生率,可有效改善凝血功能、炎性因子水平及血管內(nèi)皮功能,且藥物使用安全性高,可降低出血風險,應用價值高。但考慮到本次研究納入樣本有限,會一定程度影響結(jié)果準確性,鑒于此,后期條件成熟可開展大樣本量研究,以提升研究全面性、準確性。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突