畢小萌 姜 萍

清法為中醫(yī)重要治法之一,在中醫(yī)學(xué)長期的發(fā)展中,清法在《黃帝內(nèi)經(jīng)》有所提及,經(jīng)后世歷代醫(yī)家廣泛論述,直至清代醫(yī)家程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》[1]中第一次明確地提出清法的定義,清法是運用寒涼性質(zhì)的方藥,通過其清熱、瀉火、解毒、涼血等作用,解除熱邪的治療大法,并指出“夫六淫之邪,除中寒、寒濕外,皆不免于病熱。熱氣熏蒸,或見于口舌、唇齒之間,或見于口渴、便溺之際”,均可使用清法。20世紀(jì)70年代,張鳴鶴教授總結(jié)臨床經(jīng)驗提出“采用清熱解毒法治療風(fēng)濕病”的新觀點。張老對這一觀點不斷深入研究,經(jīng)過不斷實踐總結(jié)形成成熟的“清熱解毒十八法”,在臨床中總結(jié)創(chuàng)新將清熱解毒法治療風(fēng)濕病的理念逐漸發(fā)展為清消流派[2]。近年來對于清法的研究日益深入,其應(yīng)用也越來越普遍,為在臨床中更好應(yīng)用清消流派理念,現(xiàn)試就清法學(xué)術(shù)思想源流探析如下。

1 秦漢——清法萌芽時期

1.1 清法淵源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》清法淵源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3],《素問·至真要大論》云:“治諸勝復(fù)……寒者熱之,熱者寒之,溫者清之……治寒以熱,治熱以寒”,明確地指出了熱病的治療原則,治療熱性病需用寒涼藥清其熱,為后世清法的運用,開拓了先河?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂3]又云:“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦發(fā)之……火淫于內(nèi),治以咸冷,佐以苦辛,以酸收之,以苦發(fā)之”,火熱邪氣,侵入人體,用咸寒藥物清熱,佐以苦甘之藥,以防咸寒太過,用酸味藥收斂耗散之氣,用苦味藥發(fā)泄郁熱?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[3]對熱病提出了以寒涼藥物清熱的治療原則,它指出火熱之邪侵入人體時,可用咸寒、苦寒、酸甘等藥物來治療,對后世清法方劑的組成配伍有一定的指導(dǎo)意義。

1.2 《神農(nóng)本草經(jīng)》具體且豐富了清法的用藥《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載了許多治療傷寒、寒熱、溫瘧、狂煩、中風(fēng)、黃疸、癰瘡的藥物,其主治論述有主熱氣目痛、主熱盛狂痙、主五臟積熱、主身熱、主風(fēng)熱、主皮膚熱、主膀胱熱、主五內(nèi)邪氣熱、主黃疸、主熱煩滿、主暴熱身癢、主勞熱邪氣等。

據(jù)統(tǒng)計有清熱功效的藥物有127味之多,占35.6%,依其藥物功效可分為:清熱解毒藥:連翹、貫眾、大青葉、白頭翁等;清虛熱藥:青蒿、地骨皮等;清熱解表藥:柴胡、葛根、麻黃、白芷、防風(fēng)、升麻等;清熱涼血藥:生地黃、牡丹皮、赤芍等;清熱燥濕藥:黃芩、黃連、黃柏等;清熱瀉火藥:石膏、知母、淡竹葉等[4]。為后世醫(yī)家選擇清熱藥物治療熱病提供了依據(jù),為清法的選藥組方奠定了藥物基礎(chǔ)。

1.3 《傷寒雜病論》首載清法方劑東漢時期張仲景據(jù) 《素問·熱論》中“今夫熱病者,皆傷寒之類也”的理念,結(jié)合自身實踐經(jīng)驗,創(chuàng)制出了多種治療熱證的方劑,如清陽明之熱的白虎湯、清宣郁熱的梔子豉湯、除熱退黃的茵陳蒿湯等,他不僅詳細(xì)闡述了這些方劑的適用范圍,還指出了它們的加減變化。書中記載了多種清法方劑,如甘草湯可用來防治邪客少陰上攻咽部所致的咽痛喉痹;白頭翁湯可治療厥陰病中熱利下重,表現(xiàn)為肛門灼熱、里急后重、口渴欲飲者;麻杏石甘湯可治療太陽病熱壅肺所致的咳喘身熱者;竹葉石膏湯可用來清余邪、扶正氣,治療瘥后勞復(fù)。這些方劑至今仍有實用價值,在臨床中廣為應(yīng)用,其創(chuàng)制了諸多方劑,完成了由藥到方劑的轉(zhuǎn)變,豐富了清法的治療內(nèi)容。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒雜病論》在理法方藥方面為清法的形成奠定了基礎(chǔ),后世醫(yī)家對于具體治法進(jìn)一步應(yīng)用及拓展,適應(yīng)證不斷擴大,清法的內(nèi)涵也進(jìn)一步得到豐富。

2 晉唐——清法頗具雛形

2.1 《諸病源候論》豐富了清法的理論基礎(chǔ)隋代巢元方所著《諸病源候論》[5]曰:“熱病者,傷寒之類也”。他認(rèn)為外感熱病,多為外感寒邪所傷。冬傷于寒,伏邪日久則郁而化熱,“至春變?yōu)闇夭　?至春季天氣變暖,加之外邪觸動內(nèi)伏邪氣,引發(fā)為溫病。《諸病源候論》[5]中還詳細(xì)闡述了熱病不同證候,如口干、嘔噦、斑疹、二便不通、下利、咽喉口諸瘡等,對于五臟病熱的表現(xiàn)及其六經(jīng)循經(jīng)傳變亦有頗多論述。其中還論述了熱病不可針刺的情況,豐富了清法的理論。

2.2 《肘后備急方》拓展了清法的用藥晉代葛洪的《肘后備急方》[6]書中記錄了大量救急的藥物、方劑、針灸、外治等,同時也收集了許多民間的清法方藥,《肘后備急方·治寒熱諸瘧方》提到了青蒿、常山、鱉甲等藥物可以治瘧,《肘后備急方·治傷寒時氣溫病方》記載用淡豆豉、雄黃、麝香、豬膏等治療溫毒發(fā)斑,《時后備急方·治癰疽妒乳諸毒腫方》則記載了用苦參湯治療癰疽等,這些都為清法的用藥提出了新的思路和方法。臨床上常用的清熱瀉火代表方,如黃連解毒湯也首見于該書。

2.3 《備急千金要方》[7]充實了清法的應(yīng)用唐代著名醫(yī)家孫思邈創(chuàng)制了許多清法的有效方劑,如竹葉湯“虛煩熱者,與傷寒相似,然不惡寒,身不疼痛,故知非傷寒也,但當(dāng)與竹葉湯”,清熱涼血治療血分熱的犀角地黃湯曰:“犀角地黃湯治傷寒及溫病,應(yīng)發(fā)汗而不汗之,內(nèi)蓄血者,及鼻衄吐血不盡,內(nèi)余瘀血,面黃,大便黑,消瘀血方”。及清解肺熱治療肺癰的葦莖湯等,《備急千金要方》中的諸多清法方劑也為后世所沿用、化裁。如吳鞠通的清營湯即是《備急千金要方》中犀角地黃湯加味而成,充實了清法的方藥應(yīng)用。

晉唐時期在方劑證治及用藥上有了進(jìn)一步的發(fā)展,拓展了單藥選擇和方劑配伍,對熱病、傷寒等在理論上進(jìn)一步闡述,清法在醫(yī)理上的含義也得到了發(fā)展,清法的理論及應(yīng)用也更加豐富完善。

3 宋元時期——承前啟后

3.1 《圣濟(jì)總錄》寓清法于不同劑型宋朝《圣惠方》《圣濟(jì)總錄》等書籍記載了宋代之前各類方藥及其主治、配伍及具體制法,根據(jù)病情的重輕急緩,靈活選擇湯液、丸藥、散劑及蠟和劑,其中尤以治療口舌生瘡最為常見,常以清熱解毒、消腫散結(jié)的中藥做成散劑,如芒硝、硝石、青黛、馬牙硝等,或含服或管吹。而在治療中風(fēng)時,則常以清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅的中藥做成丸劑,如冰片、牛黃、朱砂和磁石等。清心開竅的紫雪丹和至寶丹,在當(dāng)今仍具有重要的臨床應(yīng)用價值,對后代的醫(yī)學(xué)發(fā)展起到了深遠(yuǎn)的影響。

3.2 錢乙明確提出清臟腑熱證宋朝的兒科名醫(yī)錢乙,他所著的《小兒藥證直訣》總結(jié)前人經(jīng)驗結(jié)合自己的臨床實踐,運用了小兒五臟為綱的辨證方法,首次提出清臟腑熱證,創(chuàng)制了治療臟腑熱證的諸方,如主治心經(jīng)火熱證的導(dǎo)赤散、清瀉肺熱的瀉白散、主治脾胃伏火證的瀉黃散、清瀉肝火的瀉青丸等,為清臟腑熱證的方劑打下了基石。

3.3 劉完素善用寒涼藥物金元時期河間學(xué)派代表醫(yī)家劉完素[8]秉持《素問》所言“風(fēng)淫于內(nèi),治以辛涼”的理念,提出辛涼解表和清熱養(yǎng)陰的治法,言“小熱之氣,涼以和之,大熱之氣,寒以取之”,提出以涼藥治療熱病的見解,治療時多用清涼之劑。他還提出外感初起,多是 “陽氣怫郁”“陽熱易為郁結(jié)”,辛溫藥物雖能發(fā)散開結(jié),但若外邪屬熱,用熱藥解表,有時表雖解而熱不去,更使熱邪轉(zhuǎn)甚,不如用寒涼藥物為妥。對于表證兼有內(nèi)熱的患者,可以采用表里雙解法,如防風(fēng)通圣散、雙解散等;若表證已解,但內(nèi)熱仍未得到有效控制,雖汗出但熱仍不退者,可用大承氣湯下其里熱。劉完素大膽創(chuàng)新、勇于開拓,拓展了對熱性病的認(rèn)識,創(chuàng)制了雙解散、涼膈散、天水散等方劑,推動了清法的發(fā)展和運用。

3.4 朱丹溪拓展了滋陰降火法的內(nèi)容朱丹溪深受理學(xué)影響,融會諸家之長,在“陽常有余陰常不足”理論的基礎(chǔ)上,發(fā)展出相火論?！陡裰掠嗾摗穂9]中曰:“天非此火不能生物,人非此火不能有生……相火妄動易起,火起于妄,無時不有,煎熬真陰,陰虛則病,陰絕則死……故曰相火元氣之賊”?！跋嗷鹜齽印睋p傷元氣,耗傷陰津,陰虛發(fā)病,變化迅速。針對其陰虛火動的病機,確立滋陰降火之法。朱震亨認(rèn)為,陰虛可分為陰精虛和陰血虛,應(yīng)根據(jù)不同情況采取不同的治療方法:陰精虛的患者,可以服用大補陰丸,方中熟地黃、龜板可以滋陰補腎制火,而黃柏、知母則可以清瀉虛火以保陰;陰血虛的患者,可以使用四物湯加知柏,既可以滋補陰血,又可以清除虛火。

宋代繼承總結(jié)前人經(jīng)驗,撰寫成書,大量出版,留以傳世,為清法的傳承做出了重要貢獻(xiàn)。金元醫(yī)家們大膽創(chuàng)新,劉完素提出“六氣皆從火化”,朱丹溪的“相火論”,深入探索熱性病的本質(zhì),發(fā)展了對熱性病的認(rèn)識,并將其廣泛應(yīng)用于清法治療中。宋元時期對熱病的認(rèn)識和對清法的應(yīng)用起到了承前啟后的橋梁作用。

4 明清時期清法集大成時期

4.1 張景岳總結(jié)了清法藥物應(yīng)用《景岳全書》[10]中曰“火有虛實,熱有真假”,指出:“治實火諸法:凡微熱之氣,惟涼以和之。大熱之氣,必寒以除之”。認(rèn)為治火宜辨析其輕重虛實,按方藥功效緩急分而治之,微熱宜用涼藥,火甚需用寒藥。此外,書中還詳細(xì)闡述了瀉火藥物的應(yīng)用,如質(zhì)輕氣清者,善于宣解上焦熱邪,治以連翹、天花粉等;性味苦寒者,清瀉火熱效力強,能除陽明實熱閉結(jié),治以石膏、黃連等;滲利而泄熱之藥,可祛膀胱癃閉之熱,治以黃柏、車前草等;以補益而清熱的藥物,可息陰虛之熱,治以麥冬、玄參等[10]。豐富了清法的適應(yīng)證和藥物配伍選擇,為清法的應(yīng)用提供了指導(dǎo)。

4.2 戴天章運用清法重視辨別熱邪深淺戴天章認(rèn)為火熱邪氣,無論表里,治法均屬清涼之法,運用清法治療時疫,重在辨別熱邪深淺,淺在榮衛(wèi)者,應(yīng)使用石膏、黃芩等藥物;熱之深者在胸膈,應(yīng)使用天花粉、知母、瓜蔞子、梔子、淡豆豉等藥;熱在腸胃,則用下法,宜以寒涼之品直折之,熱在心包,以黃連、犀角、羚羊角為主[12],熱直入心臟,病情兇險,以牛黃丸十可救一,在用清法治療溫病時疫方面積累了豐富而寶貴的經(jīng)驗。

4.3 余師愚擴展了清法對于疫病的應(yīng)用余師愚提出疫病是感受癘氣所致,其治療應(yīng)強調(diào)清解熱毒,并在此基礎(chǔ)上結(jié)合活血化瘀。其治疫最為擅用的是他所創(chuàng)制的清瘟敗毒飲一方。余氏認(rèn)為溫疫之病,“非石膏不足以取效耳”,倡用石膏重劑瀉諸經(jīng)表里之火,在清瘟敗毒飲的組方中,重用石膏作為君藥,以清熱毒疫邪,石膏與知母配伍清陽明火熱;黃芩、黃連、梔子、連翹能夠清熱瀉火解毒;犀角、生地黃、玄參、赤芍、牡丹皮能夠涼血活血解毒,竹葉清心除煩,桔梗載藥上行。諸藥配伍清熱解毒、活血化瘀共奏清溫解毒之功效。

4.4 程鐘齡明確提出清法定義清代醫(yī)家程鐘齡看重醫(yī)門八法,反復(fù)詳論。于《醫(yī)學(xué)心悟》[1]首次明確提出中醫(yī)治療八法。其中論八法中的清法,說得尤為透徹?！夺t(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》[1]曰:“清者,清其熱也,臟腑有熱則清之。然有當(dāng)清不清誤人者,有不當(dāng)清而清誤人者,有當(dāng)清而清之不分,內(nèi)傷外感以誤人者,有當(dāng)清而清之不量其人,不量其證以誤人者,是不可不察也”。不僅指出了清法的含義,即運用寒涼性質(zhì)的方藥,清除里熱之邪,還提示了使用清法應(yīng)因證之輕重而用,注意藥物選擇和用量。對后世清法的應(yīng)用及使用禁忌,有很大的借鑒意義。程氏治火之法有驅(qū)賊四法:宣發(fā)郁火、寒涼清火、攻下熱積和養(yǎng)陰制火;養(yǎng)子四法:開郁瀉火、滋陰降火、甘溫除熱和引火歸元[13]。程鐘齡所著《醫(yī)學(xué)心悟》[1]為后世清法的運用提供詳盡理論依據(jù)。

4.5 《溫?zé)嵴摗烦鋵嵙饲宸ㄖ螠氐膬?nèi)容葉天士[14]治熱主張應(yīng)用透法,“在衛(wèi)汗之可也,到氣才可清氣,乍入營分,猶可透熱,乃轉(zhuǎn)氣分而解”。在衛(wèi)分治以辛涼透汗,通過使用輕宣之品,使在表在衛(wèi)之邪透達(dá)而解,在表初用辛涼輕劑,挾風(fēng)加入薄荷、牛蒡子之屬,挾濕加蘆根、滑石之流。溫邪入氣分后才可用清氣之品,以防寒涼遏邪不利于透邪外出。營分之邪猶可透熱轉(zhuǎn)氣,從風(fēng)熱陷入者,用連翹、竹葉之屬。若營分熱已開始傳入血分,在清營藥中酌加涼血藥如犀角等。葉天士在清熱同時重視養(yǎng)陰,認(rèn)為養(yǎng)陰的關(guān)鍵在于止汗和滋潤津液,在治療中常采用甘寒咸寒的藥物,如蘆根、玉竹、地黃、阿膠、玄參等,以達(dá)到養(yǎng)陰的目的。葉天士推動了清透法的發(fā)展,是用清法治療溫病的一大進(jìn)步。

4.6 《溫病條辨》豐富了清法方劑應(yīng)用吳瑭在“溫邪在肺,其合皮毛,用辛涼輕劑”理念的基礎(chǔ)上,結(jié)合自己的實踐經(jīng)驗,創(chuàng)制了辛涼平劑的銀翹散、辛涼輕劑的桑菊飲、辛涼重劑的白虎湯,并提出清絡(luò)、清營等治療方法,創(chuàng)清營泄熱的清營湯等,為當(dāng)時的醫(yī)學(xué)發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。吳瑭提出“溫病忌汗”之說,認(rèn)為太陰溫病者不宜發(fā)汗,發(fā)汗而汗未出會誘發(fā)斑疹的發(fā)生,而汗出過多則會導(dǎo)致神昏譫語,強調(diào)了在臨床治療中應(yīng)當(dāng)注重保津養(yǎng)陰,以清熱養(yǎng)陰為基本原則[15]。

明清時期,對熱病的認(rèn)識有了長足發(fā)展,特別是形成了溫病學(xué)說。對熱病的治療方法漸趨完備,清法的分類、臨床運用拓展得更為廣泛,促使清法成為八法中完整而重要的治療方法。

5 近現(xiàn)代清法的運用與發(fā)展

國醫(yī)大師周仲瑛教授在《熱病辨治勾要》[16]中提出“熱、痙、厥、閉、脫為外感熱病五大證”,以此為基,深入探討了外感熱病的辨治,總結(jié)出“熱辨證型,痙察虛實,厥分寒熱,閉為熱痰瘀,脫為氣陰竭”[17]的五大要領(lǐng),為外感熱病的研究提供了重要的理論依據(jù)。張鳴鶴教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),風(fēng)濕病主要是由炎癥引起的,而炎癥又會導(dǎo)致紅腫熱痛等癥狀,通過免疫學(xué)和病理學(xué)的研究發(fā)現(xiàn),任何風(fēng)濕病臨床都是以機體免疫源性的“炎”和“熱”為主要基礎(chǔ)的。由此張老提出了“因炎致痹” “因炎致痛” “炎生熱毒”“因炎致瘀”的觀點[18]。以此為依據(jù),他將清熱解毒作為風(fēng)濕病治療的核心,并將其貫穿于整個治療過程中。張老在應(yīng)用清法治療風(fēng)濕病時,并非一味清熱解毒,而是將辨證與辨病相結(jié)合,四診合參,根據(jù)患者病情,靈活將利濕、活血、養(yǎng)陰、散寒等治法融合其中,從而創(chuàng)立了清熱解毒十八法。張老在臨床中常用清熱解毒藥(大血藤、忍冬花、白花蛇舌草、半枝蓮等)、祛風(fēng)除濕藥(羌活、獨活、雷公藤等)、利水滲濕藥(澤瀉、豬苓等)、活血藥(川牛膝、川芎、桃仁、紅花等)、溫里藥(制川烏、蓽澄茄等)、補氣藥(黃芪、黨參、白術(shù)等),其中清熱類藥物使用頻率最高,張老還特別注意在祛邪的同時,加以益氣扶正,用寒藥清熱必佐溫藥健脾護(hù)胃。

近現(xiàn)代隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,清法的運用更為廣泛,不僅運用于各種傳染病,還有各種炎癥性疾病以及其他有關(guān)熱性疾病。人體受到刺激(如細(xì)菌、病毒、化學(xué)物質(zhì)、異物、外界環(huán)境刺激等)時,會分泌炎癥因子,如IL-1、TNF和干擾素等,引發(fā)炎癥反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)中藥配伍可以有效抑制炎癥因子的合成或釋放,從而減緩炎癥反應(yīng)[19]。隨著對中醫(yī)藥的不斷深入研究,實驗顯示很多清法相關(guān)藥物都具有抑菌、抗病毒的作用。單味清法藥物,如黃連、黃芩、黃柏、夏枯草、菊花、金銀花、連翹、敗醬草、馬齒莧、大青葉、板藍(lán)根等均有顯著抗炎作用[20],而且從中分離出的黃連素、黃芩素等,也具有明顯的抗菌作用?，F(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)可以深化研究經(jīng)典方劑如麻黃湯、大青龍湯、四逆湯、獨參湯等,細(xì)化研究相關(guān)配伍,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)優(yōu)化劑型,如臨床應(yīng)用的黃芪注射液、參麥注射液、參芪扶正注射液、血塞通注射液、熱毒寧注射液等頗有成效。

6 小結(jié)

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期提出“熱者寒之,溫者清之”的理論,到清代醫(yī)家程鐘齡提出清法明確定義,清法的理論、方藥及應(yīng)用等都在不斷繼承和發(fā)展?，F(xiàn)代中醫(yī)清法的發(fā)展越來越與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)展緊密結(jié)合,對清法運用于疾病的研究也越來越深入。今后應(yīng)當(dāng)加強對中醫(yī)藥的基礎(chǔ)研究,深入探索其理論,以更全面、更準(zhǔn)確地了解中醫(yī)藥治療的作用機制,并將其應(yīng)用于臨床實踐,充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。