宋麗娟 管冬梅 王德俊

格林-巴利綜合征(GBS)的病因尚未充分闡明,多因病毒、細(xì)菌侵襲人體,自身免疫低下,導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)脫髓鞘,以四肢近端弛緩性癱瘓及遠(yuǎn)端手套-襪套樣感覺(jué)異常為主,嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹,在中醫(yī)學(xué)中屬“痿病”范疇。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療后致死率極大降低,但多遺留肢體功能障礙,嚴(yán)重降低生活質(zhì)量,目前對(duì)該病的恢復(fù)期及后遺癥期無(wú)特效療法,而根據(jù)中醫(yī)辨證論治,中醫(yī)學(xué)對(duì)肢體活動(dòng)障礙的恢復(fù)療效顯著,現(xiàn)分享1例黃芪桂枝五物湯合人參四逆湯加減治療GBS典型醫(yī)案,為臨床治療提供參考。

1 醫(yī)案舉隅

張某某,男,54歲。因“四肢無(wú)力3個(gè)月余”于2016年8月26日就診于濟(jì)寧市中醫(yī)院腦病科二門(mén)診?；颊呒凹覍僭V2016年4月1日因車(chē)禍傷及頭部、胸部及四肢在某二院住院治療,行檢查后提示腦挫裂傷,全身多發(fā)骨折,未行手術(shù)治療。4月10日下午患者寫(xiě)字時(shí)發(fā)現(xiàn)右手無(wú)力、持筆不穩(wěn),后病情逐漸加重,雙上肢麻木乏力,手不能持物,雙下肢不能上抬,無(wú)頭痛頭昏頭脹,無(wú)飲水嗆咳及吞咽困難。4月11日出現(xiàn)發(fā)熱,最高38 ℃,伴有咳嗽咳痰,給予萬(wàn)古霉素等抗感染。4月12日、14日行腰穿檢查(患者家屬口述結(jié)果無(wú)異常),患者乏力癥狀持續(xù)無(wú)好轉(zhuǎn),遂轉(zhuǎn)至某某附院神經(jīng)內(nèi)科治療。查體:雙上肢近端肌力1級(jí),遠(yuǎn)端0級(jí),雙下肢肌力2級(jí),右下肢肌肉萎縮,閉目難立征不能,共濟(jì)不合作,雙側(cè)巴賓斯基征未引出,根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查診斷為格林-巴利綜合征,全身多發(fā)外傷,腦挫裂傷,創(chuàng)傷性硬膜下血腫,左脛腓骨骨折,左踝骨折、左側(cè)鎖骨、肩胛骨骨折,多發(fā)肋骨骨折,肺挫裂傷,雙肺肺炎,胃炎,雙側(cè)小腿局部肌間靜脈血栓形成,給予靜注人免疫球蛋白22.5 g/d×5 d、甲鈷胺注射液 0.5 mg、維生素B1片10 mg、泮托拉唑鈉40 mg護(hù)胃、氨溴索30 mg化痰、低分子量肝素鈣注射液5000 IU抗凝、琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg控制心率、水飛薊賓葡甲胺片100 mg保肝等,癥狀好轉(zhuǎn)后出院,但仍遺留有四肢活動(dòng)障礙。遂就診于濟(jì)寧市中醫(yī)院門(mén)診,現(xiàn)癥見(jiàn):由輪椅推入診室,四肢痿軟無(wú)力,形體消瘦,四肢逆冷,生活不能自理,納差,二便尚調(diào),舌質(zhì)暗淡,苔薄,脈沉細(xì)無(wú)力。查體:神志清,精神差,語(yǔ)言流利,無(wú)飲水嗆咳,四肢近端肌力II級(jí),手足腕、踝關(guān)節(jié)以下肌力0級(jí),肌張力低,膝反射消失,痛、溫度覺(jué)明顯減退2/10,共濟(jì)檢查不能完成。結(jié)合舌脈等表現(xiàn),四診合參,中醫(yī)診斷為:痿病(陽(yáng)氣不足、瘀血阻絡(luò)證)。治則:回陽(yáng)救逆、益氣通陽(yáng)、和血通脈。方予黃芪桂枝五物湯合人參四逆湯加減,整方如下:黃芪60～120 g,桂枝30 g,川芎10 g,當(dāng)歸10 g,炒白芍15 g,炙甘草9 g,大棗3枚,炮附片(先煎)30 g,干姜9 g,紅參9 g,桑枝15 g,羌活 12 g,防風(fēng)12 g,葛根15 g,雞血藤20 g,獨(dú)活12 g,炒麥芽20 g。日1劑,水煎服,兩煎共出500～600 ml,分2次溫服。

2016年9月2日二診:患者訴四肢逆冷、乏力較前好轉(zhuǎn)。繼續(xù)中藥治療,調(diào)整前方,加用續(xù)斷20 g,骨碎補(bǔ)20 g,伸筋草15 g。予14劑,服用方法同上。

2016年10月3日三診:患者未遵醫(yī)囑執(zhí)行,兩日一劑藥,現(xiàn)訴四肢逆冷明顯減輕,關(guān)節(jié)活動(dòng)不利,雙手可抓握小皮球,且在家人幫助下可站立10 min左右,但仍稍覺(jué)吃力,四肢近端肌力恢復(fù)III級(jí)。囑患者遵醫(yī)囑,沿用前方,略作調(diào)整,加大炮附片用量20 g,黃芪100 g,干姜12 g,鹽巴戟天、葫蘆巴各20 g。以溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng),祛除寒濕、利關(guān)節(jié),續(xù)服7劑,同一診煎服法。

2016年10月24日四診:患者間斷性服藥,訴偶有頭暈,伴胸悶咳嗽,收濟(jì)寧市中醫(yī)院腦病科住院治療。可在家人攙扶下行走,腱反射減退,雙上肢肌力III級(jí),肌張力低,雙下肢肌力III級(jí),肌張力減弱,閉目難立(+),共濟(jì)檢查尚可,雙側(cè)巴賓斯基征(±),面色萎黃,形體偏瘦,舌質(zhì)淡暗,苔白膩,脈沉細(xì)滑。中醫(yī)診斷:痿病(氣虛血瘀證);西醫(yī)診斷:格林-巴利綜合征;小腿局部肌間靜脈血栓形成;胃炎。予以靜脈滴注生脈注射液+黃芪注射液以益氣養(yǎng)陰,硫辛酸注射液營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),口服血塞通滴丸以活血化瘀,維生素B1及復(fù)合維生素片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),穴位注射加蘭他敏、甲鈷胺注射液營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),灸法+中藥熏洗治療以舒筋活絡(luò),繼續(xù)口服中藥治療,沿用前方,微調(diào)炮附片30 g,黃芪120 g,伸筋草20 g。治療10 d后癥狀好轉(zhuǎn)出院,可站立行走,雙上、下肢肌力IV級(jí),肌張力略低。

2016年11月6日門(mén)診患者未訴特殊不適,整體情況較前明顯好轉(zhuǎn),繼續(xù)口服中藥?kù)柟讨委?改干姜15 g,紅參15 g。余藥劑量不變,囑患者避風(fēng)寒,調(diào)情志,吃食優(yōu)質(zhì)蛋白,加強(qiáng)鍛煉。

2016年12月中旬隨訪,患者自訴整體情況好轉(zhuǎn)95%,訴四肢活動(dòng)功能基本恢復(fù),四肢逆冷、乏力基本消失,體質(zhì)量回增,無(wú)頭暈、頭痛、胸悶氣短,偶爾情緒波動(dòng)大時(shí)可出現(xiàn)心慌。隨訪5年,無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

2 醫(yī)案討論

2.1 病因病機(jī)格林-巴利綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“痿病”范疇,多與外感、外傷、中毒、內(nèi)傷、勞倦過(guò)度及先天不足有關(guān),以致氣血陰陽(yáng)虛損,肌肉筋脈失養(yǎng),精血耗傷。肝在體合筋,情志不暢,肝氣郁熱,亦起病也。脾胃化生精微物質(zhì),心生血有源,脈道通利,腎精得以后天相資,筋骨強(qiáng)健,不足則衰,得病為正氣虛衰,邪氣相對(duì)抗盛,發(fā)而為病?！毒霸廊珪?shū)》載:“元?dú)鈹麆t精虛不能灌溉,血虛不能營(yíng)養(yǎng)者,亦不少矣”。病至后期,以虛為本,治以扶正祛邪為主?！杜R證指南醫(yī)案》的病機(jī)總括為“肝肺胃腎四經(jīng)之病”。肌肉消瘦,筋骨痿弱不用,久病遷延不愈,勢(shì)必?fù)p傷肝腎,耗傷精血。

2.2 此病用藥分析患者中年男性,系因跌打損傷,久臥傷氣,暗耗精血,陰損及陽(yáng),致四肢筋脈失養(yǎng),陽(yáng)不達(dá)四肢而致萎?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》云:“營(yíng)氣虛則不仁,衛(wèi)氣虛則不用,營(yíng)衛(wèi)俱虛則不仁且不用”。遵循辨證論治的原則,方用黃芪桂枝五物湯合人參四逆湯加減,以益氣升陽(yáng)、溫經(jīng)散寒、回陽(yáng)救逆為主?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究提示,黃芪桂枝五物湯具有疏通血管、恢復(fù)正常血流速度、調(diào)節(jié)免疫功能等作用[1]。方中大棗、黃芪、當(dāng)歸皆性溫,大棗、白芍及炙甘草并用,具有緩急止痛、斂陰、緩和藥性之效。黃芪補(bǔ)在表之衛(wèi)氣,且有升陽(yáng)固表之效,《藥性歌括四百味》描述肉桂:“辛熱,善通血脈,腹痛虛寒,溫補(bǔ)可得”,與桂枝合用,固表而不留邪,與大棗聯(lián)用助益氣養(yǎng)血之功;桂枝偏重于溫經(jīng)通脈,化氣助陽(yáng),與附子配伍,溫經(jīng)而振奮衛(wèi)陽(yáng)。當(dāng)歸補(bǔ)血活血,與川芎合用,可通行十二經(jīng)氣血,上行巔頂,下達(dá)四末,以通經(jīng)絡(luò)、活血行氣。川芎被稱(chēng)為“血中之氣藥”,其性辛散行,善治血瘀兼有寒象的病證。大棗可益氣養(yǎng)血、補(bǔ)中安神,甘草調(diào)和諸藥藥性,更取健脾補(bǔ)益氣之功,白芍養(yǎng)血斂陰、調(diào)經(jīng)。人參四逆湯以回陽(yáng)救逆、益氣養(yǎng)陰,來(lái)自東漢《傷寒論》,主治四肢逆冷之陽(yáng)虛兼氣虛之四肢厥逆,方中附子、干姜、炙甘草溫補(bǔ)脾胃、回陽(yáng)救逆,附子無(wú)姜不熱,故方用干姜以助附子之陽(yáng)達(dá)于四肢,溫補(bǔ)中焦,疏通經(jīng)脈;將人參改用紅參,因紅參藥性偏溫,長(zhǎng)于補(bǔ)益氣血、復(fù)脈固脫、補(bǔ)肝腎、益精髓;諸藥合用,陽(yáng)氣生還,陰液得固,陰陽(yáng)調(diào)和,四肢得溫;打破了《素問(wèn)·痿論》“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之說(shuō)。但脾胃乃“氣血生化之源”“后天之本”,后天之精充盈,方可補(bǔ)益先天,因此方中兼顧脾胃,使氣血有生化之源,方中加麥芽、谷芽等健脾和胃消谷之品,行氣健脾開(kāi)胃。羌活、獨(dú)活為溫苦辛燥之品,羌活善治上半身風(fēng)寒濕痹,獨(dú)活善于祛下半身風(fēng)濕,除久病不通,善于治伏于內(nèi)之風(fēng),兩藥合用,能祛散全身上下之風(fēng)濕邪,通行關(guān)節(jié)而除痹止痛;防風(fēng)為風(fēng)藥之潤(rùn)劑,善走太陽(yáng)經(jīng),祛一身之風(fēng),且可調(diào)肝脾之不和、升清降濁,與葛根合用,可升舉陽(yáng)氣、柔筋解肌、通筋舒絡(luò),且為治脾胃虛弱的良藥。方中雞血藤養(yǎng)血柔肝。骨碎補(bǔ)、續(xù)斷為傷科要藥,助君藥之藥性,加強(qiáng)君藥效果,善補(bǔ)骨髓、補(bǔ)腎肝、行筋骨,聯(lián)合伸筋草共奏補(bǔ)腎益肝陰、通筋脈、強(qiáng)骨節(jié)、活絡(luò)舒筋的功用,性微苦。腎主骨,肝主筋,邪氣傷筋骨,日久必?fù)p害肝腎,傷氣耗血,且膝為筋之府,肝腎虛衰,故可見(jiàn)膝軟無(wú)力;耗氣傷血,故頭暈乏力氣短。重用黃芪,補(bǔ)氣養(yǎng)血、升陽(yáng)通痹,補(bǔ)氣以生血,氣血充盈,正氣盛而祛邪外出不可干預(yù)。巴戟天歸肝腎經(jīng),用鹽制引藥入腎,氣味溫,性稍澀,甘咸,補(bǔ)腎助陽(yáng)、強(qiáng)健筋骨、散寒除濕。葫蘆巴味苦,加強(qiáng)鹽巴戟天的作用。久病耗傷陽(yáng)氣,陽(yáng)氣虛衰則感寒且虛,干姜、肉桂、附子是扶陽(yáng)常用藥對(duì),祛邪外出,補(bǔ)火助陽(yáng)而不傷陰,用溫?zé)崴幹委熖摵C。脾胃是生化之源,顧護(hù)脾胃,吸取飲食精華,才能取之有處,脾胃屬中焦,五行屬土,土得陽(yáng)氣運(yùn)化而生營(yíng)陰,上輸于肺,肺肅降而藏于少陰。

2.3 中醫(yī)治療臨床價(jià)值據(jù)目前研究,中醫(yī)辨證療法中的針灸、推拿、電針、中藥等療效已被證實(shí)[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言:“肝氣熱,則膽泄口苦……筋膜干則筋急而攣,發(fā)為筋痿;脾氣熱,則胃干而渴,肌肉不仁,發(fā)為肉痿”。故楊駿教授以益氣養(yǎng)血調(diào)神通絡(luò)為原則,口服中藥加以針灸任督二脈及陽(yáng)明經(jīng),屢獲其效[3]。《難經(jīng)·二十四難》謂:“厥陰者,肝脈也,肝者筋之合也,筋者聚于陰器而絡(luò)于舌本,故脈不營(yíng)則筋縮急,筋縮急則引卵與舌,故舌卷卵縮”。凃淮等[4]運(yùn)用六經(jīng)辨證,根據(jù)烏梅丸的處方特色,對(duì)以感覺(jué)癥狀為主的GBS療效,進(jìn)行進(jìn)一步研究。從中醫(yī)治療痿病的角度,主要可歸納為:①肺熱傷津。此類(lèi)患者起病急,并且發(fā)熱,發(fā)熱后突發(fā)四肢筋脈無(wú)力,口干渴,心中煩悶、喉干痰少,咳痰困難,皮膚無(wú)華干燥,且可較快速出現(xiàn)肌肉薄弱瘦削,大便難下且干澀,小便發(fā)燙且發(fā)黃伴疼痛,察舌質(zhì),見(jiàn)舌尖紅,苔黃燥,切脈細(xì)數(shù)。治療上主要以清熱定咳、潤(rùn)燥生津,方用清燥救肺湯加減,藥味為川貝母、石膏、阿膠、桑葉、麥冬、胡麻仁、西洋參、生甘草、杏仁、北沙參以及枇杷葉等。②濕熱浸淫。這類(lèi)患者臨床常起病較緩,四肢漸漸出現(xiàn)沉重?zé)o力、軟弱,主要出現(xiàn)在下肢或兩足痿軟為主,同時(shí)手腳麻木微腫,觸之微熱,喜寒恐熱,或伴有發(fā)熱,胸悶,小便澀痛,脘痞,觀察舌可見(jiàn)舌質(zhì)紅,苔膩稍黃,同時(shí)出現(xiàn)脈滑數(shù)或濡數(shù),以清熱祛濕、通絡(luò)經(jīng)脈為重要指導(dǎo),常用基礎(chǔ)方加味二妙散化裁。③脾胃虛弱。此類(lèi)型患者臨床常見(jiàn)肢體倦怠乏力,逐漸加劇,言少、無(wú)力,神疲,氣短,肌肉萎縮,且有食少、便溏,面色蒼白或枯黃無(wú)澤、無(wú)華,觀察舌質(zhì)可見(jiàn)舌淡,苔薄白潤(rùn),同時(shí)切脈沉細(xì)弱,在治療過(guò)程中以利濕健脾益氣為主,主要使用的經(jīng)典方劑為參苓白術(shù)散加減。如果是胖人兼痰多者或脾虛濕氣盛者,多用六君子湯加減。④肝腎虧損。這類(lèi)患者為病程遲緩,肢體瘦弱乏力,以下肢為甚,不能久站,腿脛肉脫,甚至足廢不能用,或者同時(shí)出現(xiàn)耳聾耳鳴,口干不欲飲,頭暈眼花,或女子月經(jīng)不正常,男子常見(jiàn)遺尿。明亮光線下察舌,質(zhì)紅,少苔,兼見(jiàn),見(jiàn)陰虛經(jīng)典脈象。臨床治療主要為補(bǔ)肝益腎、滋陰清熱,常用藥方虎潛丸,藥方組成包括狗骨、牛膝、黃柏、陳皮、熟地黃、干姜、龜甲、鎖陽(yáng)、當(dāng)歸、白芍和知母等。也可用鹿角膠丸等中成藥施治。⑤脈絡(luò)瘀阻。此類(lèi)型患者病久出現(xiàn)體虛,四肢痿弱,四肢麻木不仁,青筋顯現(xiàn),舌肌無(wú)力,觀察其舌質(zhì),舌見(jiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)且黯淡,同時(shí)脈沉澀細(xì)。臨床治療過(guò)程中主要是益氣養(yǎng)血、祛瘀通絡(luò)。臨床常用湯劑方為補(bǔ)陽(yáng)還五湯合圣愈湯加減,藥物組成為石菖蒲、紅花、人參、地龍、甘草、杜仲、白術(shù)、當(dāng)歸、牛膝、熟地黃、黃芪、白芍、桃仁以及雞血藤等。病情好轉(zhuǎn)時(shí)可兼用金櫻子加五加皮泡酒喝?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“各補(bǔ)其滎而通其俞,調(diào)其虛實(shí),和其逆順,筋脈骨肉,各以其時(shí)受月,則病已矣”。張朝霞[5]運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減為基礎(chǔ)方,氣虛偏甚者加陳皮、麩炒白術(shù)、黨參、茯苓皮;若見(jiàn)血虛更重者用地黃、丹參;腎虛偏陽(yáng)甚者添制附片、補(bǔ)骨脂;更重于血瘀者加以破血藥水蛭、三棱、莪術(shù);劇痛者加蜈蚣、續(xù)斷等,總有效率可達(dá)90%,極大減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。西藥極大降低了GBS的致死率,但很多患者仍遺留有不同程度的肢體障礙[6],中醫(yī)學(xué)在其恢復(fù)期和后遺癥期臨床中療效顯著。中醫(yī)靈活運(yùn)用整體觀念及辨證論治的原則進(jìn)行治療,施治配藥得當(dāng),不良作用極小,且藥效穩(wěn)定,達(dá)到根除疾病目的。隨著中藥劑型調(diào)整[7],可滿(mǎn)足更多人群,提高患者依從性,相信通過(guò)不斷探索,中醫(yī)藥可在更多疑難雜癥中凸顯療效。

3 小結(jié)

黃芪桂枝五物湯合人參四逆湯加減治療痿病,便于操作,經(jīng)濟(jì)實(shí)用,為加強(qiáng)療效可中藥第三煎臥浴,患者及家屬滿(mǎn)意度高,一藥兩用,無(wú)不良作用,能有效緩解患者手腳逆冷等癥狀,脾腎陽(yáng)虛效果確切,但臨證施治仍需觀其脈象,診斷證候,隨證論治。現(xiàn)有臨床觀察數(shù)據(jù)較少,缺少隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究,大多是根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)診療的案例報(bào)道,未來(lái)應(yīng)增大觀察數(shù)據(jù),加強(qiáng)疾病的規(guī)范性。