高芮瑾 張 琳 趙乃源 王夢凱

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津市 300193

心腎綜合征是臨床常見危急重癥之一,其最早在2004年美國國立衛(wèi)生研究院國家心肺和血液研究所召開的專家會議上被提出,但定義較為狹義,僅包括充血性心力衰竭并發(fā)腎功能惡化且使心力衰竭受限的情況。后期人們意識到心腎間相互影響,因而在2008年,歐洲學(xué)者RONCO等將心腎綜合征定義為:由心臟或腎臟原發(fā)功能障礙而導(dǎo)致另一器官急性或慢性功能損傷的臨床綜合征[1]。主要臨床表現(xiàn)為胸悶憋氣、端坐呼吸、夜間難以平臥、下肢水腫、尿量減少等。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床表現(xiàn)可以將其歸屬于“水腫病”“喘證”“胸痹”“痰飲”等范疇。病位在心腎,或累及到其他臟腑,病機(jī)多為虛實(shí)夾雜,心腎虧虛為本,水飲、痰濁、瘀血等為標(biāo)。治療多以交通心腎為主,輔以益氣溫陽,活血利水。通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)以通暢三焦為主用藥可以更好地緩解相關(guān)臨床癥狀,減緩病情進(jìn)展,因此本文將基于三焦論述其與心腎之間關(guān)系以及心腎綜合征的病因病機(jī)及治療,以求為臨床辨證治療提供理論依據(jù)[2]。

1 三焦概述

《素問·金匱真言論》云:“膽、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱六腑皆為陽”?！峨y經(jīng)·三十一難》云:“上焦者,在心下,下膈,在胃上口,主納而不出;中焦者,在胃中脘,不上不下主腐熟水谷;下焦者,當(dāng)膀胱上口,主分別清濁,主出而不主納,以傳導(dǎo)也”。三焦可作為六腑之一存在,也可將其分為三部分:胸膈以上胸部歸為上焦,包括心肺;胸膈以下,臍以上的腹部歸為中焦,包括脾胃;臍以下的部位歸為下焦,可以包括肝、腎、膀胱、大小腸。

《素問·靈蘭秘典論》云:“三焦者,決瀆之官,水道出焉?！碧岢鋈故且粋€掌管水液代謝的獨(dú)立器官,脾運(yùn)化生成的水谷精微通過三焦可以輸往身體各個臟腑[3]?！吨胁亟?jīng)校注》云:“三焦通,則內(nèi)外左右上下皆通也?！比故侵T氣升降出入的通道,將氣運(yùn)行諸身內(nèi)外,滋養(yǎng)臟腑,榮暢經(jīng)絡(luò)。 氣血津液的輸布是由全身各個臟器協(xié)同作用而完成,三焦作為其運(yùn)行通道尤為重要,若三焦通行不利,平衡紊亂,導(dǎo)致水液代謝障礙,引發(fā)多種疾病[4]。

歷代醫(yī)家對于三焦是否有形存在各種爭議,有《內(nèi)經(jīng)》稱其“有形有質(zhì)”,也有《難經(jīng)》稱其為“有名無形”。唐宗海認(rèn)為三焦為人身上下內(nèi)外之油膜,三焦作為油膜出于兩腎之間,隨著人體的元?dú)?自下而上,可以逐步分化為腎絡(luò)腸之膜、包脾連胃之膜、隔膜及聯(lián)絡(luò)心肺之膜,溝通各個臟腑。王清任《醫(yī)林改錯》認(rèn)為“網(wǎng)油”即三焦[5]。認(rèn)為三焦是人體內(nèi)包裹臟腑,聯(lián)絡(luò)臟腑的膜狀結(jié)構(gòu)[6]。到近代又論《難經(jīng)》稱“三焦無形”,并不等同于三焦沒有實(shí)體,“無形”應(yīng)該稱為無固定形態(tài)之意,其可包括淋巴管、組織細(xì)胞間隙、細(xì)胞膜等一些存在的具體物質(zhì)[7]。

2 心腎綜合征病機(jī)

2.1 心腎綜合征病機(jī) 中醫(yī)常用“心腎相交”論述心與腎的關(guān)系。心陽為君火,腎陽為相火,君火在上,相火在下,二者各安其位,心火下交于腎,以腎陽溫煦腎陰,使腎水不寒,腎水上濟(jì)于心,使心火不亢,心火與腎水上下交通,形成“水火既濟(jì)”。

二者處于動態(tài)平衡之中,若一方出現(xiàn)功能異常必然損傷另一方,平衡被打亂而產(chǎn)生的一系列的病理變化及臨床癥狀稱為“心腎不交”。腎陽虛衰,無法溫煦腎陰而致心火亢盛;心火亢盛,損傷腎陽而制腎失陰液濡養(yǎng)。心腎陰陽平衡紊亂,后期形成心腎陰陽俱虛,水液運(yùn)行受阻,瘀滯于內(nèi),可發(fā)為痰濁;氣血運(yùn)行失司,血行瘀滯,且陰虛內(nèi)熱,暗耗陰血,血液黏滯,可發(fā)為瘀血。水飲之邪或泛溢于肌膚,或內(nèi)停于胸腹,或凌心射肺,發(fā)為水腫、喘證、胸痹、心悸等[8]。

2.2 心腎綜合征的西醫(yī)機(jī)制 心腎綜合征的發(fā)病機(jī)制主要包括:血流動力學(xué)改變、腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RASS)和交感神經(jīng)激活、炎癥及氧化應(yīng)激損傷。

2.2.1 血流動力學(xué)改變:慢性腎衰竭使殘余腎單位處于高灌注以及高濾過狀態(tài),進(jìn)一步加重腎小球損傷,后期形成腎小球硬化,腎小球?yàn)V過率下降,造成水鈉潴留,有效血容量增加,加重心臟前負(fù)荷,造成心肌損傷,甚或?qū)е侣孕牧λソ叩陌l(fā)生;慢性心力衰竭會導(dǎo)致容量超負(fù)荷和中心靜脈壓(CVP)升高[9],心排血量有20%～25%會流經(jīng)腎,靜脈壓力的增加會減弱通過腎血管系統(tǒng)的血流的梯度,血流遲緩,導(dǎo)致腎臟充血,腎小球?yàn)V過功能障礙和尿量減少,引起慢性腎衰竭[10]。

2.2.2 RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)激活:腎血流量不足會激活RAAS,通過腎素、血管緊張素原及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶等作用下生成血管緊張素Ⅱ,作用于出入球小動脈的血管緊張素Ⅱ受體1,引起小動脈平滑肌血管收縮,故而升高腎小球毛細(xì)血管壓及腎小球?yàn)V過率。因此在疾病開始階段可代償性維持正常,但是在腎靜脈壓顯著升高及腎血流量(RBF)顯著減少的失代償階段,RAAS系統(tǒng)持續(xù)被激活,會進(jìn)一步進(jìn)展至極端階段,血管內(nèi)壓力升高,腎小球?yàn)V過率下降,加重腎臟負(fù)荷,導(dǎo)致腎臟進(jìn)一步損傷,甚或引起心肌肥厚以及心臟重塑[11]。

心力衰竭射血分?jǐn)?shù)減少時,會激活交感神經(jīng)系統(tǒng),引起心肌細(xì)胞損傷、心肌纖維化以及心室功能不全,進(jìn)一步加重腎臟灌注不足。腎臟具有豐富的神經(jīng)支配,其主要來自腹腔神經(jīng)叢,因此交感神經(jīng)可支配腎臟全部的血管,包括入球、出球小動脈。在正常生理?xiàng)l件下,腎臟交感神經(jīng)的活性極低,因心力衰竭致RBF發(fā)生變化,興奮腎臟交感神經(jīng),不僅作用可于血管平滑肌α受體引起小血管收縮,還可以導(dǎo)致近端小管的鈉—?dú)浣粨Q體反應(yīng)性增多引起水鈉潴留[9]。

2.2.3 炎癥及氧化應(yīng)激:心腎綜合征的發(fā)生同免疫系統(tǒng)及炎癥反應(yīng)有緊密的聯(lián)系。神經(jīng)激素通路經(jīng)常通過炎癥和氧化通路導(dǎo)致持續(xù)的終末器官損傷,在RBF下降的情況下,激活了RAAS系統(tǒng),從而激活蛋白激酶C通路,產(chǎn)生大量的活性氧,當(dāng)前超過了腎臟可耐受范圍,最終導(dǎo)致腎單位凋亡壞死。RAAS系統(tǒng)也可以介導(dǎo)炎癥反應(yīng),產(chǎn)生炎癥因子,如白細(xì)胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α),TNF-α可以通過細(xì)胞毒作用直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致其功能及結(jié)構(gòu)破壞,進(jìn)一步加重心腎綜合征[12]。

3 從三焦論述心腎綜合征

三焦同心腎關(guān)系密切,在經(jīng)絡(luò)以及功能上均存在聯(lián)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》云:“三焦手少陽之脈……散絡(luò)心包,下膈,遍屬三焦。”提出三焦與心包絡(luò)可相互聯(lián)通,構(gòu)成表里關(guān)系。心包作為裹心之包膜,同三焦作為溝通各個臟腑的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),二者相通。《靈樞·本藏》云:“腎合三焦膀胱”。提出腎與三焦相輔相成,腎者主藏精、主水、主納氣,三焦主通行諸氣,主運(yùn)行津液,全身的津液輸布以及排泄需要腎臟協(xié)同三焦及其他臟器共同完成。

三焦作為人體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),大可至胸腹膜,小可至細(xì)胞膜,而交感神經(jīng)系統(tǒng)以及RAAS系統(tǒng)主要受體位于心臟心肌細(xì)胞膜以及出入球小動脈血管平滑肌細(xì)胞膜,調(diào)節(jié)心腎等其他器官活動。不僅如此,調(diào)節(jié)水液代謝的蛋白——水通道蛋白,其定位在細(xì)胞膜上時可以作為水或者其他分子的通道,允許該類分子定向出入細(xì)胞,從而發(fā)揮轉(zhuǎn)運(yùn)功能。如AQP1不僅存在于腎臟中的近端小管細(xì)胞以及襻降支細(xì)段上皮細(xì)胞的頂膜端上,而且在心臟的心臟瓣膜、間隔及心內(nèi)膜中均有分布。其對于水的重吸收產(chǎn)生了重要作用,若其功能障礙,可以導(dǎo)致少尿、無尿、水腫等癥狀產(chǎn)生[13]。

唐容川云:“三焦根于腎系,上連肺系,下入心包絡(luò)”,三焦作為心腎中間的橋梁將二者相聯(lián)系。心陽通過三焦之可以下降至腎中,起到溫煦腎水之作用,腎陰通過三焦上濟(jì)于心,使心火不亢。三焦作為全身氣體運(yùn)行之樞紐、水液運(yùn)行之通道,三焦氣化不利,會導(dǎo)致氣、血、水運(yùn)行失常,聚水生痰,痰濁阻滯于脈絡(luò),導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢,產(chǎn)生瘀血。此同心腎綜合征病機(jī)相呼應(yīng),心氣虛導(dǎo)致“血不利”,二者相伴而日益加重,后期可轉(zhuǎn)變?yōu)樾年柼?而從西醫(yī)角度,心肌收縮力下降可等同于心氣虛階段,引血流動力學(xué)改變,靜脈回流受阻即為“血不利”階段,到后期可引起體循環(huán)淤血及周身水腫則為血瘀水停[14]?！督饏T要略》云:“血不利則為水”,水病可致瘀血,瘀血亦可加重水病,瘀血是導(dǎo)致水腫的病因之一,水腫也可以加重瘀血,血水不相離,水濕痰濁、瘀血相互夾雜,相互轉(zhuǎn)化,導(dǎo)致惡性循環(huán)。水飲和瘀血不僅為心腎綜合征的病理產(chǎn)物,更正因其可以隨氣運(yùn)行周身,抑制各個臟腑的生理功能,導(dǎo)致三焦痞塞,全身臟腑失于濡養(yǎng),因此其更是疾病持續(xù)進(jìn)展的病因所在。因此想改善心腎綜合征首要應(yīng)該改善氣血、水液運(yùn)行通路,三焦作為中間的媒介可以溝通上焦及下焦,調(diào)暢氣機(jī)運(yùn)行及水液代謝[15]。

4 基于三焦論治心腎綜合征

心腎綜合征病情復(fù)雜,其病位橫跨三焦,三焦宜通,疾病乃和。應(yīng)以恢復(fù)三焦氣化作用為核心點(diǎn),開宣上焦,升舉中焦,宣泄下焦,加入一些溫藥可以通宣水飲及瘀血以及助三焦氣化。

4.1 開宣上焦 上焦在于心肺,肺主氣,主通調(diào)水道,為水之上源。以芳香宣散之品調(diào)暢氣機(jī)宣降,以藿香、佩蘭、蘇葉類為主。藿香,味辛微溫,功效為辛散溫通,芳香達(dá)透,解郁行滯,宣散上焦,運(yùn)脾化濕,和胃暢中,健運(yùn)中焦。佩蘭,味辛性平,辛散之功弱于藿香,利水除濕之功優(yōu)于藿香,宣散水氣,宣散上焦。再加桔梗及升麻,宣發(fā)陽氣,通逆降氣,升麻具有升舉清陽之功,在多種補(bǔ)益心腎之品作用下,升麻將其運(yùn)轉(zhuǎn)至周身,通暢氣機(jī)。桔梗,味辛甘苦性微溫,其具升降諸氣,苦淡又可降泄,入肺可以降肺氣,肺氣得降,五臟氣達(dá),三焦可通,氣之亂飲之聚得散,氣行則血行,血行則水飲去。葉天士云“久病入絡(luò)”,心腎綜合征中絡(luò)脈瘀阻,病程較長,而非草木類藥物所能達(dá),加入蟲類藥物,如僵蠶、蟬蛻、水蛭等品,性善竄透,深入經(jīng)絡(luò),搜逐絡(luò)中伏邪,攻逐邪積,其擅走絡(luò)中血分,活血化瘀,而蟲類藥物又為血肉有情之品,其補(bǔ)益之功不遜草木之品[16]。

4.2 調(diào)暢中焦 中焦為三焦氣化之樞紐,上承上焦,下輸下焦,心腎相交需以中焦脾胃健運(yùn)作為基礎(chǔ),反之形成心火不下反上,腎水難以上呈,形成上熱下寒之狀。脾胃主為五臟行谷氣,五臟得氣保持正常機(jī)能運(yùn)作,中焦脾胃健運(yùn)失司,清陽無力運(yùn)輸周身,氣血運(yùn)行失常,導(dǎo)致三焦氣化不利,遂生痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物阻滯于脈絡(luò)。脾喜燥惡濕,治療宜燥宜化,升降并用,以促轉(zhuǎn)運(yùn),恢復(fù)脾胃之功能。臨床上可用半夏、白豆蔻、草豆蔻、厚樸、砂仁等溫燥之品調(diào)暢中焦氣機(jī),健運(yùn)脾氣?！侗静輩R編》云:半夏為太陰脾經(jīng),陽明胃經(jīng)之藥。半夏辛開以散結(jié),苦降以止嘔,化痰理氣,開散削痞,體滑性燥,燥濕化痰,治療痰濕主藥。草豆蔻味辛,性溫,主入脾胃,其以溫燥見長,祛中焦?jié)?又可溫中健脾。砂仁,味辛性溫,入脾胃、腎經(jīng),《本草匯言》云“若上焦之氣梗逆而不下,下焦之氣抑遏而不上,中焦之氣凝聚而不舒,用砂仁治之,奏效最捷?！贝怂幣涡哑?養(yǎng)胃養(yǎng)腎,通暢三焦,溫養(yǎng)六腑[17]。

4.3 開泄下焦 下焦為腎與膀胱之所在。膀胱州都之官,津液藏焉,氣化則能出焉,同腎構(gòu)成表里關(guān)系,二者同司二便,亦主水道之開闔。治療宜用甘淡苦寒之品,利水氣化瘀血,氣道乃通,從二便而解,常用茯苓、澤瀉、車前子、豬苓、滑石、薏苡仁等。茯苓,味淡性平,歸心、脾、腎經(jīng),生津液,開腠理,滋水源而下降,通利小便之功。茯苓可調(diào)通心腎,在上焦以氣化陰,在下焦從陰引陽,調(diào)節(jié)三焦氣化,降中有升,通水道,下輸膀胱,水道通,小便利?；梢酝ň鸥[六腑津液,去留結(jié),通行上下,開通津液,除垢存新。下焦水臟宜泄利相結(jié)合,通水道,去濕濁,復(fù)原氣。澤瀉,味甘、淡,性寒,澤瀉之用,透三焦蓄熱水停,為利水第一良品。

5 結(jié)語

自心腎綜合征提出距今已經(jīng)多年,其間對于其定義、發(fā)病機(jī)制、具體分型、治療都有了十分完善的了解,但是由于心腎綜合征涉及的臟器較為復(fù)雜,臟器之間可以相互影響,因此對于其最佳的治療方法仍舊存在爭議。心腎綜合征的發(fā)病及治療同三焦密不可分。三焦作為氣機(jī)升降之通道,三焦通暢,氣機(jī)得行,元?dú)獾贸?清氣得升而濁氣得降, 諸癥皆除。但是目前對于CRS的發(fā)病機(jī)制仍存在一些疑問,伴隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)展,后續(xù)對CRS的中醫(yī)方面的病因病機(jī)、治療方案等方面的總結(jié)以及提高還需要繼續(xù)研究。