張敏,劉健,吳雅蘭,羅霞,張畢奎

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出,在實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)過(guò)程中要持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,推進(jìn)合理用藥。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》提到可運(yùn)用處方負(fù)面清單管理、處方點(diǎn)評(píng)等方式改善抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象。處方點(diǎn)評(píng)是依據(jù)《中國(guó)藥典》、藥品說(shuō)明書、權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的用藥指南和臨床路徑以及相關(guān)法規(guī)對(duì)處方書寫的規(guī)范性和藥物臨床使用的適宜性做出評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題以進(jìn)行持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn),達(dá)到合理用藥目的的過(guò)程[1]。處方點(diǎn)評(píng)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方存在的問(wèn)題,促進(jìn)合理用藥水平,保障患者用藥安全。2011年,我國(guó)制定了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》和《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)等文件,均對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作提出了相應(yīng)要求。處方點(diǎn)評(píng)為藥師參與臨床合理用藥提供了新的切入點(diǎn),但傳統(tǒng)處方點(diǎn)評(píng)模式存在一定主觀性和滯后性,藥師進(jìn)行事后處方點(diǎn)評(píng)存在工作量大、漏檢率高等難點(diǎn)和痛點(diǎn)[2]。因此,建立信息智能化處方管理系統(tǒng)迫在眉睫。隨著現(xiàn)代化信息技術(shù)的發(fā)展,處方的線上審核和智能審核成已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)。處方前置審核系統(tǒng)指的是將處方審核環(huán)節(jié)前移,確保處方審核通過(guò)后才可進(jìn)入收費(fèi)環(huán)節(jié),減少患者因?yàn)樘幏讲缓细穸卺t(yī)師和藥師間往返的情況,實(shí)現(xiàn)處方審核效率和質(zhì)量的提升。本文對(duì)處方前置審核背景下中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院門診處方質(zhì)量綜合管理模式實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及成效進(jìn)行回顧性總結(jié)與分析,旨在為進(jìn)一步保障患者合理用藥、推進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展探尋方向和措施。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 選取中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院2020年4—8月(實(shí)施處方前置審核系統(tǒng)前)與2021年4—8月(實(shí)施處方前置審核系統(tǒng)后)門診藥房處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2 方法 醫(yī)院門診于2020年9月開始上線并運(yùn)行處方前置審核系統(tǒng),該系統(tǒng)基于計(jì)算機(jī)處方前置審核信息系統(tǒng)對(duì)所有門診處方進(jìn)行實(shí)時(shí)審核,對(duì)問(wèn)題處方進(jìn)行攔截。盡管系統(tǒng)經(jīng)過(guò)不斷優(yōu)化升級(jí),但系統(tǒng)“漏檢”和“錯(cuò)殺”的情況仍存在。為完善處方前置審核系統(tǒng),彌補(bǔ)“假陽(yáng)性”和“假陰性”對(duì)處方質(zhì)量的影響,門診藥房改進(jìn)傳統(tǒng)處方點(diǎn)評(píng)方法,推進(jìn)“處方日點(diǎn)評(píng)+月點(diǎn)評(píng)”的雙重點(diǎn)評(píng),結(jié)合臨床藥學(xué)實(shí)施的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),初步形成了基于處方前置審核系統(tǒng)的門診處方綜合點(diǎn)評(píng)模式,并通過(guò)進(jìn)一步加強(qiáng)特殊藥品管理優(yōu)化和臨床持續(xù)溝通,處方質(zhì)量管理從“事中干預(yù)+事后點(diǎn)評(píng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋到y(tǒng)攔截+事前提醒+事中干預(yù)+事后綜合點(diǎn)評(píng)+持續(xù)溝通”模式,具體見圖1。

圖1 涵蓋處方審核、處方點(diǎn)評(píng)與藥品管理的門診處方質(zhì)量綜合管理模式流程圖

1.2.1 處方前置審核流程：前置審方采用了“系統(tǒng)預(yù)審+藥師復(fù)審”的審方模式,當(dāng)醫(yī)師開具處方后系統(tǒng)立即自動(dòng)預(yù)審,預(yù)審?fù)ㄟ^(guò)的處方,進(jìn)入收費(fèi)及調(diào)配環(huán)節(jié);對(duì)系統(tǒng)中審核出的不合理處方,由專職審方藥師進(jìn)行人工復(fù)審,并與臨床醫(yī)師實(shí)時(shí)溝通確認(rèn)后進(jìn)入收費(fèi)及調(diào)配環(huán)節(jié)。

1.2.2 事中審核流程：門診所有處方均由窗口藥師快速審核后再發(fā)放給患者,藥師在發(fā)藥過(guò)程中對(duì)明顯不合理處方進(jìn)行干預(yù),包括與醫(yī)師溝通、返回修改、拒絕調(diào)配等措施。

1.2.3 事后點(diǎn)評(píng)依據(jù)：由處方點(diǎn)評(píng)工作小組對(duì)處方進(jìn)行初審,初審后由專職臨床藥師進(jìn)行復(fù)審。嚴(yán)格參照相關(guān)法規(guī)及藥品說(shuō)明書進(jìn)行點(diǎn)評(píng),包括：《處方管理辦法》《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》《中國(guó)國(guó)家處方集》以及各相關(guān)疾病的臨床治療指南等,并按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn),逐一審核處方,進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)藥師專業(yè)水平是決定處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量的關(guān)鍵因素,醫(yī)院門診藥房所有的點(diǎn)評(píng)藥師均需定期參加湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)、湖南省藥學(xué)會(huì)以及醫(yī)院內(nèi)部各類培訓(xùn),提升其專業(yè)技術(shù)水平。

1.2.4 處方點(diǎn)評(píng)模式優(yōu)化：處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用前門診處方采用單一月點(diǎn)評(píng)的模式,處方抽樣方案如下：(1)抽取在上月處方點(diǎn)評(píng)中存在不合理處方的醫(yī)師;(2)患者投訴多、門診退藥量大的醫(yī)師當(dāng)月所有門診處方;同時(shí)由信息網(wǎng)絡(luò)中心隨機(jī)抽取上月門診出診醫(yī)師(排除前2步中納入的醫(yī)師)≥50名,根據(jù)每個(gè)醫(yī)師門診處方量,分別隨機(jī)抽取10～80張?zhí)幏竭M(jìn)行月點(diǎn)評(píng)。

處方前置審核運(yùn)行后,處方點(diǎn)評(píng)方式由原來(lái)的單一月點(diǎn)評(píng)轉(zhuǎn)變?yōu)槿拯c(diǎn)評(píng)、月點(diǎn)評(píng)、專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)相結(jié)合。(1)日點(diǎn)評(píng)：與窗口藥師發(fā)藥時(shí)的事中審核相結(jié)合,對(duì)審核出的不合理處方進(jìn)行每日快速點(diǎn)評(píng),并將典型問(wèn)題處方實(shí)時(shí)反饋至審方小組、臨床醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科。(2)月點(diǎn)評(píng)：按照標(biāo)準(zhǔn)抽樣方案,每月隨機(jī)抽取1周(節(jié)假日除外)中的所有門診處方,對(duì)處方前置審核系統(tǒng)判定為不合理的處方進(jìn)行集中點(diǎn)評(píng)。(3)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)：聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、門診部和藥學(xué)部臨床用藥質(zhì)控中心,不定期開展血液制品、中藥注射劑和輔助治療藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)部,并反饋至相應(yīng)臨床科室,將不合格率高的藥物列為重點(diǎn)監(jiān)控藥物管理。日點(diǎn)評(píng)和月點(diǎn)評(píng)由門診藥房處方點(diǎn)評(píng)工作小組開展,專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)由臨床藥師完成。

1.2.5 特殊藥品管理精細(xì)化：為加強(qiáng)門診藥房毒性藥品、麻醉藥品、Ⅰ類精神藥品、終止妊娠藥品等特殊管理藥品的處方質(zhì)量,醫(yī)院對(duì)藥房窗口發(fā)放特殊藥品時(shí)遇到的不合理處方原因進(jìn)行分析總結(jié),發(fā)現(xiàn)主要存在以下問(wèn)題：(1)處方書寫不規(guī)范;(2)超說(shuō)明書用藥不規(guī)范;(3)臨床對(duì)特殊管理藥品認(rèn)知不足。針對(duì)上述幾點(diǎn),醫(yī)院采取了以下管理措施：(1)加強(qiáng)處方審核,不合理處方聯(lián)系醫(yī)師修改確認(rèn),嚴(yán)重錯(cuò)誤處方拒絕調(diào)配;(2)依據(jù)藥品管理規(guī)定制定門診藥房特殊藥品發(fā)放管理細(xì)則,包括限定發(fā)放科室,限定發(fā)放數(shù)量等,并充分告知臨床醫(yī)師;(3)制作麻醉、Ⅰ類精神藥品患者告知卡、告知章、注射用A型肉毒素用藥須知等,告知患者藥品特殊性;(4)定期組織藥師總結(jié)常見處方問(wèn)題,學(xué)習(xí)藥品管理知識(shí),持續(xù)提高藥品使用質(zhì)量。(5)審方規(guī)則精細(xì)化修訂[3]。

1.2.6 建立處方點(diǎn)評(píng)制度：上述一系列新舉措優(yōu)化了處方質(zhì)量管理的工作流程。為保障處方點(diǎn)評(píng)開展和加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋,我們聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、門診部和信息科,將最優(yōu)化的處方點(diǎn)評(píng)模式制定成詳細(xì)的處方點(diǎn)評(píng)制度。如制定了《處方點(diǎn)評(píng)制度》《門急診處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則》等制度或規(guī)定,將工作模式進(jìn)行固化,并對(duì)日點(diǎn)評(píng)收集不合理處方的窗口藥師進(jìn)行績(jī)效激勵(lì)。隨著工作開展,不斷對(duì)制度及時(shí)修訂和完善。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析并進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 管理前后門診處方點(diǎn)評(píng)率比較 醫(yī)院在實(shí)施基于處方前置審核系統(tǒng)的處方質(zhì)量綜合管理后,由于處方抽樣方法的優(yōu)化,每月點(diǎn)評(píng)的處方數(shù)量均值由5 116.6張上升至43 190.6張,每月處方點(diǎn)評(píng)率均值由4.59%上升至32.27%,處方點(diǎn)評(píng)數(shù)量及處方點(diǎn)評(píng)率均得到大幅提升,見表1。

表1 處方質(zhì)量綜合管理模式應(yīng)用前后門診處方點(diǎn)評(píng)率比較

2.2 接入系統(tǒng)前后門診處方合格率比較 門診處方合格率反映了醫(yī)院合理用藥的水平?；谇爸脤徍讼到y(tǒng)的處方質(zhì)量綜合管理新模式應(yīng)用后,醫(yī)院門診處方合格率有所上升,處方合格率均值由96.99%上升至99.03%,見表2。

表2 處方質(zhì)量綜合管理模式應(yīng)用前后門診處方合格率比較

2.3 接入系統(tǒng)前后不合格門診處方構(gòu)成比較 醫(yī)院門診處方常見不合格原因有超療程用藥、臨床診斷書寫不規(guī)范、適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜等。管理后各種類型的處方不合理率均下降,其中不規(guī)范處方如超療程用藥和臨床診斷不規(guī)范處方占比大幅下降,見表3。

表3 處方質(zhì)量綜合管理模式應(yīng)用前后不合格門診處方構(gòu)成比較

2.4 日點(diǎn)評(píng)不合理處方構(gòu)成 處方日點(diǎn)評(píng)對(duì)窗口發(fā)現(xiàn)的不合理處方進(jìn)行實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析和干預(yù),并將典型問(wèn)題及時(shí)反饋給醫(yī)師,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)處方點(diǎn)評(píng)的滯后性。2021年4—8月門診處方日點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)不合理處方共計(jì)2 447張,其中不規(guī)范處方70張,不適宜處方2 083張,超療程用藥處方298張,見表4。

表4 處方日點(diǎn)評(píng)不合理處方構(gòu)成 (張)

2.5 特殊管理藥品使用情況 隨機(jī)抽取2020年4—8月特殊管理藥品精細(xì)化管理舉措實(shí)施前以及2021年4—8月特殊藥品管理舉措實(shí)施后的毒性藥品、麻醉藥品、Ⅰ類精神藥品、終止妊娠藥品等特殊管理藥品處方各500份進(jìn)行再點(diǎn)評(píng)。經(jīng)統(tǒng)計(jì),未實(shí)施藥品精細(xì)化管理舉措時(shí)特殊管理藥品處方合格率為90.40%(452/500),藥品精細(xì)化管理舉措實(shí)施后,相關(guān)藥品合格率提升為97.00%(485/500)。

3 討 論

處方是藥師實(shí)施藥品調(diào)配以及發(fā)放期間的主要依據(jù),也是患者藥物治療的原始記錄。保證處方的書寫質(zhì)量,有助于提升醫(yī)院合理用藥水平。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))將點(diǎn)評(píng)處方占總處方的比例作為合理用藥的考核指標(biāo),要求逐步提高處方點(diǎn)評(píng)率?！夺t(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》指出： 根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況,確定具體抽樣方法和抽樣率,但未說(shuō)明具體的抽樣方法和抽樣量。醫(yī)院之前的處方點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)考察特定醫(yī)師,抽樣方式并非完全隨機(jī)。據(jù)筆者所知,國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院主要采取以下幾種抽樣方法。如每月隨機(jī)抽取指定數(shù)量處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)[4-5];每月隨機(jī)抽取某天的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)[6]。以上抽樣方法存在一定主觀性和隨意性,且處方無(wú)法覆蓋所有醫(yī)師,存在點(diǎn)評(píng)盲區(qū)。為此部分醫(yī)院采取100% 處方點(diǎn)評(píng)的方式[7]。但這種模式給點(diǎn)評(píng)藥師增加了很大的工作量,難以保證點(diǎn)評(píng)質(zhì)量。該院目前的每月處方點(diǎn)評(píng)采用分層抽樣法,結(jié)合該院門診醫(yī)師派班方式,隨機(jī)雙盲抽取一周所有醫(yī)師處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng),在減少工作量的同時(shí)保證了醫(yī)師覆蓋率100%,處方點(diǎn)評(píng)率由先前的4.59%上升至32.27%,符合國(guó)家公立醫(yī)院考核要求[8]。

隨著信息化在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不斷推進(jìn)和完善,處方前置審核系統(tǒng)與調(diào)劑中互動(dòng)審方、處方點(diǎn)評(píng)的聯(lián)合得以實(shí)現(xiàn)[9]。在處方前置審核的基礎(chǔ)上,處方點(diǎn)評(píng)能對(duì)用藥的適宜性進(jìn)行再次審核,目的是發(fā)現(xiàn)審方過(guò)程中忽視的問(wèn)題。處方綜合點(diǎn)評(píng)模式能有效彌補(bǔ)審方系統(tǒng)存在的“假陰性”和“假陽(yáng)性”問(wèn)題,通過(guò)與審方小組的互動(dòng)和促進(jìn),協(xié)助審方規(guī)則的修訂和完善。處方日點(diǎn)評(píng)能實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)處方審核系統(tǒng)未攔截的問(wèn)題處方,彌補(bǔ)處方審核“假陰性”問(wèn)題,避免不合理用藥事件的發(fā)生。在處方前置審核基礎(chǔ)上,月點(diǎn)評(píng)對(duì)所有抽中的處方進(jìn)行復(fù)評(píng),能在一定程度上減小前置審方“假陽(yáng)性”的影響。并通過(guò)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)過(guò)程中常見的問(wèn)題及原因進(jìn)行總結(jié),及時(shí)反饋給審方小組,進(jìn)一步完善審方規(guī)則。

實(shí)現(xiàn)合理用藥的根本途徑是提高醫(yī)師、藥師對(duì)藥品使用的認(rèn)知和科學(xué)使用能力,掌握合理用藥技術(shù)。醫(yī)院合理用藥需要醫(yī)師、藥師、管理部門增進(jìn)溝通,共同努力[10-11]。醫(yī)院處方質(zhì)量綜合管理過(guò)程是藥師與醫(yī)師、醫(yī)務(wù)部、門診部互動(dòng)提升的過(guò)程。通過(guò)日處方點(diǎn)評(píng),藥師將重要問(wèn)題當(dāng)天反饋給臨床醫(yī)師和醫(yī)務(wù)部,對(duì)嚴(yán)重不合理用藥進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。通過(guò)月處方點(diǎn)評(píng),藥師發(fā)現(xiàn)不合理處方的共性行為,定期匯總發(fā)送至醫(yī)務(wù)部和門診部,規(guī)范臨床醫(yī)師的處方行為。通過(guò)特殊藥品處方質(zhì)量管理舉措優(yōu)化,藥師制定門診藥房特殊藥品發(fā)放管理細(xì)則并告知醫(yī)師。藥師、醫(yī)師、管理部門的良性互動(dòng),有助于保障患者用藥安全、促進(jìn)醫(yī)院合理用藥水平。

綜上所述,醫(yī)院在處方前置審核信息系統(tǒng)預(yù)審基礎(chǔ)上,形成了窗口藥師處方日點(diǎn)評(píng)、點(diǎn)評(píng)小組處方月點(diǎn)評(píng)、臨床藥師處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)相結(jié)合的處方綜合點(diǎn)評(píng)模式。這種模式與處方審核工作結(jié)合,聯(lián)合特殊管理藥品精細(xì)化管理,不斷提高醫(yī)院藥事管理水平,促進(jìn)合理用藥持續(xù)改善,推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展,提供讓人民群眾更加滿意的醫(yī)療服務(wù)。

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