田 瑞， 劉小強(qiáng)， 薛 莉

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，寧夏醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750004）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病致死、致殘的主要原因[1]，STEMI 最主要的治療方式包括溶栓治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），可以在短時(shí)間內(nèi)對(duì)心肌進(jìn)行再灌注，搶救心肌，減少梗死面積，改善不良預(yù)后[2]。然而，缺血心肌再灌注后可導(dǎo)致心肌缺血/再灌注損傷，進(jìn)而導(dǎo)致心肌梗死面積增加、心功能惡化、不良心臟事件發(fā)生率升高，影響臨床預(yù)后[3]。既往臨床研究[4-5]顯示，部分患者在STEMI 發(fā)生前有靜息或勞力性心絞痛癥狀，即梗死前心絞痛（preinfarction angina，PIA），而發(fā)生PIA 的STEMI 患者與未發(fā)生PIA 的STEMI 患者相比，梗死面積減小，心肌缺血/再灌注損傷及左心室功能改善，近期預(yù)后更好。故本研究通過對(duì)有PIA 的STEMI 患者的心肌損傷標(biāo)志物、心功能相關(guān)指標(biāo)、心肌梗死面積、無復(fù)流現(xiàn)象等進(jìn)行研究，評(píng)估PIA 對(duì)STEMI 患者的心臟保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

本研究選擇2020 年1 至12 月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的323 例STEMI 患者為研究對(duì)象。所有研究對(duì)象均按照胸痛中心檢查流程進(jìn)行檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）根據(jù)患者胸痛癥狀、心電圖相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高及病理性Q 波形成、和（或）心肌損傷標(biāo)記物升高等診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷；2）均在12 h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影及PCI 治療；3）病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴有其他心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病者；2）伴有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者；3）合并肝、腎功能不全者；4）伴有惡性腫瘤者；5）既往陳舊性心肌梗死者；6）既往行PCI 等介入治療者。按照STEMI 前1 周內(nèi)有無心絞痛癥狀將患者分為兩組[6]，有PIA 者為PIA 組，共163 例；無PIA 者為對(duì)照組，共160 例。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)及方法

1.2.1 臨床資料 記錄所有患者的一般資料，包括性別、年齡、吸煙情況、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓病、糖尿病等。

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo) 采用VITROS 5600 全自動(dòng)生化免疫分析儀檢測(cè)兩組患者的白細(xì)胞（WBC）、糖化血紅蛋白、肌酐、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C） 等指標(biāo)。采用Triage 熒光免疫分析儀（美國Biosite 公司）及酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測(cè)兩組患者的心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponinⅠ，cTnⅠ）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、N 端B 型利鈉肽原N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）。

1.2.3 心臟彩超檢查 采用西門子彩色多普勒超聲測(cè)量所有患者住院1 周內(nèi)左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular－end-systolic diameter，LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），其中，LVEF 使用改良雙平面Simpson 法測(cè)定，操作由兩位有經(jīng)驗(yàn)的超聲心動(dòng)圖醫(yī)師完成。

1.2.4 心肌梗死面積的評(píng)估 采用2009 年重新修訂的QRS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)患者術(shù)后1 周內(nèi)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行心肌梗死面積評(píng)估，取最大值。每1 分代表左心室心肌梗死面積的3%。

1.2.5 冠狀動(dòng)脈造影 行Seldinger 法經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，用TIG 造影導(dǎo)管行左右冠狀動(dòng)脈造影檢查，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)師解讀結(jié)果。記錄兩組患者罪犯血管部位、血管病變支數(shù)、罪犯血管遠(yuǎn)端TIMI 血流分級(jí)、術(shù)后冠狀動(dòng)脈無復(fù)流等情況，將TIMI≤2 級(jí)定義為冠脈無復(fù)流或慢血流情況。

1.2.6 院內(nèi)主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生情況 記錄并計(jì)算兩組患者住院期間急性心力衰竭、心臟破裂、惡性心律失常（房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)）、心源性休克、室壁瘤、心室內(nèi)血栓等事件的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)、校正卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較

兩組患者的臨床基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

2.2 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物及炎性指標(biāo)比較

PIA 組患者cTnⅠ、CRP 及WBC 均低于對(duì)照組（P 均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物及炎性指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物及炎性指標(biāo)比較（±s）

組別cTnⅠ/（ng·mL-1）CRP/（mg·L-1）WBC/（×109/L）PIA 組（n=163）（n=160）32.96±25.9817.11±4.869.58±2.37*對(duì)照組50.19±27.4632.03±6.3911.91±3.36 t 值5.79414.5244.112 P 值0.0030.0010.030

2.3 兩組患者心肌梗死面積比較

PIA 組心肌梗死面積為（11.93±9.98）%，對(duì)照組為（20.61±12.93）%，PIA 組心肌梗死面積小于對(duì)照組（t=6.760，P＜0.05）。

2.4 兩組患者心臟結(jié)構(gòu)及心功能指標(biāo)比較

PIA 組NT-proBNP 小于對(duì)照組（P＜0.05），而LVEF 值高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心臟結(jié)構(gòu)及心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者心臟結(jié)構(gòu)及心功能指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目PIA 組（n=163）對(duì)照組（n=160）t 值P 值NT-proBNP/（pg·mL-1）1 14 38.10±613.951 588.84±537.321.6140.008 LVESD/mm7.49±4.9538.11±4.981.1240.262 LVEDD/mm51.63±4.0552.11±3.971.0630.289 LVEF/%52.46±8.1249.55±7.31-2.2670.034

2.5 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變及TIMI 血流比較

PIA 組術(shù)前TIMI 血流分級(jí)≥2 級(jí)發(fā)生率高于對(duì)照組（P＜0.05）；而PIA 組術(shù)后無復(fù)流/慢血流發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者冠脈病變及TIMI 血流比較［例（%）］

2.6 兩組患者院內(nèi)MACE 比較

PIA 組患者住院期間MACE 發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)MACE 中各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，PIA 組急性心力衰竭、惡性心律失常、心室壁瘤發(fā)生率均低于對(duì)照組（P 均＜0.05），見表5。

表5 兩組患者院內(nèi)MACE 比較［例（%）］

3 討論

50%的患者在心肌梗死發(fā)生前會(huì)出現(xiàn)心絞痛癥狀[8]，在人類缺血預(yù)適應(yīng)的研究中，PIA 被認(rèn)為是缺血預(yù)適應(yīng)的一種臨床表現(xiàn)[9]。心肌的缺血預(yù)適應(yīng)是對(duì)短暫性心肌發(fā)生缺血作出反應(yīng)的一種適應(yīng)性機(jī)制，即在首次或多次短暫性缺血/再灌注刺激后，心肌對(duì)心肌細(xì)胞缺血和缺氧的耐受性提高，并刺激心肌側(cè)支循環(huán)形成。其對(duì)心肌細(xì)胞有一定的保護(hù)作用，可減少急性心肌梗死患者的梗死面積，降低再灌注性心律失常的發(fā)生率[10]。缺血預(yù)適應(yīng)是溫和應(yīng)激（即短暫的和多次的缺血發(fā)作）的興奮效應(yīng)的經(jīng)典例子，能夠縮小心肌梗死范圍、保護(hù)心肌，避免后續(xù)更長時(shí)間的缺血造成的心肌損傷及治療造成的再灌注損傷。其心臟保護(hù)作用在動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)中均已得到證實(shí)[11]。心肌缺血預(yù)適應(yīng)發(fā)生在心肌梗死前，可能會(huì)減弱心肌收縮功能，減少能量代謝的損害，減輕再灌注期心肌細(xì)胞的凋亡功能，從而達(dá)到減少心肌梗死面積、減輕心肌炎癥反應(yīng)、減少無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生、減少惡性心律失常及心臟破裂等情況的目的[12]。

cTnⅠ是臨床用以判斷心肌損傷程度的重要指標(biāo)，只存在于心肌組織中，且正常心肌中含量極少，因此具有較高的特異度、靈敏度，其水平越高說明心肌梗死范圍越大[13]，缺血預(yù)適應(yīng)可以減少cTnⅠ的產(chǎn)生，從而減小心肌梗死面積。本研究發(fā)現(xiàn)，PIA 組cTnⅠ值小于對(duì)照組，PIA 可減輕心肌損傷程度、減小心肌梗死面積。Kloner 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，心絞痛引起的梗死前缺血患者的梗死面積較小，與缺血預(yù)適應(yīng)動(dòng)物研究的結(jié)果相似。Ottani 等[15]對(duì)前壁心肌梗死接受溶栓治療的患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，有PIA（＜24 h）的患者比沒有PIA 的患者的心肌梗死面積小。本研究通過QRS 評(píng)分，PIA 組心肌梗死面積小于對(duì)照組，表明PIA 作為缺血預(yù)適應(yīng)，可減小急性心肌梗死面積，對(duì)心臟有一定的保護(hù)作用。NTpro-BNP 是急慢性心力衰竭診斷和進(jìn)展的一線生物標(biāo)志物，其升高是STEMI 患者左心室功能障礙的標(biāo)志物，也是預(yù)測(cè)發(fā)病率和病死率的重要預(yù)后指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果顯示，PIA 組NT-proBNP 值低于對(duì)照組，而LVEF 值高于對(duì)照組，提示PIA 可有效改善患者的心功能。STEMI 可引發(fā)炎性反應(yīng)，在大量炎性因子的刺激下，WBC 功能被激活，進(jìn)一步產(chǎn)生大量的血管活性的內(nèi)皮素、細(xì)胞因子、自由基等炎性物質(zhì)，進(jìn)而加重心肌的水腫，并刺激微小血管收縮痙攣，加重心肌缺血損傷。CRP 是炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)。本研究顯示，PIA 組CRP 及WBC 值均低于對(duì)照組，表明PIA 通過缺血預(yù)適應(yīng)機(jī)制可減輕炎性反應(yīng)，進(jìn)而減輕心肌損傷。無復(fù)流現(xiàn)象表現(xiàn)為心肌梗死患者開通梗死相關(guān)動(dòng)脈后，該血管TIMI 血流分級(jí)值≤2 級(jí)，血供區(qū)域的心肌組織并未完全恢復(fù)血液灌流。Celik 等[17]研究認(rèn)為，無復(fù)流的發(fā)生可能與血栓形成和炎性反應(yīng)增加有關(guān)。Zhang 等[18]研究顯示，存在PIA 的患者可顯著降低無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，PIA 組術(shù)前TIMI 血流分級(jí)≥2 級(jí)人數(shù)多于對(duì)照組，而術(shù)后無復(fù)流或慢血流發(fā)生率較對(duì)照組低，進(jìn)一步證實(shí)了存在PIA 的患者無復(fù)流發(fā)生率有所降低。Zorzi 等[19]研究表明，5%～10%的STEMI 患者會(huì)發(fā)生惡性心律失常。研究[20-21]表明，PIA患者在STEMI 期間直接行PCI 治療后有更好的臨床結(jié)果及預(yù)后，可縮小梗死面積和減少院內(nèi)室性心律失常的發(fā)生。分析本研究兩組患者院內(nèi)MACE 可見，PIA 組MACE 總發(fā)生率低于對(duì)照組。進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，PIA 組急性心力衰竭、惡性心律失常、心室壁瘤發(fā)生率均低于對(duì)照組，表明有PIA 者可改善STEMI 患者的近期預(yù)后。

綜上所述，PIA 可通過缺血預(yù)適應(yīng)機(jī)制減少心肌損傷、減小心肌梗死面積、減少炎癥反應(yīng)、改善心臟功能、降低無復(fù)流及慢血流發(fā)生率，具有心臟保護(hù)可改善STEMI 患者臨床預(yù)后作用。