朱春 洪琴 張敏

【摘要】目的：探索2歲齡足月小樣兒體格及神經(jīng)發(fā)育情況，為早期干預(yù)提供依據(jù)。方法：選擇本科室兒童早期干預(yù)康復(fù)中心持續(xù)隨訪的52例足月小樣兒作為研究對象，納入足月小樣兒組；以本科室兒童早期發(fā)展中心隨訪的61例健康足月兒作為對照對象，納入正常足月兒組。比較兩組兒童出生時及2歲齡時的體重及身長，采用Gesell發(fā)育診斷量表比較兩組兒童2歲時神經(jīng)行為發(fā)育水平。結(jié)果：足月小樣兒組出生及2歲時的體重及身長均明顯低于正常足月兒組（P<0.05）；足月小樣兒組2歲時適應(yīng)性、大運(yùn)動、精細(xì)動作、語言及個人-社交的發(fā)育均顯著落后于正常足月兒組（P<0.05）。結(jié)論：2歲齡足月小樣兒無論在體格發(fā)育還是神經(jīng)發(fā)育方面均明顯落后于正常足月兒，應(yīng)定期關(guān)注，及時干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】足月小樣兒；體格；神經(jīng)發(fā)育

基金項(xiàng)目：南京市衛(wèi)生科技發(fā)展專項(xiàng)資金項(xiàng)目《嬰幼兒孤獨(dú)癥譜系障礙社區(qū)早期識別與早期干預(yù)模式探討》（YKK22154）

Analysis of physical and neural development of small for gestational age infants at 2 years old

ZHU Chun， HONG Qin， ZHANG Min

Department of Child Health Care， Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu 210004， China

【Abstract】Objective：To explore the physical and neural development of 2-year-old infants of small for gestational age，and provide a basis for early intervention.Methods：52 small for gestational age infants who were followed up continuously in the Childrens Early Intervention and Rehabilitation Center of our department were selected as the study subjects and included in the small for gestational age infants group；61 healthy full-term infants who were followed up continuously in the Childrens Early Development Center of our department were selected as the control subjects and included in the normal full-term infant group.The weight and length at birth and at the age of 2 years were compared between the two groups，and the neurobehavioral development levels of the two groups at the age of 2 years were compared using the Gesell developmental diagnosis scale.Results：The weight and length in the small for gestational age infants group at birth and 2 years old were significantly lower than those in the normal full-term infant group （P<0.05）；At the age of 2 years，the development of adaptability，gross motor，fine motor，language and personal social in the small for gestational age infants group were significantly lagging behind those in the normal full-term infant group（P<0.05）.Conclusion：The 2-year-old small for gestational age infants is obviously behind normal full-term infants in both physical and neural development，so it should be paid attention to regularly and intervened in a timely manner.

【Key Words】Small for gestational age infants； Physical； Neural development

小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）指出生體重低于同胎齡同性別兒平均體重的第10百分位（P10）以下，或低于平均體重2個標(biāo)準(zhǔn)差的一組新生兒[1]。根據(jù)出生胎齡不同，胎齡<37周稱為早產(chǎn)SGA，胎齡≥37周且<42周稱為足月SGA。我國SGA以足月SGA多見，其出生體重多低于2500g，又稱足月小樣兒[2]。隨著圍生醫(yī)學(xué)及新生兒救治技術(shù)的快速發(fā)展，足月小樣兒的出生及生存比例逐年增加，他們在出生后將面臨一系列生長發(fā)育問題，包括體格發(fā)育遲緩、神經(jīng)發(fā)育異常及行為認(rèn)知落后，甚至成年期發(fā)生心血管疾病等，因此，已成為當(dāng)前我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的重大挑戰(zhàn)[3-4]。本研究通過對足月小樣兒進(jìn)行為期2年的動態(tài)隨訪，評估其體格和神經(jīng)行為發(fā)育，為這一群體的個體化、精準(zhǔn)化臨床干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年12月本科室兒童早期干預(yù)康復(fù)中心持續(xù)隨訪的52例足月小樣兒作為研究對象，納入足月小樣兒組，其中男性27例，女性25例；以同期本科室兒童早期發(fā)展中心隨訪的61例健康足月兒作為對照對象，納入正常足月兒組，其中男性29例，女性32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：足月小樣兒（胎齡≥37周且<42周，出生體重<2500g），健康足月兒（胎齡≥37周且<42周，出生體重≥2500g）。排除標(biāo)準(zhǔn)：出生時有中-重度窒息、遺傳代謝性疾病、聽覺及視覺功能障礙、畸形、先天性疾病及資料不完整病例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（編號：2022KY-031）。兩組一般資料比較差異不大（P>0.05），具有可比性。

1.2 體格發(fā)育測量及神經(jīng)發(fā)育評估 由兒童保健科醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)化測量方法對足月小樣兒組及正常足月兒組進(jìn)行體重及身長測量，并將兩組進(jìn)行比較。神經(jīng)發(fā)育評估：由具有發(fā)育評估資質(zhì)的醫(yī)師在兩組兒童2歲時，運(yùn)用Gesell發(fā)育診斷量表對研究對象進(jìn)行評估，包括適應(yīng)性、大運(yùn)動、精細(xì)動作、語言及個人-社交5個能區(qū)，結(jié)果用發(fā)育商數(shù)（developmental quotient，DQ）表示。評估標(biāo)準(zhǔn)：①正常：DQ≥86；②邊緣狀態(tài)：DQ76～85；③認(rèn)知發(fā)育障礙：DQ≤75。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組體重及身長比較 足月小樣兒組的出生及2歲時的體重、身長均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）見表1。

2.2 兩組神經(jīng)行為發(fā)育評估結(jié)果比較 Gesell測試的結(jié)果分析如下：足月小樣兒組在2歲時各能區(qū)均落后于正常足月兒組，尤以大運(yùn)動、精細(xì)動作、語言及個人-社交四個能區(qū)顯著（P<0.05），見表2。我們進(jìn)一步對足月小樣兒組的評估結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)：適應(yīng)性異常例數(shù)占比7.69%；大運(yùn)動發(fā)育異常例數(shù)占比11.54%；精細(xì)動作發(fā)育異常例數(shù)占比9.62%；語言發(fā)育異常例數(shù)占比26.92%；個人社交能力發(fā)育異常例數(shù)占比13.46%。

3 討論

研究報(bào)道超過80%的SGA在6～12月齡出現(xiàn)自發(fā)的追趕性生長，但仍有10%～15%的SGA無法追趕至正常范圍[5]。在一項(xiàng)100例12月齡足月小樣兒體格智能發(fā)育分析研究中發(fā)現(xiàn)，其身長、體重及頭圍均低于足月正常兒[6]。郭翀等[7]報(bào)道直至3周歲，足月勻稱型及非勻稱型小于胎齡兒都無法實(shí)現(xiàn)良好的追趕生長，在體格發(fā)育的體重、身高（身長）、頭圍及胸圍發(fā)育水平4個維度上均較正常兒童有不同程度的落后。在本研究中，我們同樣發(fā)現(xiàn)2歲時，足月小樣兒組的體格發(fā)育仍落后于正常足月兒。同時還有研究表明[7-8]，足月小樣兒出生后的增長速度明顯小于早產(chǎn)的低出生體重兒，早產(chǎn)低體重兒體重自6月齡趕超足月小樣兒，身長自9月齡趕超足月小樣兒。在低出生體重兒中，由早產(chǎn)原因?qū)е碌?，大多是由于提前離開了母體環(huán)境，結(jié)束了宮內(nèi)生長環(huán)境，沒有宮內(nèi)生長發(fā)育受限的影響，而足月小樣兒主要因?yàn)閷m內(nèi)生長發(fā)育受限。除了胎齡因素，SGA追趕生長不足的原因是多樣的，袁仙仙等[9]發(fā)現(xiàn)追趕生長不佳的SGA胎盤重量大于良好追趕者，而胎兒胎盤質(zhì)量比（新生兒出生體質(zhì)量與胎盤質(zhì)量的比值）卻小于后者，而且身長增長速度與出生體重、身長、Apgar評分呈負(fù)相關(guān)。SGA新生兒臍帶血和胎盤中IGF-1水平降低，而抑制IGF-1的IGF結(jié)合蛋白（IGFBP）-1和IGFBP-2表達(dá)增加，則提示生長激素（GH）-胰島素樣生長因子（IGF）軸的紊亂亦可能是未能足夠追趕生長的因素[8-10]。出生后喂養(yǎng)方式及營養(yǎng)狀態(tài)同樣與足月小樣兒的追趕生長密切相關(guān)。在關(guān)注體格發(fā)育追趕的同時，還需警惕過度追趕帶來的肥胖、代謝綜合征、心血管疾病等問題。

足月小樣兒因孕母、胎盤等因素造成的宮內(nèi)發(fā)育遲緩常會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩。本研究發(fā)現(xiàn)足月小樣兒組適應(yīng)性、大運(yùn)動、精細(xì)動作、語言及個人-社交的發(fā)育均落后于正常足月兒組。黃旭麗等[11]研究同樣顯示，足月小樣兒發(fā)育水平、大運(yùn)動、精細(xì)動作的平均發(fā)育商均低于對照組。Takeuchi等[12]報(bào)道在2.5歲時，足月的沒有追趕性生長的SGA兒童更可能出現(xiàn)運(yùn)動及語言發(fā)育遲緩，且在8歲時發(fā)生攻擊性行為的風(fēng)險(xiǎn)增加。更有研究指出，出生體重越低的足月兒，神經(jīng)發(fā)育也越慢[13]。胎兒期遭受慢性缺氧、代謝障礙、感染等因素均易使足月樣兒的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增殖、突觸產(chǎn)生及發(fā)育、髓鞘形成受到影響，從而導(dǎo)致其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩，如有研究發(fā)現(xiàn)在孕37周時SGA胎兒的腦橋和延髓測量值較胎齡兒明顯更大[14-15]。除了孕期，出生后的體格生長發(fā)育追趕不良同樣可能會影響足月小樣兒大腦結(jié)構(gòu)的構(gòu)建，從而影響神經(jīng)發(fā)育[11]。在早期干預(yù)方面，有研究表明[16]，無論是家庭干預(yù)還是醫(yī)院干預(yù)，均可不同程度地恢復(fù)足月小樣兒的智力及運(yùn)動能力，且至6個月、12個月時，醫(yī)院干預(yù)組足月小樣兒的運(yùn)動量表及智力量表評分皆接近足月正常兒，同時均高于家庭干預(yù)組。這提示定期、規(guī)范的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評估、及時的指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練對于足月小樣兒來說必不可少。

綜上所述，我們應(yīng)該抓住嬰幼兒生長發(fā)育關(guān)鍵期，針對足月小樣兒這一特殊群體，進(jìn)行個體化、精細(xì)化、系統(tǒng)化、科學(xué)化的定期管理，更好地促進(jìn)其全面健康發(fā)展。

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