諶永毅 郭俊晨 曾令好 沈波涌 肖亞洲 胡永紅 楊索

安寧療護指為疾病終末期患者在臨終前通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照護和人文關(guān)懷等服務(wù)，以提高患者生命質(zhì)量，幫助其舒適、安詳、有尊嚴地離世[1]。2021 年，世界衛(wèi)生組織報道顯示，全球安寧療護每年需求人數(shù)預(yù)計超過5 680 萬人，而僅有14%的患者可獲得安寧療護[2]。我國為進一步發(fā)展安寧療護并擴大其供給范圍，于2023 年4 月在《關(guān)于開展第三批安寧療護試點工作的通知》中明確提出建設(shè)服務(wù)體系等多項工作任務(wù)[3]。安寧療護共同照護服務(wù)模式作為安寧療護現(xiàn)有服務(wù)形式之一，是指由院內(nèi)安寧療護團隊與原照護團隊協(xié)作，通過設(shè)立安寧療護共同照護小組，以會診、轉(zhuǎn)介等形式共同為生命終末期患者提供安寧療護服務(wù)[4]。此類模式可打破照護場所等因素限制，實現(xiàn)安寧療護病床“彈性流動”，讓患者享受服務(wù)“去圍墻化”，從而推動安寧療護理念全院化[5]。目前，歐美國家和我國臺灣等地區(qū)逐步開展安寧療護共同照護服務(wù)[6-7]，雖對安寧療護共同照護服務(wù)或管理相關(guān)內(nèi)容有所描述，但證據(jù)較零散，缺乏詳細且具體的闡述，在一定程度上阻礙了相關(guān)證據(jù)在我國臨床實踐中的應(yīng)用。因此，本研究針對成人安寧療護共同照護管理這一主題進行證據(jù)總結(jié)，旨在為我國醫(yī)護人員開展生命終末期患者安寧療護共同照護提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

采用復(fù)旦大學循證護理中心提出的PIPOST 模式明確研究問題[8]。目標人群（Population）：處于生命終末期，接受安寧療護的成年患者；干預(yù)措施（Intervention）：采用共同照護管理模式實施安寧療護；使用證據(jù)的人群（Professional）：安寧療護臨床醫(yī)護人員；結(jié)局（Outcome）：患者的生活質(zhì)量、功能改善情況、患者與家屬滿意度等；證據(jù)應(yīng)用場所（Setting）：安寧療護住院病房、安寧療護中心等；證據(jù)類型（Type of evidence）：以中英文公開發(fā)表的臨床決策、指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、類實驗研究等。

1.2 檢索策略

根據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型從上而下依次檢索BMJ Best Practice、UpToDate、國際指南協(xié)作網(wǎng)、新西蘭指南工作網(wǎng)、加拿大安大略護士學會網(wǎng)站（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、美國國家綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、不列顛哥倫比亞省臨床實踐指南中心網(wǎng)站、臨床系統(tǒng)改進協(xié)會網(wǎng)站、英國國家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）網(wǎng)站、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、歐洲腫瘤內(nèi)科學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）網(wǎng)站、美國臨床腫瘤學會網(wǎng)站、美國國家臨終關(guān)懷和姑息治療聯(lián)盟（National Coalition For Hospice And Palliative Care，NCHPC）網(wǎng)站、臺灣安寧緩和醫(yī)學學會（Taiwan Academy of Hospice Palliative Medicine，TAHPM）網(wǎng)站、Cochrane Library、Embase、PubMe d、CINAHL、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和臺灣學術(shù)文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2023 年11 月。中文檢索以中國知網(wǎng)為例，檢索式為SU=（‘安寧共同照護’+‘安寧共同照顧’+‘安寧共照模式’) OR（SU=（‘安寧療護’+‘臨終關(guān)懷’+‘姑息治療’+‘姑息照護’+‘舒緩醫(yī)療’+‘生命末期’+‘終末期’）AND SU=（‘共同照護’+‘共同照顧’+‘照護管理’+‘照護實踐’）AND SU=（‘指南’+‘共識’+‘推薦實踐’+‘證據(jù)總結(jié)’+‘系統(tǒng)評價’+‘Meta’））。英文檢索以PubMed 為例，檢索策略見圖1。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象為生命末期成人住院患者；②干預(yù)方法為應(yīng)用安寧療護共同照護模式或措施；③文獻類型為公開發(fā)表的中英文指南、專家共識、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、類實驗研究。排除標準：①質(zhì)量評價低；②文獻內(nèi)容不完整，無法獲得全文；③重復(fù)發(fā)表、指南解讀。

1.4 文獻質(zhì)量評價

臨床決策及證據(jù)總結(jié)：均屬于專題證據(jù)匯總類文獻，采用證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價工具（Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE）進行質(zhì)量評價[9]。指南：采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）進行質(zhì)量評價[10]。專家共識：采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標準（2016）進行質(zhì)量評價[11]。類實驗研究：采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心評價標準進行質(zhì)量評價[8]。指南評價由4 名經(jīng)過規(guī)范、系統(tǒng)循證護理培訓的研究者獨立評價；其他類型文獻均由2 名研究者獨立評價，當意見有分歧時，邀請第3 方參與討論，所有研究者形成一致結(jié)論后決定是否納入。

1.5 證據(jù)提取、匯總與評價

由2 名經(jīng)過循證護理培訓的研究者反復(fù)閱讀納入文獻后，根據(jù)PIPOST 模式獨立提取證據(jù)。經(jīng)循證研究小組翻譯及討論后整合證據(jù)，當不同來源的證據(jù)有沖突時，本研究遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威證據(jù)優(yōu)先的納入原則。采用2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)[12]，根據(jù)研究設(shè)計類型將納入證據(jù)劃分為Level 1至5，其中1 級最高，5 級最低。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征

經(jīng)初步檢索共獲得文獻1 584篇，其中UpToDate 2 篇、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫2 篇、Cochrane Library 113 篇、PubMed 95 篇、Embase 70 篇、CINAHL 11 篇、Web of Science 798 篇、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫27 篇、中國知網(wǎng)67 篇、萬方數(shù)據(jù)庫58 篇、維普數(shù)據(jù)庫246 篇、臺灣學術(shù)文獻數(shù)據(jù)庫43 篇，以及各中英文網(wǎng)站52 篇。剔除重復(fù)文獻后獲得文獻1 422 篇；閱讀文題和摘要后排除文獻1 347 篇，剩余75 篇；閱讀全文后排除文獻61 篇，其中無法獲取全文2 篇、文獻類型不符26 篇、研究對象不符3 篇、文獻質(zhì)量評價為C 級30 篇。最終納入文獻14 篇，納入文獻的基本特征見表1。

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 臨床決策的質(zhì)量評價結(jié)果

共納入3 篇臨床決策[13-15]，TAHPM[13]發(fā)布的臨床決策除條目2 “作者身份是否清晰透明”評價為“否”，條目3“評審是否清晰透明”、條目5“證據(jù)分級是否清晰”評價為“不清楚”外，其他條目均為“是”；Diane[14]發(fā)布的臨床決策除條目3“評審是否清晰透明”、條目4“檢索是否透明和全面”評價為“不清楚”，條目5“證據(jù)分級是否清晰”評價為“否”外，其他條目均為“是”；Crawford 等[15]發(fā)布的臨床決策除條目3“評審是否清晰透明”評價為 “不清楚”、條目4“檢索是否透明和全面”評價為“否”外，其他條目均為“是”。3 篇臨床決策整體質(zhì)量中等，均予以納入。

2.2.2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

共納入6 篇指南[16-21]，其中2 篇[17，21]6 個領(lǐng)域的標準化百分比均≥60%，推薦級別為A 級；4 篇指南[16，18-20]中除2 篇[16，20]編撰的獨立性領(lǐng)域和2 篇[18-19]應(yīng)用性領(lǐng)域的標準化百分比≥30%外，其余領(lǐng)域的標準化百分比均≥60%，推薦級別為B 級。6 篇指南的整體質(zhì)量較高，均予以納入。

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

共納入1 篇專家共識[22]，除條目3“觀點是否來源于該領(lǐng)域有影響力的專家”評價為“不清楚”外，其他條目均為“是”。專家共識質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.4 類實驗研究的質(zhì)量評價結(jié)果

共納入4 篇類實驗研究[6，23-25]，李碩等[23]的研究除條目2“各組之間的基線是否具有可比性”評價為 “不適用”、條目6“隨訪是否完整，如不完整，是否報告失訪并采取措施處理”評價為“不清楚”外，其他條目均為“是”；Dai 等[6]的研究除條目2“各組之間的基線是否具有可比性”評價為“否”、條目6“隨訪是否完整，如不完整，是否報告失訪并采取措施處理”評價為“不適用”外，其他條目均為“是”；Huang 等[24]的研究除條目6“隨訪是否完整，如不完整，是否報告失訪并采取措施處理”評價為“不適用”外，其他條目均為“是”；高琦吟[25]的研究除“各組之間的基線是否具有可比性”評價為“否”外，其他條目均為“是”。4 篇類實驗研究整體質(zhì)量較高，均予以納入。

2.3 證據(jù)匯總

通過對證據(jù)提取、整合和匯總，從團隊組成、適用對象、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容、啟動時機及照護期限、注意事項、效果評價、質(zhì)量控制8 個方面，共匯總25 條證據(jù)，見表2。

3 討論

3.1 組建共同照護多學科團隊，正確界定適用對象是確保照護全面性與精準性的重要前提

第1 至3 條證據(jù)闡述了安寧療護共同照護團隊的組成及適用對象的界定。安寧療護重點通過身體、心理、精神及社會需求的早期識別、評估和治療來預(yù)防與減輕生命末期患者痛苦[1]。本證據(jù)總結(jié)指出，開展安寧療護共同照護應(yīng)組建多學科團隊，以實現(xiàn)對生命末期患者身體、心理、精神及社會的全方位照護，改善其生活質(zhì)量。此外，多項研究提出，實施共同照護前應(yīng)確保照護團隊經(jīng)過專業(yè)、系統(tǒng)的安寧療護專科培訓[13，16-18]，因此，建議相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)教育與管理者重點關(guān)注安寧療護多學科專家組與人才智庫的構(gòu)建，綜合運用多種教學手段和方法開展安寧療護?？婆嘤枺赃M一步提高?？漆t(yī)護人員照護能力與水平。對于共同照護的適用對象，有學者提出此種模式適用于“疾病診斷早期，有安寧療護服務(wù)需求與意愿”的患者，與現(xiàn)有指南及專家共識的推薦意見有一定差異[26]。因此，在臨床實踐中，醫(yī)護人員可基于本研究結(jié)果，根據(jù)實際情況界定適用對象，提高共同照護的精準性。

3.2 把握共同照護服務(wù)流程及服務(wù)內(nèi)容是提升照護規(guī)范性與系統(tǒng)性的重要保障

第4 至17 條證據(jù)對安寧療護共同照護服務(wù)流程與服務(wù)內(nèi)容進行了分類與總結(jié)。安寧療護共同照護模式以為患者與其家屬提供適時、適地的照護服務(wù)為主要目標，需要原照護團隊成員和安寧療護共同照護團隊成員的相互配合，構(gòu)建完整且規(guī)范的服務(wù)流程是開展安寧療護共同照護的必要前提[4]。證據(jù)提出，安寧療護共同照護分為評估準入標準、明確服務(wù)場域、照護需求評估、照護計劃擬定與結(jié)案5 個具體流程[13，23，25]。我國學者余楊等[27]基于此流程構(gòu)建的腫瘤醫(yī)院安寧療護共同照護模式取得了較好的效果，其研究結(jié)果顯示患者總體滿意度較高。未來我國醫(yī)護人員開展安寧療護共同照護服務(wù)時可以此流程作為指導，并在臨床實踐中不斷進行優(yōu)化與完善，以進一步提升安寧療護共同照護的品質(zhì)。多項證據(jù)指出，開展安寧療護共同照護時應(yīng)實施全方位照護，包括身體檢查及評估、癥狀評估與管理、舒適護理、心理支持、精神撫慰、社會支持、信息支持、死亡籌備及照顧者支持等。生命末期患者由于疾病的進展及多器官的功能衰竭，其癥狀復(fù)雜且程度較重[28]。研究顯示，約50%的生命末期患者會經(jīng)歷不同程度的疼痛、呼吸困難等[29]。此外，Moghaddam 等[30]研究指出，18%～42%的生命末期患者心理與精神需求未得到滿足，加之長期處于社會隔離狀態(tài)，會進一步加重其不良情緒。因此，共同照護團隊應(yīng)重點評估入院患者的癥狀嚴重程度，并進行心理評估與篩查，及時進行癥狀應(yīng)對與心理干預(yù)，建立社會支持體系以促使其重新適應(yīng)生活。目前，我國安寧療護處于試點推廣發(fā)展階段，尚未形成完整的安寧療護共同照護服務(wù)體系，建議臨床醫(yī)護人員在轉(zhuǎn)化本研究證據(jù)時，根據(jù)患者病情實際進展情況評估其照護需求，進一步確保照護的全面性；相關(guān)學者可基于本研究結(jié)果進一步進行循證研究并完善證據(jù)內(nèi)容，促進共同照護方案的科學性及系統(tǒng)性。

3.3 明確共同照護啟動時機與照護期限，筑牢醫(yī)患溝通機制是保證照護及時性與有效性的重要環(huán)節(jié)

第18 和19 條證據(jù)對安寧療護共同照護啟動時機及照護期限進行了界定?，F(xiàn)階段對于共同照護的啟動時機尚存在爭議。有證據(jù)顯示，患者在死亡前8～90 天接受安寧療護共同照護可有效提高其生活質(zhì)量，減少急診就診次數(shù)，降低醫(yī)療費用支出[6]。但有指南顯示，患者可在死亡前8 周內(nèi)接受照護[31]。因此，建議醫(yī)護人員根據(jù)我國生命末期患者群體特點及其病情發(fā)展情況審慎地選擇提供照護的時機。此外，有證據(jù)顯示，接受安寧療護共同照護的期限建議不超過1 個月，若患者病情變化可根據(jù)其情況延長照護期限[13，25]，但其證據(jù)級別較低，建議醫(yī)護人員在臨床實踐中根據(jù)患者需求和病情變化進行動態(tài)評估，以便與原照護團隊共同及時調(diào)整照護計劃。第20 至22 條證據(jù)匯總了安寧療護共同照護注意事項。良好的溝通是提供高質(zhì)量共同照護的重要條件，生命末期患者往往因各種環(huán)境因素、心理因素及家庭因素處于孤立狀態(tài)[5]。研究指出，與患者建立良好的溝通機制有助于改善治療效果，提高患者參與醫(yī)療決策過程的能力，減輕心理負擔[14，16-21]。醫(yī)護人員在實施共同照護時應(yīng)秉承人文關(guān)懷理念，重視患者及其家屬的信息反饋，提高溝通質(zhì)量，并根據(jù)患者病情進展靈活修訂照護計劃，確保共同照護的有效性，進一步提升照護的協(xié)同效應(yīng)。

3.4 重視共同照護效果評價，完善質(zhì)量管理機制是推動安寧療護高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵舉措

第23 至25 條證據(jù)對安寧療護共同照護效果評價及質(zhì)量控制方法進行了描述。2021 年，我國生命末期患者死亡質(zhì)量在全球81 個國家或地區(qū)中僅排第53 位[32]，如何為生命末期患者提供生命全周期、健康全過程的高質(zhì)量生命末期照護成為我國安寧療護服務(wù)亟待解決的問題。效果評價是推動安寧療護服務(wù)質(zhì)量不斷優(yōu)化的關(guān)鍵舉措，本研究證據(jù)指出，患者結(jié)案后可采用心肺復(fù)蘇執(zhí)行率、共同照護天數(shù)＞30 天比例、轉(zhuǎn)入ICU 比例、病情認知度、心理痛苦程度、疼痛控制滿意度、生活質(zhì)量等指標進行評價?，F(xiàn)階段尚缺乏關(guān)于構(gòu)建安寧療護共同照護效果評價指標體系的深入研究，未來我國相關(guān)學者可根據(jù)本研究結(jié)果，構(gòu)建一套完整的效果評價指標體系，為臨床醫(yī)護人員提供科學有效的評估工具。此外，證據(jù)建議可采用結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型的安寧療護質(zhì)量控制評價指標，或與原照護團隊建立質(zhì)量持續(xù)改進循環(huán)，進行共同照護服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控[23]。夯實安寧療護共同照護質(zhì)量，著力構(gòu)建基于循證基礎(chǔ)和臨床需求的質(zhì)量評價指標體系是推動我國安寧療護事業(yè)高水平發(fā)展的必然要求。未來我國學者可根據(jù)現(xiàn)有安寧療護質(zhì)量管理相關(guān)指南，借助信息技術(shù)構(gòu)建安寧療護共同照護服務(wù)質(zhì)量動態(tài)評價體系，打通安寧療護共同照護質(zhì)量評價時間與空間壁壘，助力醫(yī)護人員全程高效管理，以實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的安寧療護共同照護質(zhì)量管理標準化和同質(zhì)化。

4 小結(jié)

本研究遵循循證方法匯總了成人安寧療護共同照護管理的證據(jù)，包括團隊組成、適用對象、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容、啟動時機及照護期限、注意事項、效果評價、質(zhì)量控制8 個方面的25 條證據(jù)，為臨床醫(yī)護人員實施成人安寧療護共同照護管理提供了循證指導。由于本研究僅納入了中英文文獻，臨床醫(yī)護人員在應(yīng)用證據(jù)時應(yīng)結(jié)合我國文化背景，進行本土化調(diào)適并關(guān)注證據(jù)的更新，為患者提供標準且規(guī)范的安寧療護共同照護服務(wù)，不斷優(yōu)化安寧療護共同照護服務(wù)體系，從而推動我國安寧療護事業(yè)向新而行。