吳青璘 杜時(shí)雨 王海洋 彭昭蓉 湯小虎

【摘 要】 強(qiáng)直性脊柱炎是一種難治性的慢性炎癥性疾病。基于“玄府理論”，認(rèn)為腎氣虧虛、玄府失充，風(fēng)寒濕侵襲、邪客玄府，痰瘀阻滯玄府為強(qiáng)直性脊柱炎的核心病機(jī)，提出“開玄通絡(luò)”的基本治療原則。結(jié)合各家臨床經(jīng)驗(yàn)，選用附子桂枝湯溫通開玄通絡(luò)，蠲痹湯發(fā)散開玄通絡(luò)，黃芪寄生湯補(bǔ)虛開玄通絡(luò)，雙合湯祛濁開玄通絡(luò)，明顯有益于改善患者癥狀，控制誘發(fā)加重因素，延緩病程進(jìn)展，從而改善預(yù)后，以期為辨治強(qiáng)直性脊柱炎提供思路。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎；玄府理論；開玄通絡(luò)

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直的慢性炎癥性疾?。?-2］。AS的特征性表現(xiàn)為炎性背痛、外周關(guān)節(jié)受累及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，包括前葡萄膜炎、銀屑病及炎癥性腸病，附著點(diǎn)炎為本病的特征性病理改變，其中脊柱受累晚期則表現(xiàn)為異位新骨形成［3］。AS病因復(fù)雜，呈慢性進(jìn)展，經(jīng)久難愈，至今尚無根治療法［4］。目前AS的治療藥物主要為非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、生物制劑及糖皮質(zhì)激素等［5］，臨床常以多種模式個(gè)體化治療?；谥嗅t(yī)學(xué)“玄府理論”結(jié)合中西多種治療模式，能有效改善患者癥狀，本文基于“玄府理論”探析開玄通絡(luò)在AS中的應(yīng)用［6］。

1 玄府的理論內(nèi)涵

1.1 玄府的含義 “玄府”一詞源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》曰：“上焦不通利……玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱?！睏钌仙圃凇饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·雜病》言：“汗之空，名玄府者，謂腠理也?！北砻餍畛踔钙つw之汗毛孔、腠理。至金元時(shí)期，劉完素廣其意而用之，拓展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中玄府的含義，在所著《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》云：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，至于世間萬物，盡皆有之，乃氣升降出入之道路門戶

也。”［7］經(jīng)過歷代醫(yī)家的繼承和發(fā)展，玄府整合了汗孔、氣門、腠理等相關(guān)結(jié)構(gòu)和功能，在此基礎(chǔ)上不可勝數(shù)的細(xì)微玄府密布人體、網(wǎng)絡(luò)全身，構(gòu)成人體氣血津液精升降出入的微觀循環(huán)系統(tǒng)。

1.2 玄府的生理特性 玄府既具有腠理的腔隙性，又具有體表汗孔的孔竅性，其道竅合一的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，決定了以開為順、以通為用的生理特性。玄府門戶開通，則氣機(jī)出入，津液輸布，精血流通，神機(jī)暢達(dá)，能保證機(jī)體正常的生理活動(dòng)，并能抵御外邪。反之，一旦門戶閉塞，則導(dǎo)致氣血津液精無法正常升降出入，進(jìn)而引發(fā)各種疾病及病變。王明杰［8］提出“玄府郁閉為百病之根”，認(rèn)為玄府作為人體無處不有的一種基本結(jié)構(gòu)，貴開通，忌閉闔。鐘霞等［9］認(rèn)為，玄府為機(jī)體氣、血、精、津、神、陰陽之樞紐門戶，具開闔之性，玄府開闔有序是保證玄府功能發(fā)揮的重要條件。結(jié)合古今醫(yī)家觀點(diǎn)，無不體現(xiàn)“閉為逆，開為順，塞則病，通則安”的特點(diǎn)，可見玄府貴在開張通暢，忌郁結(jié)閉塞。

2 玄府與AS病機(jī)相關(guān)

中醫(yī)古籍中無AS病名記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于“脊痹”“腎痹”“大僂”“骨痹”等范疇［10］，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實(shí)督脈主之……腎虛者，其督脈必虛?！闭f明AS發(fā)病以腎督虧虛為本。巢元方在《諸病源候論》中提到：“若虛則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂?！毖悦魍庑笆茿S發(fā)病的重要原因?！兜づ_(tái)玉案》曾提到：“尻骨痛，有痰、有血虛、死血不同?！贝髢E病久則痰濁、瘀血內(nèi)生，內(nèi)外合邪。國醫(yī)大師朱良春［11］強(qiáng)調(diào)AS的本質(zhì)是腎督虧虛，又因風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵襲，留邪不去，痰濁瘀血逐漸形成，導(dǎo)致絡(luò)脈凝澀不通，痹阻經(jīng)隧。閻小萍［12］認(rèn)為，AS因腎陽虧虛，風(fēng)寒濕熱之邪深侵腎督，督脈痹阻，陽失布化，陰失榮養(yǎng)，出現(xiàn)骨損、筋攣、肉削、脊強(qiáng)等大僂之疾?？v橫古今醫(yī)家觀點(diǎn)，AS好發(fā)于青壯年，此因先天稟賦不足，腎督虧虛，脊柱腰胯之陽氣不足，督陽失布，則氣化無力，筋骨、關(guān)節(jié)失養(yǎng)，精血虧虛，玄府開闔不利，風(fēng)寒濕等邪氣入侵更易，沉積脊柱，濁邪久瘀而阻滯玄府，內(nèi)外之邪相合，痰濁阻滯，氣血流轉(zhuǎn)不通，不得泄利，使玄府閉塞，發(fā)為本病?？傊?，AS病因病機(jī)復(fù)雜，為本虛標(biāo)實(shí)之證。

2.1 腎氣虧虛，玄府失充為疾病之本 《素問·脈要精微論篇》曰：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！惫恃雇创蠖嗯c腎密切相關(guān)?！澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I中又含命門之火，它與腎水相濟(jì)，一水一火，一陰一陽，互相協(xié)調(diào)，維持人體正常生長發(fā)育和各臟腑功能，腎氣充足，氣化順利，精髓生化正常，則主骨生髓之機(jī)旺盛，骨得以發(fā)育和堅(jiān)實(shí)?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》曰：“腎者水臟，主津液?！睘榕K腑陰陽之本，寓元陰元陽，督脈貫脊直上，總督一身陽經(jīng)，與腎臟關(guān)系密切，一方面腎督虧虛，玄府開闔不利，使玄府郁閉，則精氣血津液滲灌失常，另一方面，腎督虧虛，玄府失充，腰脊充養(yǎng)所需精微物質(zhì)不足，骨髓化生無源，脊柱、關(guān)節(jié)無法得到腎督玄府的有效濡養(yǎng)而轉(zhuǎn)側(cè)不利，此二者為虛實(shí)兩端，彼此環(huán)環(huán)相扣［13-14］。

2.2 風(fēng)寒濕侵襲，邪客玄府為疾病之標(biāo) 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，所謂痹者，各一其時(shí)，重感風(fēng)寒濕之氣也?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)精，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”言明其病因與感受風(fēng)寒濕等邪氣有關(guān)，風(fēng)寒濕侵襲腎督，留滯經(jīng)絡(luò)，損傷玄府，影響其正常的開闔通利而發(fā)?。?5］，如《醫(yī)方精要宣明論》言：“風(fēng)氣俱入，行于諸脈風(fēng)肉之間，與衛(wèi)氣相干其道不利，致使肌肉憤而有瘍也。衛(wèi)氣所凝而不行，故其肉有不仁也，分肉之間衛(wèi)氣行處，風(fēng)與衛(wèi)氣相博俱行分肉，故氣道澀而不利?！眲⑼晁亍逗娱g六書》指出，六淫邪氣中，寒為陰邪，其性凝滯，主閉藏；濕為陰邪，其性重濁，黏膩難解，皆易郁閉玄府。風(fēng)性開泄，雖然使人毛孔腠理疏泄開張，但侵入脊柱關(guān)節(jié)，也會(huì)阻滯玄府通道，使氣血運(yùn)行失暢則發(fā)為骨痹，腰背疼痛不能轉(zhuǎn)側(cè)。

2.3 痰瘀阻滯玄府貫穿疾病始終 馮興華［16］認(rèn)為，瘀血貫穿AS始終。《血證論》記載：“凡是疼痛，皆瘀血凝滯所故也。”因情志不遂，氣滯血瘀；或經(jīng)氣不疏，郁而不通；或外邪侵襲，凝滯氣血；或勞損外傷，瘀血痹阻；或脾胃損傷，運(yùn)化失司，聚濕生痰，痰瘀阻于脊柱關(guān)節(jié)，影響玄府的通暢，氣血流轉(zhuǎn)不通，精血停滯，則痛處固定，夜間痛甚，致使疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，痰濁瘀血膠著不去，久病入絡(luò)［17］。

3 基于玄府理論活用開玄通絡(luò)論治AS

在AS發(fā)病過程中，玄府與腎、督聯(lián)系緊密，相互為病。治療方面，根據(jù)玄府的結(jié)構(gòu)與生理特點(diǎn)，以開通玄府為總則，以溫通開玄、發(fā)散開玄、補(bǔ)虛開玄、祛濁開玄為法。在選擇藥物時(shí)以辛溫為宜，辛味藥通過自身調(diào)暢氣機(jī)，使玄府宣發(fā)，腠理開通；溫可暢達(dá)氣機(jī)，恢復(fù)氣化功能?！端貑枴ば魑鍤馄吩疲骸靶磷邭??！眲⑼晁卣J(rèn)為，辛味藥尤擅“通閉啟玄”，通過辛味風(fēng)藥發(fā)散氣機(jī)，宣通玄府，輸布?xì)庋蛞?，從而間接發(fā)揮滋潤濡養(yǎng)作用［18］。

3.1 溫通開玄通絡(luò) 溫通開玄是指應(yīng)用溫?zé)犷愃幬铮貏e是大辛大熱藥物，利用其振奮陽氣之力開通玄府郁閉的治法［19］。大僂以腰脊疼痛為主要表現(xiàn)，腎陽虧虛、督脈痹阻是導(dǎo)致玄府郁閉的根本原因，治當(dāng)溫通開玄，暢通精氣血津液輸布之微觀通道，如劉完素《素問玄機(jī)原病式》中認(rèn)為“溫?zé)嶂帲芰钣艚Y(jié)開通，氣液宣行，流濕潤燥，熱散氣和而愈”。臨證可選用附子桂枝湯加減，附子桂枝湯是由《傷寒論》中的桂枝附子湯和麻黃附子細(xì)辛湯加減化裁而來，臨床中常用于陽虛寒凝的痹證［20］，與AS玄府郁閉的病機(jī)相似，以腰脊冷痛，活動(dòng)受限，晨僵，疼痛夜重，畏寒喜暖，舌淡，苔白，脈沉細(xì)或沉弦為辨證要點(diǎn)。方中附子溫壯陽氣，與桂枝、細(xì)辛相用，入下焦而暖腎開玄，白芍養(yǎng)陰柔肝止痹痛，麻黃辛溫散寒，與羌活、獨(dú)活、海風(fēng)藤祛風(fēng)通絡(luò)利關(guān)節(jié)而開通玄府，淫羊藿補(bǔ)腎陽強(qiáng)筋骨以開玄，薏苡仁健脾滲濕，生姜、大棗健脾益氣，固護(hù)后天。該方溫腎助陽，散寒通絡(luò)，共奏溫陽通絡(luò)開玄之功。

3.2 發(fā)散開玄通絡(luò) 發(fā)散開玄法是應(yīng)用辛散之品，利用其發(fā)散宣透之力，透達(dá)表里之邪氣，開通玄府之郁閉的治法。大僂患者常有腰背疼痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，疼痛夜重等特點(diǎn)，風(fēng)寒濕侵襲腎督，沉寒痼冷閉郁于里，氣血津液凝滯，治當(dāng)發(fā)散開玄。臨證可選用蠲痹湯加減，蠲痹湯出自《醫(yī)學(xué)心悟》，臨床常用于痹病初起，風(fēng)、寒、濕偏盛不明顯者［21］，以腰骶酸痛、重著、晨僵、活動(dòng)受限，舌紅、苔白，脈弦滑或滑數(shù)為辨證要點(diǎn)。方中桑枝善達(dá)四肢經(jīng)絡(luò)，通利關(guān)節(jié)，羌活調(diào)達(dá)肢體，通暢血脈，發(fā)散表邪，獨(dú)活辛散苦燥，除濕止痛，三藥合用暢通玄府，以除一身盡痛；桂枝溫陽通絡(luò)，秦艽祛風(fēng)邪、舒經(jīng)絡(luò)，海風(fēng)藤行經(jīng)絡(luò)，和血脈，三藥相配加強(qiáng)祛風(fēng)除濕，調(diào)暢氣血以開玄；當(dāng)歸、川芎、乳香、木香養(yǎng)血活血、理氣止痛以開玄，即所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，甘草益氣補(bǔ)中，該方祛邪的同時(shí)兼顧養(yǎng)血活血，共奏發(fā)散開玄通絡(luò)之功。

3.3 補(bǔ)虛開玄通絡(luò) 補(bǔ)虛開玄法是針對腎玄府虧虛，衰竭自閉，通過補(bǔ)益與開通配合扶助正氣以恢復(fù)玄府暢通的治法。大僂患者以真元虧虛為本，玄府失養(yǎng)，氣血津液不能在骨中正常周流循行，腰脊無法得到腎督玄府的濡養(yǎng)而俯仰不能，治以補(bǔ)虛開玄。臨證可選用黃芪寄生湯加減，黃芪寄生湯由黃芪桂枝五物湯和獨(dú)活寄生湯合方化裁而成，臨床中常用于肝腎虧虛、氣血不足的痹證［22-23］，與AS腎氣虧虛的病機(jī)類似，以腰脊疼痛，晨僵不舒，伴四肢關(guān)節(jié)疼痛或酸軟無力，俯仰不能，神疲乏力，或兼男子陰囊濕冷，夜尿頻，女子白帶寒滑，舌苔白或薄白，脈沉弦或沉細(xì)弦為辨證要點(diǎn)。方中黃芪補(bǔ)氣固表開玄，《本草經(jīng)疏》言能“浚三焦之根，利營衛(wèi)之氣，故凡營衛(wèi)見阻滯，無不盡通”，獨(dú)活、桂枝、秦艽相須為用，祛風(fēng)除濕、通痹止痛；桑寄生補(bǔ)腎強(qiáng)腰，牛膝走下焦血分，益血通經(jīng)，杜仲走下焦氣分，溫腎助陽，三藥合用補(bǔ)虛開玄；陰柔補(bǔ)血之品白芍、生地黃與辛香之當(dāng)歸、川芎合用剛?cè)嵯酀?jì)，補(bǔ)血調(diào)血；黨參、茯苓、大棗益氣補(bǔ)脾、扶助正氣而開通玄府，甘草甘溫益氣、調(diào)和諸藥，共奏補(bǔ)腎養(yǎng)血開玄之功。

3.4 祛濁開玄通絡(luò) 祛濁開玄是針對痰瘀玄府，運(yùn)用祛痰化瘀之品以消除痰濁、瘀血以開通玄府郁閉的一種治法?！额愖C治裁·痹證》言：“所謂痹久，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)。”大僂患者腎精不足，腎陽推動(dòng)無力，氣血津液輸布障礙，濕熱久釀，進(jìn)而生痰生瘀，痰瘀互結(jié)，久病入絡(luò)，治以祛濁開玄。臨證可選用雙合湯加減，雙合湯源自《雜病源流犀濁》，由二陳湯合加味四物湯加減化裁而來，集燥濕化痰于一身，臨床中常用于治療痰瘀痹阻型痹

證［24］。此方符合AS病程中痰瘀阻滯的重要病機(jī)，以腰骶、脊背疼痛，夜間疼痛為重，部位固定不移，以刺痛為主，腰脊頑麻或重著，舌質(zhì)黯，苔白或白膩，脈沉弦為辨證要點(diǎn)。方中桃仁、紅花逐瘀活血、通絡(luò)止痛，當(dāng)歸、川芎為血中氣藥，兩藥相配通行絡(luò)脈，暢行氣血，白芍養(yǎng)血益陰，緩急止痛開玄府郁閉之功，半夏、陳皮燥濕化痰，白芥子、竹瀝加強(qiáng)化痰之力以滌痰開玄，茯苓健脾滲濕，姜汁護(hù)胃安中，調(diào)和諸藥，全方共奏祛瘀豁痰開玄之功。

需要指出的是，溫通開玄、補(bǔ)虛開玄、祛濁開玄與發(fā)散開玄是一個(gè)整體，臨證處方用藥需辨證論治，不可截然分開，生搬硬套，若病機(jī)復(fù)雜，可多方合用，隨證加減，提高療效，改善癥狀。

4 小 結(jié)

AS病情復(fù)雜，纏綿難愈，本文基于“玄府理論”對AS的診治進(jìn)行探討，確定AS病因病機(jī)及基本治則，認(rèn)為腎氣虧虛為本，風(fēng)寒濕邪痹阻為標(biāo)，痰瘀阻滯貫穿疾病始終，而玄府郁閉是發(fā)病的關(guān)鍵，故提出開玄通絡(luò)的基本治法，運(yùn)用附子桂枝湯、黃芪寄生湯、雙合湯和蠲痹湯辨治AS，以期為中醫(yī)藥治療本病提供思路和方法。

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收稿日期：2023-10-29；修回日期：2023-12-10