譚 平

（淄博市婦幼保健院血液凈化中心，山東 淄博，255000）

慢性腎功能不全患者發(fā)展到尿毒癥期需要應(yīng)用血液透析來代替腎臟過濾功能，從而維持體內(nèi)微環(huán)境平衡[1]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是當(dāng)前血液透析患者常用的一種安全性較高的血管通路。然而研究發(fā)現(xiàn)，許多血液透析患者由于長(zhǎng)期治療和疾病帶來的影響經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，影響治療依從性[2]。同時(shí)，由于患者缺乏對(duì)疾病的認(rèn)知和有效的營養(yǎng)管理方案，導(dǎo)致患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺過程中并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響其生活質(zhì)量[3]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者采取科學(xué)的護(hù)理方式，針對(duì)整體穿刺和日常過程采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，能夠提升患者治療依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率[4]。另外，對(duì)于血液透析患者來說，有效的飲食干預(yù)和營養(yǎng)指導(dǎo)能夠改善患者營養(yǎng)狀況，提升患者機(jī)體對(duì)疾病的抵抗水平[5]。因此，本研究探討營養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者負(fù)面情緒及依從性影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2023年2月淄博市婦幼保健院收治的80例血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡45～72歲，平均年齡（61.01±2.51）歲；原發(fā)疾?。焊哐獕耗I病15例，糖尿病腎病21例，腎小球腎炎4例；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路部位：左上肢23例，右上肢17例。觀察組男24例，女16例；年齡42～69歲，平均年齡（61.52±2.62）歲；原發(fā)疾?。焊哐獕耗I病13例，糖尿病腎病20例，腎小球腎炎7例；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路部位：左上肢21例，右上肢19例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呒凹覍賹?duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)淄博市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期，且需行上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)者[6]；②年齡＞18歲者；③臨床資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法配合研究或中途退出者；②3個(gè)月以下早期內(nèi)瘺者；③人造血管者；④合并精神類、免疫類、嚴(yán)重臟器功能類、惡性腫瘤等疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。由主管醫(yī)師確定手術(shù)時(shí)間、血液凈化中心醫(yī)師負(fù)責(zé)制訂透析計(jì)劃、護(hù)理人員負(fù)責(zé)穿刺及內(nèi)瘺的常規(guī)護(hù)理，穿刺后告知患者在透析期間禁止內(nèi)瘺穿刺肢體劇烈活動(dòng)，避免出現(xiàn)刺破血管或穿刺針滑脫引起的血腫現(xiàn)象，及時(shí)指導(dǎo)患者在兩次透析期間適當(dāng)活動(dòng)內(nèi)瘺側(cè)肢體，及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓水平。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加營養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理包括：（1）建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者護(hù)理小組。小組成員由腎內(nèi)科副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、血液凈化中心醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)理人員4名組成。所有小組人員需要參加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的專業(yè)培訓(xùn)，其中包括慢性腎衰竭的相關(guān)疾病知識(shí)、血液凈化知識(shí)，還需要增強(qiáng)組內(nèi)護(hù)理人員的穿刺和血液透析操作技能，考核通過后方可參加研究。要求組內(nèi)護(hù)理人員需要全面掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后易發(fā)生的并發(fā)癥情況與解決對(duì)策。（2）制訂護(hù)理計(jì)劃。由組內(nèi)人員開會(huì)共同制訂護(hù)理計(jì)劃，制訂的護(hù)理計(jì)劃需要查找相關(guān)文獻(xiàn)作為參考，以循證理論作為基礎(chǔ)，并將以往護(hù)理過程中自體動(dòng)靜脈瘺常見的并發(fā)癥和功能障礙作為參考。（3）優(yōu)質(zhì)護(hù)理主要內(nèi)容。①優(yōu)質(zhì)的健康指導(dǎo)。協(xié)助醫(yī)師教會(huì)患者判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，囑患者不可穿過緊衣物，不可提重物，防止壓迫內(nèi)瘺，造成內(nèi)瘺閉塞，同時(shí)囑患者保持內(nèi)瘺側(cè)肢體皮膚的清潔，每次透析后的次日，內(nèi)瘺側(cè)肢體局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏并加以按摩吸收，囑患者不可用力撓抓皮膚，防止感染。對(duì)于腫脹部位，可貼涂抹硫酸鎂或用紅外線治療儀治療，促進(jìn)腫脹消退。②優(yōu)質(zhì)的并發(fā)癥護(hù)理。由于內(nèi)瘺使用時(shí)間較長(zhǎng)，因此應(yīng)重點(diǎn)觀察患者皮膚有無腫脹、破損情況，防止出現(xiàn)血管外露情況，同時(shí)應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間在同一部位進(jìn)行區(qū)域穿刺。

營養(yǎng)指導(dǎo)包括：（1）營養(yǎng)評(píng)估。所有患者入組后均對(duì)身體質(zhì)量指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度（患者上臂自然下垂，取非慣用側(cè)上臂背側(cè)肩胛骨骨峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)，于該點(diǎn)上方2 cm處，護(hù)理人員以食指和拇指將皮膚連同皮下脂肪捏起褶皺，然后用皮褶厚度計(jì)測(cè)定，在夾住后3 s內(nèi)讀數(shù)，連續(xù)測(cè)3次取平均值，精確到0.1 cm）、上臂圍（患者上臂自然下垂，取非慣用側(cè)上臂中點(diǎn)，用軟尺測(cè)量，精確到0.1 cm）進(jìn)行測(cè)量，并在次日清晨透析之前對(duì)水電解質(zhì)、腎功能、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、前白蛋白（PAB）、血清白蛋白（Alb）和血紅蛋白（Hb）等相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，并調(diào)查患者的飲食習(xí)慣、文化程度、勞動(dòng)強(qiáng)度和基礎(chǔ)疾病等，對(duì)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。（2）飲食指導(dǎo)。結(jié)合患者的文化程度、病情、性別和年齡選擇采取文字、音頻或視頻等不同方式進(jìn)行指導(dǎo)?；颊吒鶕?jù)營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果制訂個(gè)性化飲食計(jì)劃，并制訂飲食控制的周期和時(shí)間，及時(shí)對(duì)飲食計(jì)劃進(jìn)行定期調(diào)整。指導(dǎo)患者掌握簡(jiǎn)單的身體質(zhì)量指數(shù)、蛋白質(zhì)、能量等的計(jì)算方法，身體質(zhì)量指數(shù)控制在18.5～23.9 kg/m2。在日常生活中要求患者及其家屬能夠準(zhǔn)確記錄飲食的原料、重量、名稱、烹飪手法和就餐時(shí)間，能夠隨時(shí)在家自檢飲食是否規(guī)范。囑咐患者進(jìn)食新鮮蔬果和谷物類，依照患者透析情況、病史、消化功能和飲食習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，并遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行鈣和維生素的補(bǔ)充。

兩組均干預(yù)1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組情緒狀況。采取抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)兩組患者護(hù)理干預(yù)前和干預(yù)后的焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)。SDS、SAS均含有20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分，總分為20～80分，分值越高，則抑郁、焦慮程度越嚴(yán)重[7]。

②比較兩組治療依從性。應(yīng)用淄博市婦幼保健院自擬依從性評(píng)定量表評(píng)價(jià)患者的依從性，其中包括血液透析治療、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理、飲食管理等內(nèi)容，滿分為100分，其中完全依從＞81分，基本依從71～81分，不依從＜71分。依從率=（基本依從+完全依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③比較兩組營養(yǎng)指標(biāo)。采集所有患者干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月后的靜脈血5 mL，離心后，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號(hào)：BS-280）檢測(cè)患者的營養(yǎng)指標(biāo)，包括TRF、PAB、Alb和Hb水平。

④比較兩組功能障礙與并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括感染、內(nèi)瘺閉塞、血栓形成、血腫等，并發(fā)癥發(fā)生率=（感染+內(nèi)瘺閉塞+血栓形成+血腫）例數(shù)/總例數(shù)×100%。功能障礙包括穿刺困難、透析不充分、血流量不足、透析靜脈壓降低或升高等。功能障礙發(fā)生率=（穿刺困難+透析不充分+血流量不足+透析靜脈壓降低或升高）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組負(fù)面情緒比較

干預(yù)后，兩組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均降低，且觀察組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組負(fù)面情緒比較 （±s，分）

表1 兩組負(fù)面情緒比較 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

SDS評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組4059.35±3.1440.02±2.43*55.32±4.2745.36±4.17*對(duì)照組4058.37±3.1754.54±3.54*54.98±4.4151.37±4.38*t 1.203 29.4800.483 8.664 P 0.234＜0.0010.363＜0.001組別例數(shù)SAS評(píng)分

2.2 兩組治療依從性比較

觀察組治療依從率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療依從性比較 [n（%）]

2.3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)后，兩組Alb、TRF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組PAB、Hb水平均升高，觀察組PAB、Hb水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較 （±s，g/L）

表3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較 （±s，g/L）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

TRF干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組40106.94±5.49113.59±3.24*46.32±5.3651.71±3.68*0.21±0.040.28±0.05*1.20±0.331.49±0.47*對(duì)照組40106.32±3.11110.12±3.64*46.28±5.2351.06±2.44*0.20±0.020.24±0.04*1.22±0.351.47±0.38*t 0.621 4.5040.0340.9311.414 3.9510.3730.209 P 0.537＜0.0010.9730.3550.161＜0.0010.7110.835組別例數(shù)Hb Alb PAB

2.4 兩組內(nèi)瘺功能障礙與并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組內(nèi)瘺功能障礙與并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組內(nèi)瘺功能障礙與并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

3.1 營養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)患者負(fù)面情緒的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明營養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理能夠改善患者負(fù)面情緒。研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期血液透析患者由于活動(dòng)受限、有創(chuàng)性以及昂貴的治療費(fèi)用等，多存在較大負(fù)面情緒，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)厭食情況，影響膳食攝入[8]。通過優(yōu)質(zhì)護(hù)理為患者提供更細(xì)致的護(hù)理方式，能夠讓患者了解更多疾病知識(shí)的同時(shí)，提升患者治療信心，減少負(fù)面情緒發(fā)生[9]。通過優(yōu)質(zhì)的營養(yǎng)指導(dǎo)，能夠依照患者喜好和實(shí)際情況選擇最有利的飲食方式，改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的同時(shí)，改善患者飲食行為，激發(fā)主觀能動(dòng)性，減輕患者對(duì)疾病治療過程中飲食控制存在的負(fù)面情緒。

3.2 營養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)患者治療依從性的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療依從率明顯高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明營養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理能夠進(jìn)一步改善患者治療依從性。這是因?yàn)閮?yōu)質(zhì)護(hù)理與營養(yǎng)指導(dǎo)措施體現(xiàn)了以人為本的原則，在尊重患者自身的前提下，制訂出更有利于患者健康的護(hù)理措施，不會(huì)盲目對(duì)患者提出各種要求，從科學(xué)的角度進(jìn)行日常護(hù)理和營養(yǎng)指導(dǎo)，促進(jìn)患者身體機(jī)能逐漸恢復(fù)，提高患者治療依從性[10-11]。

3.3 營養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)患者營養(yǎng)指標(biāo)的影響

TRF是血漿中主要的含鐵蛋白質(zhì)，血漿中TRF水平可用于貧血的診斷和對(duì)治療的監(jiān)測(cè)。PAB由肝細(xì)胞合成，測(cè)定其在血漿中的濃度對(duì)于了解蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良、肝功能不全情況較Alb和TRF具有更高的敏感性[12]。Alb是人體血漿中最主要的蛋白質(zhì)，維持機(jī)體營養(yǎng)與滲透壓。Hb是紅細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸氧的特殊蛋白質(zhì)，與紅細(xì)胞的使用價(jià)值近似。TRF、PAB、Alb、Hb是當(dāng)前臨床上用于評(píng)價(jià)營養(yǎng)水平的常見指標(biāo)[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組Alb、TRF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組PAB、Hb水平均升高，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明采取營養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理可改善患者營養(yǎng)水平。這是因?yàn)?，通過營養(yǎng)評(píng)估對(duì)患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，幫助患者制訂個(gè)性化飲食計(jì)劃，能夠讓患者的日常飲食在符合治療的前提下，具有充足的營養(yǎng)攝入，改善其營養(yǎng)水平。另外，采取優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方式改善了患者負(fù)面情緒，也降低由于情緒所導(dǎo)致的食欲不振情況。

3.4 營養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)患者內(nèi)瘺功能障礙與并發(fā)癥的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組功能障礙與并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明營養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理可降低血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者內(nèi)瘺功能障礙與并發(fā)癥發(fā)生率。如透析患者易因Hb升高而造成血液黏稠度增大，引起血栓，通過早期評(píng)價(jià)營養(yǎng)水平指標(biāo)，能夠針對(duì)營養(yǎng)水平制訂更科學(xué)的營養(yǎng)指導(dǎo)，改善營養(yǎng)水平的同時(shí)能夠預(yù)防血栓的發(fā)生[14]。血壓低是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的另一個(gè)重要誘發(fā)因素，因此在進(jìn)行血液透析時(shí)，護(hù)理人員要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓變化，血壓較低時(shí)可通過減少脫水量，改變透析模式，遵醫(yī)囑口服升壓藥等來升高患者的血壓。假性動(dòng)脈瘤的產(chǎn)生多因穿刺及壓迫不當(dāng)引起，優(yōu)質(zhì)護(hù)理強(qiáng)調(diào)避免區(qū)域穿刺，繪制穿刺圖表，采用繩梯式穿刺的原則，有利于減少假性動(dòng)脈瘤[15-16]。另外，積極對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)可幫助患者建立良好的生活習(xí)慣，提高患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的認(rèn)知，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)自我護(hù)理意識(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)理效果。另外，以往針對(duì)血液透析患者飲食干預(yù)多采取強(qiáng)制性飲食控制措施或告知為主的被動(dòng)干預(yù)，患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，效果有限。而通過科學(xué)的營養(yǎng)指導(dǎo)能夠強(qiáng)化患者營養(yǎng)知識(shí)，并對(duì)不同患者的膳食情況進(jìn)行監(jiān)控，幫助患者轉(zhuǎn)變飲食習(xí)慣，減少低血糖和鈣流失情況，降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。

綜上所述，營養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理可改善血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者焦慮、抑郁相關(guān)負(fù)面情緒，提升患者治療依從性，改善機(jī)體營養(yǎng)水平，降低內(nèi)瘺功能障礙和并發(fā)癥發(fā)生率。