呂以靜，李 寧

（青島市中醫(yī)醫(yī)院腦科診療中心/神經(jīng)內(nèi)科，山東 青島 266000）

腦卒中后抑郁是臨床中常見的情感障礙性疾病，多表現(xiàn)為情緒低落、悲觀自閉等[1]。據(jù)相關(guān)研究[2-3]報(bào)道，50%左右的腦卒中患者伴有抑郁，該類患者由于表達(dá)能力減弱，致使發(fā)病隱匿、不易被察覺，負(fù)面情緒下患者可能會(huì)出現(xiàn)治療依從性降低、自殘，嚴(yán)重者可能會(huì)有輕生的念頭。近年來隨著對抑郁癥發(fā)病機(jī)制的不斷研究，5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平被認(rèn)為與抑郁密切相關(guān)[4]。常規(guī)西藥治療抑郁癥患者療效確切，但長期使用可產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，需尋求一種更為安全有效的方法進(jìn)行治療。醒神解郁湯具有疏肝健脾，清心解郁的功效，據(jù)相關(guān)研究[5]報(bào)道，其可通過調(diào)控腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）-輔助性T淋巴細(xì)胞（Th）1/Th2改善腦卒中后中重度抑郁患者認(rèn)知功能、生活質(zhì)量。針刺作為一種傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方法之一，在治療抑郁癥方面也取得了較好的效果[6]。但醒神解郁湯配合針刺治療老年腦卒中后抑郁癥患者的療效觀察及對血清5-HT、NE的影響目前尚不明確。鑒于此，本研究通過對本院收治的老年腦卒中后抑郁癥患者分組進(jìn)行研究，探討醒神解郁湯配合針刺對老年腦卒中后抑郁癥患者的療效及對血清5-HT、NE的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年4月青島市中醫(yī)醫(yī)院收治的96例老年腦卒中后抑郁癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各48例。研究組男21例，女27例，年齡62～88歲，平均（76.85±9.76）歲，其中缺血性腦卒中40例、出血性腦卒中8例；對照組男23例，女25例，年齡64～89歲，平均（78.21±9.85）歲，其中缺血性腦卒中38例、出血性腦卒中10例。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：20191225）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）腦卒中依據(jù)《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》[7]中腦梗死、腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，并經(jīng)CT或MRI影像學(xué)檢查確診；2）抑郁癥參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》[8]中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且漢密頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分≥8分。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）中風(fēng)、郁癥中醫(yī)診斷依據(jù)《臨床中藥學(xué)專論》[9]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：神疲乏力、興趣索然、憂愁善感、食欲不振、脅肋脹痛；次癥：失眠多夢、腹痛、胸悶、便溏，舌苔白、脈弦細(xì)；2）同時(shí)出現(xiàn)2項(xiàng)主癥及3項(xiàng)次癥診斷為肝郁脾虛型。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合“1.2”項(xiàng)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡＞60歲；3）治療依從性良好；4）患者對本研究知情同意。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；2）近1個(gè)月接受抗抑郁相關(guān)治療者；3）重要臟器功能障礙者；4）對本研究使用藥物有過敏史者；5）嚴(yán)重抑郁癥發(fā)作者；6）有精神分裂等精神疾病史患者。

1.4 治療方法

2組患者均給予抗血小板聚集（缺血性卒中）、降脂穩(wěn)定斑塊、改善腦代謝、調(diào)控血壓等卒中內(nèi)科基礎(chǔ)治療，并給予康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

對照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上另給予草酸艾司西酞普蘭片（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143391，規(guī)格：10 mg×14片）治療，1片/次，每日1次，連續(xù)治療1個(gè)月。

研究組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上另給予醒神解郁湯聯(lián)合針刺治療。口服醒神解郁湯，藥物組成：黃芪30 g，石菖蒲20 g，白芍15 g，遠(yuǎn)志15 g，丹參12 g，郁金10 g。每日1劑，先用熱水浸泡30 min，水煎400 mL，分早晚2次服用；依據(jù)《針灸治療學(xué)》[10]選用雙膈俞穴、雙膽俞穴4個(gè)穴位進(jìn)行針刺治療，同時(shí)行補(bǔ)瀉手法，得氣后留針30 min，每日1次，每周5次，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)、

1）對比2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分，主要有主癥、次癥兩方面，分別以0～6分、0～3分進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。2）對比2組治療前后抑郁及神經(jīng)功能缺損情況；分別于治療前后采用HAMD量表[11]評(píng)定抑郁情況，其包括24個(gè)條目，總分為52分，評(píng)分越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重；采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）[12]觀察神經(jīng)功能缺損情況，共有11條目，總分33分，分值越高則神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。3）對比2組臨床療效，依據(jù)《病證結(jié)合中醫(yī)證候?qū)W》[13]對臨床療效進(jìn)行判定，記錄治療后與治療前的差值計(jì)算減分率，根據(jù)癥狀及HAMD分值降低幅度進(jìn)行評(píng)估，其中癥狀積分降低76%～90%、HAMD減分率≥60%為顯效；癥狀積分降低61%～75%、HAMD減分率30%～60%為顯效；其他為無效，根據(jù)顯效、有效人數(shù)占比計(jì)算總有效率。4）對比2組治療前后血清5-HT、NE水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測（試劑盒由上海優(yōu)寧維生物科技股份有限公司提供）。5）對比2組治療期間安全性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，卡方檢驗(yàn)若理論頻數(shù)為1～5則需校正χ2值，以秩和檢驗(yàn)2組間等級(jí)分布的數(shù)據(jù)差異。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

治療前2組各癥狀積分比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組各癥狀積分均降低，且研究組低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（±s ，n = 48） 分

表1 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（±s ，n = 48） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別時(shí)間主癥次癥總分研究組治療前14.26±2.289.86±1.1724.12±3.87治療后 6.81±0.92#△3.39±0.62#△10.20±1.08#△對照組治療前13.97±2.199.74±1.0823.71±4.09治療后 8.72±0.98#5.16±0.79#13.88±1.41#

2.2 2組治療前后抑郁及神經(jīng)功能缺損情況比較

治療前2組HAMD評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比，治療后2組HAMD、NIHSS評(píng)分降低，且研究組治療后HAMD、NIHSS評(píng)分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組治療前后抑郁及神經(jīng)功能缺損情況比較（±s ，n = 48） 分

表2 2組治療前后抑郁及神經(jīng)功能缺損情況比較（±s ，n = 48） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別時(shí)間HAMD評(píng)分NIHSS評(píng)分研究組治療前30.25±9.6416.84±3.82治療后14.27±6.38#△ 8.78±2.27#△對照組治療前29.81±9.1616.28±4.06治療后20.43±7.92#11.21±3.09#

2.3 2組臨床療效比較

2組臨床效果分布差異顯著（P＜0.05），且研究組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者臨床療效對比（±s ，n = 48） 例（%）

表3 2組患者臨床療效對比（±s ，n = 48） 例（%）

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別顯效有效無效總有效率研究組20（41.67）25（52.08）3（6.25）45（93.75）#對照組16（33.33）22（45.83）10（20.83）38（79.17）

2.4 2組治療前后血清5-HT、NE水平比較

治療前2組血清5-HT、NE比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比，治療后2組5-HT、NE均升高，且研究組5-HT、NE高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組治療前后血清5-HT、NE水平比較（±s ，n = 48） μg·L-1

表4 2組治療前后血清5-HT、NE水平比較（±s ，n = 48） μg·L-1

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別時(shí)間血清5-HTNE研究組治療前30.86±4.62 5.21±1.46治療后70.25±7.42#△13.21±3.16#△對照組治療前32.15±5.18 5.08±1.32治療后56.38±6.85# 9.62±2.75#

2.5 2組治療期間安全性比較

研究組惡心、頭暈分別1例，不良反應(yīng)發(fā)生率4.17%（2/48）；對照組有1例震顫、3例頭暈，總發(fā)生率8.33%（4/48）。2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2= 0.178，P= 0.673）。

3 討論

腦卒中后抑郁是臨床中常見的腦血管并發(fā)癥，據(jù)相關(guān)研究[14]報(bào)道，約有1/3以上的腦卒中患者在不同階段罹患腦卒中后抑郁，嚴(yán)重影響了腦卒中患者機(jī)體功能的恢復(fù)。腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，可能與炎性因子、神經(jīng)遞質(zhì)失衡等機(jī)制有關(guān)[15]。西藥治療腦卒中后抑郁療效較好，但長期使用會(huì)對機(jī)體內(nèi)分泌、心臟等產(chǎn)生不利影響[16]，急需尋求一種安全有效的方法對該類患者進(jìn)行治療。

腦卒中后抑郁屬中醫(yī)學(xué)“郁病”與“中風(fēng)”之合病，郁病則為中風(fēng)之變證，系“因病而郁”。其病位在腦，病機(jī)為腦髓不充，臟腑氣血陰陽逆亂。中風(fēng)后由于情緒低下、憂思過慮、耗損心血，肝臟氣機(jī)不暢，久之郁而化火，上擾心神致使心神失養(yǎng)。《醫(yī)碥》中有“中風(fēng)絡(luò)脈空虛，經(jīng)絡(luò)之血?dú)馓摗叭胗诟?，即不識(shí)人”的描述。潘曉蓉等[17]認(rèn)為中風(fēng)后抑郁癥主要與心情抑郁，過度思慮傷及脾臟，心神得不到濡養(yǎng)有關(guān)，治療該病應(yīng)當(dāng)以解郁理氣、疏肝健脾為主。本研究結(jié)果顯示，治療后2組癥狀積分均降低，且研究組改善更為顯著，提示醒神解郁湯配合針刺治療老年腦卒中后抑郁患者可緩解患者臨床癥狀。本研究結(jié)果表明，治療后2組患者HAMD及NIHSS評(píng)分降低，且研究組分值低于對照組，提示醒神解郁湯配合針刺治療老年腦卒中后抑郁患者可有效降低抑郁癥狀及神經(jīng)功能缺損評(píng)分。本研究所使用的醒神解郁湯中黃芪味甘，性微溫，具有補(bǔ)氣固表、消腫利尿等作用；石菖蒲味辛、苦，性溫，具有化濕開胃，開竅豁痰，醒神益智之效；白芍味苦、酸，性微寒，具有平肝止痛，斂陰止汗等作用；遠(yuǎn)志味苦、辛，性溫，具有安神益智，祛痰，消腫之效，可用于治療心腎不交引起的失眠多夢、神志恍惚等；丹參味苦，性微寒，具有清心除煩、活血通經(jīng)等作用；郁金味苦、辛，性寒，具有行氣化瘀，清心解郁之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[18-19]顯示，白芍含有內(nèi)酯等成分，有抗抑郁、保肝等作用；郁金主要成分姜黃素可抗抑郁。針刺作為傳統(tǒng)治療疾病的重要手段之一，在臨床中已廣泛應(yīng)用于治療中風(fēng)后郁病，相關(guān)研究表明，其可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、興奮下丘腦，近而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，同時(shí)還可激發(fā)5-HT、NE的釋放而發(fā)揮抗抑郁作用。本研究針刺所選的雙膈俞穴、雙膽俞穴4個(gè)穴位被稱為四花穴，其中膈俞穴位于心俞、肝俞之間，為八會(huì)穴之血會(huì)，具有寬胸利膈、調(diào)節(jié)氣血的作用；膽俞穴為膽腑經(jīng)氣輸注的穴位，具有調(diào)節(jié)氣機(jī)、理氣解郁的作用[20]。故醒神解郁湯配合針刺治療老年腦卒中后抑郁可增強(qiáng)療效，進(jìn)一步緩解軀體及抑郁癥狀，提高臨床療效。本研究中，研究組總有效率高于對照組，提示醒神解郁湯配合針刺治療老年腦卒中后抑郁患者可提高臨床療效。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后2組5-HT、NE升高，且研究組5-HT、NE高于對照組，提示醒神解郁湯配合針刺治療老年腦卒中后抑郁患者可調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平。相關(guān)研究[21-22]表明，抑郁癥的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后與血清5-HT、NE等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平有關(guān)，提高其水平有利于提高對抗抑郁的治療效果。推測醒神解郁湯配合針刺治療老年腦卒中后抑郁患者可通過影響血清5-HT、NE水平，來提高臨床治療效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相近，提示醒神解郁湯配合針刺治療老年腦卒中后抑郁患者安全可靠。

綜上所述，醒神解郁湯配合針刺治療老年腦卒中后抑郁患者可改善癥狀，緩解抑郁癥狀，保護(hù)神經(jīng)功能，實(shí)驗(yàn)室檢查可見患者單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平改善，無明顯不良反應(yīng)，可為臨床治療該類疾病提供一定的參考。