黃楚賢 施忠英 羅晨 李紅艷 劉玥

神經(jīng)性厭食是以異常的進(jìn)食行為、低體質(zhì)量及體像障礙為特征的一類(lèi)進(jìn)食障礙[1]，其治療后復(fù)發(fā)率為9%～52%[2]，死亡率為雙相情感障礙、精神分裂癥的2～3 倍[3]。病理性飲食行為作為神經(jīng)性厭食的核心癥狀之一，具體表現(xiàn)為限制食物、暴食，以及為擺脫食物、為控制體質(zhì)量而進(jìn)行過(guò)度運(yùn)動(dòng)及清除行為，包括自我誘導(dǎo)的嘔吐或?yàn)E用瀉藥、減肥藥、利尿劑等[4]。研究表明，患者長(zhǎng)期異常的飲食行為在導(dǎo)致個(gè)體背負(fù)社會(huì)負(fù)面評(píng)價(jià)、承受軀體及精神共病的同時(shí)，也加劇了醫(yī)療及照護(hù)負(fù)擔(dān)[5-6]。飲食行為管理作為患者住院治療的重點(diǎn)，旨在破除個(gè)體病理性飲食行為，幫助其重新學(xué)習(xí)并建立正常的進(jìn)食模式[7]。已有研究證實(shí)，飲食行為管理既能減少患者節(jié)食及清除行為的發(fā)生，也能緩解其因體質(zhì)量增加出現(xiàn)的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[8]。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員多聚焦于神經(jīng)性厭食患者的營(yíng)養(yǎng)治療、心理干預(yù)及健康教育[9-10]，針對(duì)患者的飲食行為管理仍處探索狀態(tài)，尚未形成科學(xué)、規(guī)范的飲食行為管理方案及實(shí)踐流程。因此，本研究旨在通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談、文獻(xiàn)回顧和德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)，構(gòu)建符合我國(guó)臨床情境的神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案，為開(kāi)展這類(lèi)患者的飲食行為管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 構(gòu)建神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案初稿

1.1.1 半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談

采用目的抽樣法，于2021 年10 月—12 月在上海市某三級(jí)甲等精神專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)食障礙診治中心選取13 名護(hù)士、醫(yī)生及心理治療師作為訪(fǎng)談對(duì)象。訪(fǎng)談時(shí)間為40～60 分鐘。訪(fǎng)談提綱基于初步文獻(xiàn)檢索及研究小組共同商討后修訂而成，內(nèi)容如下：①目前臨床針對(duì)神經(jīng)性厭食患者的飲食行為管理包括哪些方面？管理效果如何？②具體實(shí)踐過(guò)程中存在哪些障礙因素？③您或科室是如何解決這些困擾的？效果如何？④除此之外，您還有哪些建議？訪(fǎng)談結(jié)束后24 小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)錄，采用Colaizzi 7 步分析法對(duì)文字材料進(jìn)行分析。通過(guò)對(duì)資料的分析明確以下實(shí)踐問(wèn)題：①缺乏規(guī)范的神經(jīng)性厭食患者進(jìn)餐管理、運(yùn)動(dòng)管理、行為矯正策略；②缺乏神經(jīng)性厭食患者飲食行為相關(guān)評(píng)估方法；③需要完善神經(jīng)性厭食患者的心理干預(yù)；④需要規(guī)范飲食行為管理相關(guān)的健康教育；⑤應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化飲食行為管理目標(biāo)。

1.1.2 文獻(xiàn)回顧

結(jié)合半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談中所聚焦的實(shí)踐問(wèn)題，基于PIPOST 模式構(gòu)建證據(jù)總結(jié)的具體問(wèn)題[11]。按照證據(jù)資源6S 模型自上而下檢索BMJ best practice、UpToDate、Cochrane Library、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站、中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)、進(jìn)食障礙學(xué)會(huì)、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed 等數(shù)據(jù)庫(kù)及相關(guān)網(wǎng)站，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022 年2 月。研究小組對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)提取，并邀請(qǐng)11 名來(lái)自進(jìn)食障礙、護(hù)理管理、循證護(hù)理、心理治療領(lǐng)域的專(zhuān)家對(duì)初步匯總的證據(jù)進(jìn)行適用性分析，最終從多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、管理目標(biāo)、評(píng)估、管理實(shí)踐、心理治療、健康教育6 個(gè)方面匯總26 條神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理證據(jù)[12]。

1.1.3 方案初稿形成

結(jié)合半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談結(jié)果、文獻(xiàn)回顧及臨床實(shí)施的可行性，經(jīng)研究小組討論后初步擬定神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案，包含7 個(gè)一級(jí)條目、20 個(gè)二級(jí)條目和38 個(gè)三級(jí)條目。

1.2 德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)

1.2.1 編制函詢(xún)問(wèn)卷

自行設(shè)計(jì)專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，包括4 部分內(nèi)容。①卷首語(yǔ)：介紹問(wèn)卷形成的背景并說(shuō)明完成期限；②基本情況調(diào)查表：包括專(zhuān)家性別、年齡、學(xué)歷、職務(wù)、職稱(chēng)、主要從事的工作領(lǐng)域等；③問(wèn)卷正文：以方案初稿的各維度及條目作為主體部分，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法對(duì)條目的重要性進(jìn)行評(píng)定，條目旁設(shè)有修改意見(jiàn)欄，便于專(zhuān)家對(duì)各條目進(jìn)行修改、增刪并填寫(xiě)意見(jiàn)；④權(quán)威程度調(diào)查表：專(zhuān)家根據(jù)自身情況填寫(xiě)熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.2.2 遴選函詢(xún)專(zhuān)家

根據(jù)研究目的、專(zhuān)家權(quán)威性及代表性等遴選函詢(xún)專(zhuān)家。遴選標(biāo)準(zhǔn)：①工作領(lǐng)域涉及神經(jīng)性厭食的醫(yī)療、臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育及心理治療；②具有本領(lǐng)域5 年及以上工作經(jīng)驗(yàn)；③具備本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱(chēng)；④同意參加本研究，有較高的積極性。

1.2.3 實(shí)施專(zhuān)家函詢(xún)

2022 年8 月—10 月，研究者通過(guò)微信或郵箱發(fā)放、回收問(wèn)卷，本研究共進(jìn)行兩輪專(zhuān)家函詢(xún)。第1 輪問(wèn)卷回收后研究小組成員整理、分析數(shù)據(jù)，匯總專(zhuān)家意見(jiàn)。召開(kāi)小組會(huì)議，結(jié)合條目篩選原則逐一討論與修改，形成第2 輪函詢(xún)問(wèn)卷并在2 周后發(fā)放。條目納入標(biāo)準(zhǔn)：重要性賦值均分＞4.00，變異系數(shù)（CV）＜0.25。兩輪函詢(xún)結(jié)束后專(zhuān)家意見(jiàn)趨于統(tǒng)一，研究小組再次討論并完善方案，形成方案終稿。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述。專(zhuān)家積極性采用問(wèn)卷有效回收率表示，專(zhuān)家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示，專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度采用CV 和肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)表示，專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度用條目均分表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家基本資料

選取來(lái)自北京、上海的2 家三級(jí)甲等精神專(zhuān)科醫(yī)院的15 名專(zhuān)家進(jìn)行函詢(xún)，兩輪函詢(xún)專(zhuān)家相同。納入專(zhuān)家的研究方向涉及精神科護(hù)理管理、精神科臨床護(hù)理、精神心理護(hù)理教育、精神病學(xué)與精神衛(wèi)生、心理治療。專(zhuān)家年齡（45.87±8.69）歲，工作年限（22.07±10.23）年。碩士及以上學(xué)歷的專(zhuān)家10 名（66.67%），副高及以上職稱(chēng)的專(zhuān)家11 名（73.33%）。

2.2 專(zhuān)家的積極性和權(quán)威程度

兩輪函詢(xún)均發(fā)放15 份問(wèn)卷，收回15 份，問(wèn)卷有效回收率均為100.0%。第1 輪函詢(xún)有13 名專(zhuān)家提出意見(jiàn)，第2 輪函詢(xún)無(wú)專(zhuān)家提出意見(jiàn)。兩輪專(zhuān)家函詢(xún)權(quán)威系數(shù)分別為0.910、0.930，專(zhuān)家權(quán)威程度整體較高，結(jié)果可靠。

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度

第1輪函詢(xún)條目CV 為0～0.46，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.295（χ2=25.144，P＜0.001)；第2 輪函詢(xún)條目CV為0～ 0.18，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.332（χ2=116.713，P＜0.001)。兩輪專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)性較好。

2.4 專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果

第1 輪專(zhuān)家函詢(xún)后，根據(jù)條目篩選標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)家意見(jiàn)及小組討論，做以下修改。①刪除一級(jí)和二級(jí)條目各1 項(xiàng)：一級(jí)條目“隨訪(fǎng)”，6 名專(zhuān)家認(rèn)為高頻率的人工隨訪(fǎng)應(yīng)建立在精神衛(wèi)生人力資源充足的前提下，建議未來(lái)搭建信息化隨訪(fǎng)平臺(tái)，研究小組討論后予以刪除；二級(jí)條目“家庭治療”不符合條目納入標(biāo)準(zhǔn)，予以刪除。②修改三級(jí)條目4 項(xiàng)：將“每周體質(zhì)量增加1～2 kg”改為“恢復(fù)期每周體質(zhì)量增加1～2 kg，維持期保持每周體質(zhì)量不降或隨發(fā)育而增長(zhǎng)”；將“指導(dǎo)患者每2 周完成焦慮及抑郁自評(píng)量表”改為“指導(dǎo)患者每4 周完成焦慮及抑郁自評(píng)量表”；將評(píng)估后危害風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)中關(guān)于高風(fēng)險(xiǎn)、極高風(fēng)險(xiǎn)的判定標(biāo)準(zhǔn)從“滿(mǎn)足全部即視為高/極高風(fēng)險(xiǎn)”改為“滿(mǎn)足任意一項(xiàng)即視為高/極高風(fēng)險(xiǎn)”；將認(rèn)知行為治療中的 “主體階段：共2 次，偏重患者認(rèn)知改變”改為“主體階段：共4 次，改善患者對(duì)體型、體質(zhì)量方面的負(fù)性認(rèn)知，幫助其進(jìn)一步建立正常的飲食模式”。③增加三級(jí)條目1 項(xiàng)：3 名專(zhuān)家建議增加三級(jí)條目“實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在正常范圍內(nèi)且軀體并發(fā)癥有所改善”，予以采納。專(zhuān)家在第2 輪函詢(xún)中未提出異議，最終構(gòu)建出包括6 個(gè)一級(jí)條目、16 個(gè)二級(jí)條目、32 個(gè)三級(jí)條目的神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案，見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案具有可靠性

本研究通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談、文獻(xiàn)回顧和德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)構(gòu)建了神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案。半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談旨在挖掘目前飲食行為管理中的障礙因素，為聚焦實(shí)踐問(wèn)題、形成方案的維度提供依據(jù)；系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧為方案初稿的具體內(nèi)容提供了較為全面的循證依據(jù)；德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)則是方案形成的重要步驟，而函詢(xún)專(zhuān)家的選擇是德?tīng)柗品ǖ贸隽钊藵M(mǎn)意結(jié)果的關(guān)鍵[13]。本研究嚴(yán)格按照既定標(biāo)準(zhǔn)，選取來(lái)自北京、上海2 家收治神經(jīng)性厭食患者的三級(jí)甲等精神專(zhuān)科醫(yī)院的專(zhuān)家共15 名，其研究領(lǐng)域包括精神科護(hù)理管理、精神科臨床護(hù)理、精神心理護(hù)理教育、精神病學(xué)與精神衛(wèi)生、心理治療。兩輪專(zhuān)家整體平均權(quán)威系數(shù)為0.920，表明專(zhuān)家權(quán)威程度較高。同時(shí)，兩輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷回收率均為100.0%，15 名專(zhuān)家中有13 名提出了建設(shè)性修改意見(jiàn)，表明專(zhuān)家對(duì)本研究積極性、關(guān)心程度較高。經(jīng)過(guò)第2 輪專(zhuān)家函詢(xún)后，各條目CV 均＜ 0.25，表明專(zhuān)家對(duì)神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案的意見(jiàn)有較高的一致性，因此，專(zhuān)家函詢(xún)的結(jié)果具有一定的可靠性。

3.2 神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案內(nèi)容較為全面

既往研究指出，幫助神經(jīng)性厭食患者重建正常飲食行為的護(hù)理措施主要分為評(píng)估與指導(dǎo)、鼓勵(lì)和激勵(lì)、支持和理解、教育四大類(lèi)[14]。認(rèn)知模型則認(rèn)為，神經(jīng)性厭食患者對(duì)體質(zhì)量、體型的負(fù)性認(rèn)知與其病理性飲食行為呈強(qiáng)化關(guān)系，而持續(xù)性的飲食行為問(wèn)題又致使個(gè)體陷入生理改變的惡性循環(huán)[15]。故本研究從飲食行為管理目標(biāo)、飲食行為相關(guān)評(píng)估、飲食行為管理實(shí)踐、飲食行為相關(guān)心理干預(yù)、飲食行為相關(guān)生理干預(yù)、健康教育6 個(gè)維度出發(fā)，構(gòu)建了較為全面的神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案。其中，評(píng)估作為飲食行為管理的首要關(guān)口尤為重要。進(jìn)食障礙檢查自評(píng)問(wèn)卷作為國(guó)際上推薦的工具[16]，可指導(dǎo)臨床規(guī)范評(píng)估患者的飲食行為及發(fā)生頻率，改善“經(jīng)驗(yàn)式觀察”的現(xiàn)狀[10]。同時(shí)，方案結(jié)合患者飲食行為相關(guān)生理及心理狀況，綜合專(zhuān)家意見(jiàn)后設(shè)定了基于評(píng)估的危害風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及管理措施，便于護(hù)理人員在具體實(shí)踐中根據(jù)患者情況的動(dòng)態(tài)變化及時(shí)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)并采取相應(yīng)的管理措施。飲食行為管理實(shí)踐則是臨床工作的關(guān)鍵所在。方案強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員應(yīng)在患者進(jìn)餐過(guò)程中不斷監(jiān)控、指導(dǎo)其停止藏食、瀝油、將食物掰碎后進(jìn)食等行為，并幫助患者逐步將過(guò)度運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化為健康的鍛煉方式。本方案還設(shè)計(jì)了進(jìn)餐日記和運(yùn)動(dòng)報(bào)告來(lái)指導(dǎo)患者記錄并理解病理性飲食行為背后的原因，同時(shí)輔以行為矯正，協(xié)助患者建立強(qiáng)化機(jī)制，最終促進(jìn)其維持正常的飲食行為。盡管如此，過(guò)度強(qiáng)調(diào)治療期間飲食行為的正?；赡軙?huì)忽視患者的身心需求[17]，故本方案融入了認(rèn)知行為療法、正念、放松訓(xùn)練等心理技能，并細(xì)化了具體內(nèi)容和形式，從而更好地糾正患者的負(fù)性認(rèn)知，引導(dǎo)其集中精力投入飲食行為的改善。健康教育的開(kāi)展則以患者對(duì)疾病的認(rèn)知及動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果為基石，配合個(gè)性化教育內(nèi)容及形式，助推神經(jīng)性厭食患者飲食行為的重建。

3.3 神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案具有較高的推廣價(jià)值

目前，美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等多個(gè)國(guó)家的研究中，均圍繞神經(jīng)性厭食患者的飲食行為管理做了相關(guān)闡述，內(nèi)容涵蓋飲食行為評(píng)估、行為矯正、心理治療等方面，為臨床工作的開(kāi)展提供了一定的指導(dǎo)[18-20]。然而，國(guó)內(nèi)鮮有針對(duì)該領(lǐng)域的報(bào)道，現(xiàn)有指南僅簡(jiǎn)單提及了神經(jīng)性厭食患者的護(hù)理目標(biāo)及原則[15]，未形成體系化的實(shí)踐細(xì)則，致使臨床護(hù)理存在較大的變異性。鑒于國(guó)內(nèi)外在神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理領(lǐng)域的差異性，同時(shí)考慮到我國(guó)臨床護(hù)理實(shí)踐者難以在繁雜的工作之余借鑒國(guó)外相關(guān)內(nèi)容并將其轉(zhuǎn)化于臨床實(shí)踐中，故本研究形成了系統(tǒng)化、本土化的神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案，且方案的可操作性強(qiáng)，具有較高的臨床推廣價(jià)值。值得注意的是，各級(jí)醫(yī)療單位在具體實(shí)踐過(guò)程中，可基于臨床實(shí)際調(diào)整方案內(nèi)容，以更好地管理這類(lèi)患者的飲食行為。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談、文獻(xiàn)回顧及德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)確立包括6 項(xiàng)一級(jí)條目、16 項(xiàng)二級(jí)條目、32 項(xiàng)三級(jí)條目的神經(jīng)性厭食患者飲食行為管理方案。本方案著眼于當(dāng)前飲食行為管理實(shí)踐過(guò)程中的問(wèn)題，圍繞管理目標(biāo)、相關(guān)評(píng)估、管理實(shí)踐、心理干預(yù)等多個(gè)角度，為推動(dòng)臨床護(hù)理工作者開(kāi)展神經(jīng)性厭食患者飲食行為的規(guī)范化管理提供了借鑒和參考。本研究所選取的15 名函詢(xún)專(zhuān)家來(lái)自北京、上海2 所具有較高知名度的三級(jí)甲等精神專(zhuān)科醫(yī)院，具有一定的權(quán)威性，但仍缺少其他省份醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代表。未來(lái)可以以本方案為藍(lán)本設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，驗(yàn)證其可行性和有效性的同時(shí)，基于臨床實(shí)踐進(jìn)一步優(yōu)化方案內(nèi)容，以期更好地指導(dǎo)臨床。