高琰，丁宇斌，王文儒，李芮，蔣佩珍，王金環(huán)，徐瑞榮，楊淑蓮，王濤，唐旭東

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.深圳市中醫(yī)院腫瘤與血液病科，深圳 518005；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科，北京 100091；4.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液病科，哈爾濱 150040；5.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，濟(jì)南 250011；6.廊坊市中醫(yī)醫(yī)院血液科，廊坊 065099；7.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液腫瘤科，鄭州 450099）

再生障礙性貧血（AA）是由于骨髓血細(xì)胞生成顯著減少引起的一種臨床綜合征[1]，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少及所致的貧血、出血、感染綜合征。根據(jù)病人的病情、血象、骨髓象及預(yù)后，通常將該病分為重型（SAA）和非重型（NSAA）[2]。大多數(shù)病例沒有明確的病因，通常是自身反應(yīng)性細(xì)胞毒T 淋巴細(xì)胞抑制或破壞原始CD34+多能造血干細(xì)胞所致[1]。AA 的發(fā)病率在中國(guó)為0.74/10 萬(wàn)人口，青年人和老年人發(fā)病率較高[2]。針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療主要包括造血干細(xì)胞移植、免疫抑制治療、促造血治療及雄激素治療[3]。目前，再障的一線治療包括抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白（ALG/ATG）聯(lián)合環(huán)孢素治療，但有30%左右的患者初次免疫抑制治療失敗，免疫抑制治療有效患者亦有10%～20%復(fù)發(fā)，且ATG/ALG 價(jià)格較高、不良反應(yīng)較大。

中醫(yī)藥治療再生障礙性貧血自20 世紀(jì)60 年代起，周靄祥主任將再障定義為“髓勞”，認(rèn)為其病位在“髓”，且涉及肝腎脾三臟，病性為“勞”主要表現(xiàn)為疲勞等癥，治療方法包括補(bǔ)腎生血法與益氣養(yǎng)血法[4-5]。前期設(shè)計(jì)了補(bǔ)腎生血法（大菟子飲加減）及益氣養(yǎng)血法（八珍湯加減）聯(lián)合免疫抑制劑及雄激素治療再生障礙性貧血的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究[6]，前期研究結(jié)果及臨床實(shí)踐表明，大多數(shù)再障患者可以在補(bǔ)脾腎與補(bǔ)氣血為主的中西醫(yī)結(jié)合治療中獲益，但仍有部分患者中藥治療后效果不顯著，這使筆者思考是否能夠根據(jù)患者和疾病特征來(lái)預(yù)測(cè)再障患者個(gè)體的治療獲益可能，進(jìn)而幫助更多的再障患者及臨床醫(yī)生做出決定。

傳統(tǒng)的臨床預(yù)測(cè)研究側(cè)重于獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析和使用回歸方程進(jìn)行預(yù)測(cè)。列線圖是復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)學(xué)模型的可視化，與傳統(tǒng)預(yù)測(cè)方法比較具有更直觀、更生動(dòng)、更簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和設(shè)計(jì) 研究對(duì)象來(lái)自全國(guó)19 家醫(yī)院，為2018 年5 月至2021 年6 月就診的首次采取補(bǔ)脾腎與補(bǔ)氣血為主治療再生障礙性貧血的患者，圖1 顯示了我們研究的流程圖。樣本量的估算：按照1∶1∶1 的比例安排各組病例數(shù)，根據(jù)既往研究估算各組有效率，設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，檢驗(yàn)效能1-β=0.80，考慮脫落因素進(jìn)行樣本量20%的擴(kuò)大，確定每組樣本量為188。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合指南中再障診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）首次采取中西醫(yī)結(jié)合療法治療再生障礙性貧血且順利完成兩療程（6 個(gè)月）治療，近期（治療6 個(gè)月）療效評(píng)價(jià)完整。3）基線資料完整。4）無(wú)肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重異常。研究通過(guò)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審查批件號(hào)：2018XLA036-9），入組患者均簽署知情同意書。

圖1 研究流程圖

1.2 治療方案 包括基礎(chǔ)治療與中藥治療，基礎(chǔ)治療采用免疫抑制劑與雄激素聯(lián)合治療，必要時(shí)予輸血支持治療。

1.2.1 基礎(chǔ)治療 1）免疫抑制劑：環(huán)孢素軟膠囊，常用劑量為100～125 mg/次，2 次/日，口服，環(huán)孢素血藥濃度維持在100～250 ng/L。2）雄激素：①司坦唑醇，2～4mg/次，3 次/日，口服；②十一酸睪酮軟膠囊，40～80 mg/次，3 次/日，口服。

1.2.2 中藥治療 包括補(bǔ)腎生血方顆粒劑（熟地黃30 g，菟絲子20 g，肉蓯蓉15 g，巴戟天15 g，鎖陽(yáng)20 g，制首烏15 g，黃精20 g，補(bǔ)骨脂15 g）與益氣養(yǎng)血方顆粒劑（生地黃25 g，黨參20 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，炙甘草15 g，當(dāng)歸20 g，川芎10 g，白芍20 g），中藥顆粒每日1 劑，分早晚服用。

1.3 療效評(píng)價(jià) 于中西醫(yī)結(jié)合治療兩療程（6 個(gè)月）后評(píng)價(jià)近期療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考指南[2]，指南中“基本治愈、緩解、明顯進(jìn)步”歸為有效組，即貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，3 個(gè)月內(nèi)不輸血，HGB 較治療前1 個(gè)月內(nèi)常見值增長(zhǎng)30 g/L 以上，并能維持3 個(gè)月。指南將“無(wú)效”歸為無(wú)效組，即經(jīng)充分治療后，癥狀、血常規(guī)未達(dá)明顯進(jìn)步。

1.4 研究指標(biāo) 通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)[7-12]，納入患者的一般資料（年齡、性別、BMI、合并疾?。?、入組時(shí)血常規(guī)、病程、AA 分型、輸血情況、中醫(yī)治療方案及入組時(shí)有無(wú)“乏力”“出血”“納呆”“眠差”“頭暈”癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，R 語(yǔ)言“nomogram”函數(shù)繪制列線圖。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M（P25，P75）]表示，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示。單因素分析時(shí)，服從正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間的差異分析，非正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間的差異分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。篩選出各組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.10，對(duì)篩選出的指標(biāo)進(jìn)行共線性診斷，存在共線性問題的變量根據(jù)臨床意義選擇保留。多因素分析采用二元logistic 回歸模型，回歸方法選擇逐步回歸向后法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)多因素分析的數(shù)據(jù)構(gòu)建列線圖模型并建立動(dòng)態(tài)列線圖，采用Bootstrap 自抽樣法對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，并從區(qū)分度和校準(zhǔn)度、臨床有效性三方面對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行評(píng)價(jià)：通過(guò)受試者工作特征曲線下面積（AUC）作為C 統(tǒng)計(jì)量評(píng)估區(qū)分度，通過(guò)校正曲線和Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)估校準(zhǔn)度，通過(guò)DCA 決策曲線評(píng)估臨床有效性。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及療效 本研究共納入患者243 例，其中近期療效評(píng)價(jià)有效192 例（79.0%），無(wú)效51 例（21.0%）。納入本研究的243 例患者的臨床特征見表1。

表1 本研究243 例再障患者的臨床特征

2.2 補(bǔ)脾腎與補(bǔ)氣血為主治療AA 有效相關(guān)預(yù)測(cè)因素的Logistic 回歸分析 對(duì)納入本研究的243 例患者的基線特征、入組時(shí)血常規(guī)等臨床資料進(jìn)行單因素分析，對(duì)單因素分析中P＜0.1 的變量進(jìn)行共線性診斷，對(duì)于存在共線性問題的變量根據(jù)臨床意義進(jìn)行篩選。將篩選后的變量納入二元Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析，使用向后回歸法構(gòu)建Logistic 回歸模型，結(jié)果見表2。

2.3 列線圖繪制 根據(jù)多因素Logistic 回歸分析的結(jié)果，將“病程”“AA 分型”“BMI≥25”、“中醫(yī)治療方案”和“輸血依賴”5 個(gè)變量作為預(yù)測(cè)因素納入列線圖繪制，使用R 語(yǔ)言“rms”包中“nomogram”函數(shù)繪制列線圖預(yù)測(cè)模型，見圖2 所示。圖中左側(cè)自“病程（月）”至“輸血依賴”5 個(gè)變量的取值向上做垂線得到對(duì)應(yīng)的單項(xiàng)評(píng)分（Points），各項(xiàng)評(píng)分相加即可得到總分（Total Points），找到對(duì)應(yīng)的總分向下作垂線即可得到該患者補(bǔ)脾腎與補(bǔ)氣血為主治療AA 有效的概率。同時(shí)登錄shinyapps.io 制作動(dòng)態(tài)列線圖（https：//nomogramtcm.shinyapps.io/AA_DN/）。

圖2 補(bǔ)脾腎與補(bǔ)氣血為主治療AA 有效預(yù)測(cè)列線圖（以首位患者為例）

2.4 預(yù)測(cè)模型的表現(xiàn)及驗(yàn)證 本研究構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型的C 指數(shù)為0.754（95%CI：0.677～0.830），ROC曲線如圖3 所示；校正曲線顯示該模型的一致性表現(xiàn)良好（圖4）；Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示：χ2=3.525，P=0.897。本研究構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型C 指數(shù)大于0.7，擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P 值＞0.05，提示模型預(yù)測(cè)性能良好。DCA 臨床決策曲線顯示閾值概率為32%～94%時(shí)，具有較高的凈獲益值，見圖5。

圖3 本研究構(gòu)建的近期療效預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線

圖4 本研究構(gòu)建的近期療效預(yù)測(cè)模型的校正曲線

圖5 本研究構(gòu)建的近期療效預(yù)測(cè)模型的DCA 臨床決策曲線

3 討論

獲得性再生障礙性貧血是一種血液中紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和血小板減少，而骨髓組織被脂肪組織替代、造血祖細(xì)胞幾乎缺如的臨床綜合征[1]。指南認(rèn)為[2]：AA 一旦確診，應(yīng)盡早治療：1）對(duì)于年齡≤35 歲且有HLA 相合同胞供者的重型AA 患者，如無(wú)活動(dòng)性感染和出血，應(yīng)首選造血干細(xì)胞移植。2）對(duì)于年齡＞35 歲或年齡雖≤35 歲但無(wú)HLA相合同胞供者首選ATG/ALG 和環(huán)孢素A 的免疫抑制治療（IST）。3）其他患者可采用環(huán)孢素A 聯(lián)合促造血（雄激素、造血生長(zhǎng)因子）治療。而移植一直受到并發(fā)癥、排斥反應(yīng)、移植物抗宿主?。℅VHD）和合適供體的限制[3]，免疫抑制治療雖然比移植療法簡(jiǎn)單，但初次IST 約有30%左右治療失敗，且患者必須長(zhǎng)期服用環(huán)孢素。即使IST 有效，大約15%的患者在10 年內(nèi)可能出現(xiàn)“克隆進(jìn)化”，即后期發(fā)展為MDS 或AML[13-14]，甚至在血細(xì)胞計(jì)數(shù)穩(wěn)定恢復(fù)后。有很多患者受到移植條件的限制，或?yàn)榱颂嵘庖咭种浦委煹某晒β?、減少?gòu)?fù)發(fā)，渴望尋求中西醫(yī)結(jié)合治療。

自上世紀(jì)70 年代起，周靄祥教授已應(yīng)用宋代《太平惠民和劑局方》的大菟絲子飲加減治療再障，西苑醫(yī)院以此為基礎(chǔ)制作院內(nèi)制劑益腎生血片，有效率高達(dá)87%[4，15]。麻柔主任認(rèn)為再障屬于“虛勞”性疾病，根本病機(jī)在于腎陰陽(yáng)虧虛，治療要從脾腎入手，尤其治腎是關(guān)鍵，通過(guò)針對(duì)根本病機(jī)的治療可以達(dá)到“不補(bǔ)血其血自復(fù)”的效果，并在臨床實(shí)踐中取得顯著療效[16]。一項(xiàng)Meta 分析[17]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎法聯(lián)合環(huán)孢素+雄激素治療CAA 效果優(yōu)于單純環(huán)孢素+雄激素效果，無(wú)論是西醫(yī)、中醫(yī)有效率，還是對(duì)于外周血象的提高，效果都優(yōu)于單純西醫(yī)治療。依托于一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究數(shù)據(jù)[6]，納入的患者中醫(yī)辨證同時(shí)符合腎虛和氣血兩虛，構(gòu)建了能夠預(yù)測(cè)再生障礙性貧血患者中西醫(yī)結(jié)合治療有效概率的模型。

本研究結(jié)果顯示：中西醫(yī)結(jié)合治療再生障礙性貧血近期有效率達(dá)79.0%，近期治療有效的預(yù)測(cè)因素包括“病程”“AA 分型”“BMI≥25”“中醫(yī)治療方案”和“輸血依賴”。對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行解讀，在本研究中病程越短、AA 分型嚴(yán)重程度越低、BMI≥25 而不是＜25、中醫(yī)治療方案采取補(bǔ)腎生血法、非輸血依賴的再障患者中西醫(yī)結(jié)合治療有效的概率更高。其中，病程與AA 分型同為SAA 患者IST 療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)[18]，指南[2，19]認(rèn)為病程長(zhǎng)者殘留造血干細(xì)胞少且造血微環(huán)境損傷更重，病情較輕（重型而非極重型）與IST 療效好相關(guān)，這提示再障患者應(yīng)盡早尋求中西醫(yī)結(jié)合治療，NSAA 患者與SAA 患者更容易在中西醫(yī)結(jié)合治療中獲益。一項(xiàng)關(guān)于再生障礙性貧血患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的研究發(fā)現(xiàn)[20]：BMI 指數(shù)的數(shù)值在SAA患者與NSAA 的患者分組比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P＜0.05），且SAA 患者BMI 指數(shù)的數(shù)值更低。研究中發(fā)現(xiàn)：BMI 指數(shù)大于25 的患者中西醫(yī)結(jié)合治療有效的概率更高，考慮與患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好有關(guān)。對(duì)于中醫(yī)治療方案的選擇，研究結(jié)果顯示補(bǔ)腎生血法療效優(yōu)于益氣養(yǎng)血法，這與再障患者的根本病機(jī)在于腎陰陽(yáng)虧虛有關(guān)[4，10，16]。每月輸注紅細(xì)胞≥2U 的患者或有明顯出血癥狀需輸注血小板防止出血者，稱為輸血依賴型非嚴(yán)重型再生障礙性貧血（TD-NSAA）[21]，住院AA患者中TD-NSAA 占近2/3，這些患者病程遷延，易并發(fā)重要臟器功能損傷和疾病進(jìn)展[22]，研究也說(shuō)明非輸血依賴型患者的中西醫(yī)結(jié)合治療有效的概率更高。

列線圖是指在平面坐標(biāo)中用一簇互不相交的線段表示多個(gè)變量之間函數(shù)關(guān)系的定量分析圖[23]，其根據(jù)預(yù)測(cè)模型中各個(gè)因素的回歸系數(shù)評(píng)估其對(duì)結(jié)局變量的貢獻(xiàn)程度，從而對(duì)每個(gè)變量進(jìn)行賦分，將各項(xiàng)評(píng)分相加即可計(jì)算出某類事件發(fā)生概率的預(yù)測(cè)值。本研究構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型使用C 指數(shù)評(píng)價(jià)模型區(qū)分度，結(jié)果大于0.7；使用校正曲線和Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)模型校準(zhǔn)度，校正曲線擬合良好，擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示：χ2=3.525，P=0.897，模型擬合效度好（P＞0.05），提示該模型具備一定的預(yù)測(cè)能力。DCA 臨床決策曲線顯示閾值概率為32%～94%時(shí)，具有較高的凈獲益值。

綜上所述，本文構(gòu)建了一個(gè)能夠預(yù)測(cè)補(bǔ)脾腎與補(bǔ)氣血為主治療AA 有效概率的臨床預(yù)測(cè)模型，但仍有一些不足。本研究無(wú)法排除其他合并用藥的影響；同時(shí)受限于本研究的基線資料有限，之后可納入更多的基線資料，如T 淋巴細(xì)胞亞群、染色體、基因突變等，以期用于指導(dǎo)臨床治療。

課題的參與單位與個(gè)人在此一并致謝（排名不分先后）：孫岸弢（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院）；許亞梅、張雅月（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）；丁曉慶、諶海燕、郭明（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院）；孟祥玲、王志芳（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）；李建英、馬亞輝、白艷輝、史奎竹、王雪飛（石家莊平安醫(yī)院）；王國(guó)姿、邸海俠（廊坊市中醫(yī)醫(yī)院）；董雪燕（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）；王海霞、王樹慶、姜梅芳、朱晶瑜、蘇迎潔（濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）；申小惠、展銳、溫少瑾、豆傳輝、張文君（甘肅省中醫(yī)院）；姚宇紅、陳濤、李秀軍、宋娟、尹尚瑾（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；高萍、孫士玲、萬(wàn)姜維、黨輝（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；聶甜、江勁波（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；史哲新、張偉鋒（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；胡琦、陳懿榕、劉敏、張紅玉、鄧劍青（上海市中醫(yī)醫(yī)院）；周永明、胡明輝（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)醫(yī)院）；李巍、白玉盛（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院）；孫鳳、田飛（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；劉奇峰（吉林省人民醫(yī)院）；沈建平、武利強(qiáng)（浙江省中醫(yī)院）；靳楠、張盛琪、劉青果、劉健、毛月（北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院）；許勇鋼，劉風(fēng)，麻柔，張朝暢（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院）