余迪平 藍(lán) 松 彭 娟 王 磊 舒忠龍

云南省普洱市人民醫(yī)院病理科 665000

病理學(xué)乃醫(yī)學(xué)之本,一直被視為是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的“橋梁性學(xué)科”,充分表明了它在醫(yī)學(xué)中不可替代的重要作用。隨著精準(zhǔn)診療及個(gè)體化醫(yī)療的發(fā)展,臨床病理科已成為多功能診療平臺,病理教學(xué)必須與時(shí)俱進(jìn),跟上時(shí)代發(fā)展步伐,從以往單一的組織學(xué)診斷,上升到包含免疫組織化學(xué)染色、特殊染色、分子檢測等信息的綜合性診斷,能夠有效指導(dǎo)臨床治療,提供可靠預(yù)后信息以及正確評估遺傳性疾病等四大功能平臺的現(xiàn)代化臨床病理科。2013年底,國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的意見》,該意見將臨床病理也納入了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育中。臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分,是實(shí)現(xiàn)一名醫(yī)學(xué)生向一名合格的臨床病理醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要過渡階段,也是?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的必備前提和基礎(chǔ)。

病理診斷是臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,在臨床診療過程中有舉足輕重的作用。最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),目前國內(nèi)具有合格執(zhí)業(yè)資質(zhì)的病理醫(yī)生僅1萬余人,缺口高達(dá)9萬多人,尤其是在醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)落后的州市級醫(yī)院及縣級醫(yī)院,病理醫(yī)師不足、斷層、老齡化等問題更為突出[1];部分縣級醫(yī)院甚至沒有開設(shè)病理科,未開展病理工作。病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)高水平病理醫(yī)師的重要手段和必要途徑,但國內(nèi)絕大部分的病理規(guī)培學(xué)員集中在省級大型醫(yī)院,地州級醫(yī)院病理規(guī)培學(xué)員較少,醫(yī)院也缺乏教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。我院病理科在規(guī)培教學(xué)過程中,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況,找準(zhǔn)問題節(jié)點(diǎn),重點(diǎn)突破,摸索出一套適合于州市級醫(yī)院臨床病理規(guī)范化培訓(xùn)的思路、方法和培養(yǎng)流程,為病理規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐提供一些參考。

1 系統(tǒng)性的崗前培訓(xùn),保障規(guī)培期間的醫(yī)療安全

崗前培訓(xùn)是規(guī)培學(xué)員進(jìn)入醫(yī)院前的“必修課”,我院規(guī)培學(xué)員均需參加由醫(yī)院組織的崗前培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包含了理論培訓(xùn)、臨床技能操作培訓(xùn)和系統(tǒng)考核三個(gè)部分。崗前培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋了醫(yī)院基本概況、院級規(guī)培要求、規(guī)培管理制度、職業(yè)道德、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)、醫(yī)院管理規(guī)范、待遇政策、住培管理計(jì)劃與要求、醫(yī)學(xué)人文與溝通技巧、醫(yī)療文書書寫規(guī)范、電子病歷系統(tǒng)操作流程、院感防控規(guī)范、基本醫(yī)療規(guī)范,以及各職能部門職責(zé)等應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容。豐富的培訓(xùn)課程能幫助新進(jìn)學(xué)員們盡快了解培訓(xùn)基地情況,盡快融入醫(yī)院的學(xué)習(xí)和生活中;崗前培訓(xùn)也能讓規(guī)培學(xué)員更快進(jìn)入醫(yī)務(wù)人員角色,規(guī)范醫(yī)療行為,保障規(guī)培期間的醫(yī)療安全。

2 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜肟平逃?快速實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換

規(guī)培學(xué)員由于剛從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè), 且實(shí)習(xí)過程中沒有去病理科實(shí)習(xí),因此,對病理科的工作性質(zhì)不了解。入科教育能幫助學(xué)員快速了解病理科基本情況及工作性質(zhì),主要內(nèi)容是科室的基本情況、人員結(jié)構(gòu)、科室的規(guī)章制度、病理科的學(xué)科特色、病理科的工作性質(zhì)、病理科在醫(yī)院中的存在意義。同時(shí),對規(guī)培學(xué)員在3年規(guī)范化培訓(xùn)中的整體工作目標(biāo)、工作計(jì)劃、工作態(tài)度做具體要求。抓好入科第一課,利用好入科教育的“開門磚”作用,使學(xué)員更快適應(yīng)科室工作。

3 合理的輪轉(zhuǎn)方案,拓展知識面

臨床病理規(guī)范化培訓(xùn)的輪轉(zhuǎn)包括科內(nèi)輪轉(zhuǎn)及科外輪轉(zhuǎn)?？苾?nèi)輪轉(zhuǎn)即學(xué)員需要到科內(nèi)不同的崗位,不同的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí);包括標(biāo)本接收室、取材室、常規(guī)技術(shù)室、細(xì)胞室、免疫組化室、分子病理室、冰凍切片室等。病理技術(shù)是病理診斷的基礎(chǔ),一名合格的病理醫(yī)師需要熟悉并掌握基本的病理技術(shù),才能在閱片過程中發(fā)現(xiàn)切片存在的問題,及時(shí)與技術(shù)員反饋,提高切片質(zhì)量。科外輪轉(zhuǎn)需根據(jù)病理科的專業(yè)需要,到與病理專業(yè)聯(lián)系緊密的科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí),必須輪轉(zhuǎn)的科室包括超聲醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)影像科;選擇性輪轉(zhuǎn)科有婦科、腫瘤科、皮膚科、外科等相關(guān)科室。科外輪轉(zhuǎn)是一個(gè)臨床與病理交流學(xué)習(xí)的機(jī)會,可以學(xué)習(xí)到相關(guān)專業(yè)的知識,輔助病理診斷。例如骨腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的診斷,需要緊密結(jié)合臨床影像學(xué)資料及病理組織學(xué)顯微鏡下的特點(diǎn)綜合診斷,且影像學(xué)資料具有重要的診斷價(jià)值。

4 周密的規(guī)培計(jì)劃,培養(yǎng)診斷思維

病理科根據(jù)教學(xué)大綱制定年度規(guī)培教學(xué)計(jì)劃,常規(guī)每周3次教學(xué)活動,分別為周二科內(nèi)小講課,主要內(nèi)容為常見疾病的病理診斷,授課老師的課件內(nèi)容應(yīng)包含解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、正常組織學(xué)、腫瘤大體標(biāo)本取材、病變的HE組織學(xué)特點(diǎn)、免疫組織化學(xué)表型、分子檢測、鑒別診斷、治療及預(yù)后等相關(guān)內(nèi)容。周三教學(xué)閱片,規(guī)培學(xué)員找出日常診斷工作中遇到的疑難病例或典型病例,病例討論前,學(xué)員先自己閱片,查閱相關(guān)資料,提出疑問,然后由帶教老師在多頭顯微鏡下進(jìn)行講解,展開討論,培養(yǎng)學(xué)員臨床病理診斷思維。周五文獻(xiàn)匯報(bào),主要內(nèi)容為解讀某種疾病的最新病理診斷指南、WHO最新腫瘤分類更新、最新的科研方向、科研進(jìn)展等。此外,規(guī)培學(xué)員參與院內(nèi)科教部組織的各類學(xué)習(xí)活動,包括三基技能培訓(xùn)、臨床技能操作等。

5 豐富的教學(xué)內(nèi)容,實(shí)現(xiàn)分層教學(xué)

病理科教學(xué)內(nèi)容包括專業(yè)知識及人文醫(yī)學(xué)知識。病理專業(yè)知識主要為大體標(biāo)本取材,病理技術(shù)及病理診斷,采用“分層遞進(jìn)式”的培養(yǎng)模式[2]。第一學(xué)年,前3個(gè)月,規(guī)培學(xué)員觀摩大體標(biāo)本取材,熟悉病理標(biāo)本類型,學(xué)習(xí)取材步驟。3個(gè)月后帶教老師親自帶教開始取材, 掌握各種類型標(biāo)本的取材規(guī)范方法;同時(shí),學(xué)習(xí)人體各系統(tǒng)的正常組織學(xué)結(jié)構(gòu),只有充分認(rèn)識正常的組織學(xué)結(jié)構(gòu),才能與異常的病變作出對比。6個(gè)月開始跟帶教老師采圖,采圖過程中帶教老師會對病變進(jìn)行講解,同時(shí)學(xué)生進(jìn)行診斷報(bào)告的電腦錄入,熟悉疾病的診斷詞條。第二學(xué)年,看常規(guī)切片,掌握各系統(tǒng)常見病的病理診斷要點(diǎn),開始書寫簡單的病理報(bào)告。第三學(xué)年,學(xué)習(xí)并掌握常見腫瘤的免疫組化判讀以及細(xì)胞學(xué)的診斷。規(guī)培過程中,專業(yè)知識以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材《臨床病理學(xué)》《診斷病理學(xué)》為主,加入基礎(chǔ)醫(yī)學(xué),如人體解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、分子病理學(xué)等內(nèi)容,豐富學(xué)員知識點(diǎn)。

重視分子病理學(xué)的內(nèi)容,雖然州市級臨床病理科開展分子病理較為困難,但是分子病理已成為病理學(xué)中的重要亞?？?且發(fā)展迅猛[3-4]。目前,很多腫瘤,尤其是軟組織腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的診斷,很大程度上需要依靠分子檢測,不但可以明確診斷,還可以指導(dǎo)臨床用藥,評估預(yù)后。對于州市級醫(yī)院,如果沒有條件開展分子檢測,可以依托第三方進(jìn)行檢測。病理教學(xué)過程中,臨床病理診斷思路是重中之重[5],診斷思路的培養(yǎng)主要包括:強(qiáng)調(diào)病例的基本信息的采集;病理標(biāo)本的肉眼觀形態(tài);腫瘤組織學(xué)形態(tài)的特點(diǎn);緊密參考輔助檢查;充分運(yùn)用免疫組化、特殊染色等技術(shù)。

其次,注重人文醫(yī)學(xué)教育,“以人為本”是社會發(fā)展的核心價(jià)值,而人的生命、人的健康又是人本之本,因此,以關(guān)愛生命、關(guān)注健康、減少疾病為宗旨的醫(yī)學(xué)技術(shù)和衛(wèi)生保健服務(wù)水平,是反映社會發(fā)展水平和文明程度的重要標(biāo)志之一。醫(yī)學(xué)人文培養(yǎng)是良好醫(yī)患溝通的力量源泉,是心理健康的必要保障,同時(shí)也是醫(yī)學(xué)發(fā)展的有力支撐。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)進(jìn)入臨床的重要階段,因此醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)不可或缺[6]。重新審視醫(yī)學(xué)的目的,重鑄醫(yī)學(xué)的人文價(jià)值,必須避免醫(yī)學(xué)教育向只重技術(shù)、效益,不重人文方向發(fā)展[7]。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文學(xué)的建設(shè)是實(shí)施完整醫(yī)學(xué)教育的重要途徑,向高技術(shù)化、專業(yè)化的醫(yī)學(xué)教育中注入人文主義元素,即在教學(xué)計(jì)劃中除專業(yè)課以外,還應(yīng)包括醫(yī)學(xué)社會學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)等交叉學(xué)科和其他的人文社會科學(xué)類課程,培養(yǎng)具有全面素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

6 多元化的教學(xué)模式,提升學(xué)習(xí)興趣

病理科傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要是“填鴨式教學(xué)”,老師把知識一味地灌輸給學(xué)生,知識點(diǎn)全靠死記硬背,完全不考慮學(xué)生的接受程度,采用多元化的病理教學(xué)模式,可有效地提升教學(xué)質(zhì)量。

6.1 數(shù)字切片教學(xué) 隨著互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)學(xué)教育的深入應(yīng)用,數(shù)字切片在病理教學(xué)中的作用日益顯著。數(shù)字病理切片是利用全自動顯微鏡掃描系統(tǒng),結(jié)合虛擬切片軟件系統(tǒng),把傳統(tǒng)的病理玻璃切片進(jìn)行掃描、無縫拼接,生成一整張全視野(Whole Slide Image, WSI)的數(shù)字病理切片。在病理學(xué)醫(yī)、教、研實(shí)踐中,數(shù)字切片具有傳統(tǒng)切片的所有功能,并具有不受空間與時(shí)間限制的優(yōu)點(diǎn),可以彌補(bǔ)病理規(guī)培學(xué)習(xí)資源不足。

傳統(tǒng)病理教學(xué),學(xué)生觀察病理變化主要是通過顯微鏡,帶教老師指出典型的病變,然后學(xué)生自己在鏡下觀察。數(shù)字病理切片的應(yīng)用,方便帶教老師指導(dǎo)學(xué)生,且一名老師可以同時(shí)指導(dǎo)多名學(xué)生,學(xué)生之間也方便相互討論學(xué)習(xí)。在觀察病變形態(tài)之前,帶教老師先通過正常組織學(xué)數(shù)字切片觀察相應(yīng)部位的正常結(jié)構(gòu),并且在教學(xué)過程中無須花費(fèi)大量時(shí)間及精力指導(dǎo)學(xué)生如何尋找顯微鏡下的典型病變區(qū)域,而是通過全景數(shù)字切片直接定位到病變的區(qū)域,鮮明地展示正常組織與病變組織的過渡情況,對比病變區(qū)域與正常區(qū)域的差異,加深學(xué)生對病理變化的認(rèn)識。學(xué)員還可以在數(shù)字病理切片上進(jìn)行標(biāo)注,方便以后的學(xué)習(xí)記憶,更好、更快地理解和掌握病變的特點(diǎn)。

6.2 一對一教學(xué) 每位規(guī)培學(xué)員指定一位專人導(dǎo)師,實(shí)行“責(zé)任導(dǎo)師制”[8-9]。導(dǎo)師負(fù)責(zé)規(guī)培過程中的各種理論知識教學(xué)、專業(yè)技能培訓(xùn)、理論考核、技能考核及階段性學(xué)習(xí)鑒定。責(zé)任老師根據(jù)帶教學(xué)員的實(shí)際情況,分配學(xué)員在指定時(shí)間內(nèi)掌握相關(guān)章節(jié)內(nèi)容,學(xué)員按期提交一份學(xué)習(xí)筆記供指導(dǎo)老師檢查。責(zé)任導(dǎo)師根據(jù)學(xué)員提交的學(xué)習(xí)筆記,劃出重點(diǎn)和難點(diǎn),學(xué)員再次加深印象。如此循環(huán)推進(jìn),運(yùn)用“從理論到實(shí)踐,再從實(shí)踐到理論提升”的理論與實(shí)踐緊密結(jié)合模式,使學(xué)員在充分掌握正常組織學(xué)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上識別病變,卓有成效地避免了診斷過程中的錯(cuò)誤。

6.3 師生角色互換式教學(xué) 回顧傳統(tǒng)的病理教學(xué),教師問學(xué)生答,教師講學(xué)生記,這種“滿堂灌”的教學(xué)方法單調(diào)乏味,教學(xué)效率低,“師生角色互換”教學(xué),教師和學(xué)生從傳統(tǒng)角色定位的束縛中解放出來,由學(xué)生扮演老師,老師暫時(shí)充當(dāng)學(xué)生,改變過去傳統(tǒng)單一的教師講解模式。由帶教老師挑選出病理切片,給出病例的相關(guān)臨床信息,然后規(guī)培醫(yī)師在多頭顯微鏡下進(jìn)行講解,充當(dāng)教師的角色,對病例進(jìn)行綜合分析,給出自己的病理診斷,說明診斷依據(jù),然后由帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評、指正,加深學(xué)員對此病例的理解。“角色互換式教學(xué)”讓學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)主體,學(xué)生主動參與到教學(xué)中,變被動教學(xué)為主動教學(xué),提升學(xué)習(xí)樂趣及學(xué)生的自信心。

6.4 互聯(lián)網(wǎng)+教學(xué) 近年來互聯(lián)網(wǎng)的普及和網(wǎng)絡(luò)視頻技術(shù)的日漸成熟,“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育”模式逐漸成為病理教育的一直補(bǔ)充模式[10]。數(shù)字信息時(shí)代下,醫(yī)學(xué)教育的傳統(tǒng)課堂已出現(xiàn)局限性和被動性,且部分書本的知識相對滯后,更新較慢。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育”的應(yīng)用,實(shí)現(xiàn)最新的精品醫(yī)學(xué)課程共享,各類優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源為學(xué)生提供更直觀、更生動的講解。線上收看各類醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會組織的學(xué)術(shù)會議,疑難病例分享會、讀片會、多學(xué)科討論等,如時(shí)間沖突,學(xué)員可以通過互聯(lián)網(wǎng)觀看會議視頻回放,足不出戶就可以學(xué)習(xí)國內(nèi)外最新的病理診斷知識。對于州市級醫(yī)院病理規(guī)培基地來說,病理缺乏少見病例、疑難病例,網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源可以很好地填補(bǔ)州市級醫(yī)院病理規(guī)培基地病例不齊全的空缺。

6.5 問題式教學(xué) 以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)法(PBL)在20世紀(jì)中期由加拿大McMaster大學(xué)的Barrows教授首創(chuàng),PBL以問題為基礎(chǔ),以學(xué)生為中心,學(xué)生自主學(xué)習(xí)提出問題,通過討論的方式解答問題,教師僅起引導(dǎo)作用。

PBL教學(xué)法是從臨床病理教學(xué)實(shí)際出發(fā),將具體問題與病理教學(xué)實(shí)踐相結(jié)合,通過以問題為引導(dǎo)、以學(xué)生為核心、以自主學(xué)習(xí)為主要學(xué)習(xí)形式,把學(xué)習(xí)過程很自然地安置到相對復(fù)雜的問題情境中,學(xué)生與帶教老師通過相互合作解決真正存在的問題,讓學(xué)生獲取蘊(yùn)藏在問題之后的科學(xué)知識,逐步形成獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力和處理問題的技能。教師授課前提出相關(guān)問題,再讓學(xué)生從解決診斷問題著手,將所學(xué)病理知識融會貫通,靈活運(yùn)用問題式教學(xué)(PBL),解決學(xué)生主動性、參與性不足的問題[11]。教師提前準(zhǔn)備需要學(xué)習(xí)討論的病例,以病例為先導(dǎo),指點(diǎn)學(xué)員進(jìn)行病理組織學(xué)特點(diǎn)分析,運(yùn)用所學(xué)知識,查閱相關(guān)資料組織討論等方式,自主分析、解決問題。通過對病例的分析,有利于培養(yǎng)學(xué)員的病理診斷思維,從而培養(yǎng)出綜合性病理人才。

7 科學(xué)的基地管理及考核

病理科規(guī)培基地組織架構(gòu)由基地主任、基地秘書、教學(xué)管理小組組成,與醫(yī)院科教部統(tǒng)籌配合,形成科教部—科室、線上—線下互補(bǔ)的管理模式。線上,科教部教學(xué)管理系統(tǒng)監(jiān)督學(xué)員的入科及出科情況、出科理論考核、階段性考核、年終考核等;按時(shí)參加醫(yī)院組織的線上教學(xué)活動、完成階段學(xué)習(xí)任務(wù)[12]。線下,病理科教學(xué)管理小組定期對住培學(xué)員進(jìn)行科內(nèi)定期考核,評價(jià)學(xué)習(xí)情況。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核包括過程考核和結(jié)業(yè)考核,以過程考核為重點(diǎn),過程考核合格和通過醫(yī)師資格考試是參加結(jié)業(yè)考核的必備條件。過程考核是對住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)過程的動態(tài)綜合評價(jià),一般安排在完成某系統(tǒng)性疾病學(xué)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行,由培訓(xùn)基地依照專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格組織實(shí)施。結(jié)業(yè)考核包括理論考核和臨床實(shí)踐能力考核;各省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位負(fù)責(zé)組織實(shí)施結(jié)業(yè)考核,從國家建立的理論考核題庫抽取年度理論考核試題組織理論考核,安排實(shí)施臨床實(shí)踐能力考核。

8 小結(jié)

州市級醫(yī)院在開展臨床病理科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中,需要結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及病理科的實(shí)際情況,以培養(yǎng)病理規(guī)培生的臨床病理診斷思維為重點(diǎn)內(nèi)容,同時(shí)注重學(xué)員的職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)能力、科研能力、醫(yī)患溝通及教學(xué)能力培養(yǎng),有完整的過程考核和結(jié)業(yè)考核制度,保證每一個(gè)臨床病理科專業(yè)的規(guī)培畢業(yè)生能夠成為一名合格、優(yōu)秀的病理醫(yī)生,真正達(dá)到臨床病理科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的最終目的,逐漸緩解基層醫(yī)院病理醫(yī)生不足的現(xiàn)狀。