李 琳,王浩杰,諸熵熵

(1.余姚市人民醫(yī)院 麻醉/疼痛科,浙江 余姚 315499;2.余姚市第四人民醫(yī)院 麻醉科,浙江 余姚 315499)

腰椎間盤突出(腰突)是由腰椎間盤退行性病變所致,與慢性勞累、著涼、長(zhǎng)期彎腰、長(zhǎng)時(shí)間久坐久站等因素有一定關(guān)系[1]。神經(jīng)痛是神經(jīng)或周圍組織病變引起的神經(jīng)通路及分布區(qū)疼痛,腰突是引發(fā)神經(jīng)痛的常見(jiàn)病因,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。選擇性神經(jīng)根注射治療具有無(wú)需住院、并發(fā)癥少、效果明顯、復(fù)發(fā)率低以及費(fèi)用低等特點(diǎn)[3-5],是目前臨床常見(jiàn)的治療腰突引起神經(jīng)痛的方法,而準(zhǔn)確將藥物注射至病變處神經(jīng)根是保障治療效果的關(guān)鍵。

C臂機(jī)是一種廣泛應(yīng)用于手術(shù)室、急診室、骨科的醫(yī)學(xué)器械,通過(guò)微創(chuàng)或直接穿刺,治療病變部位,具有微創(chuàng)、高效、安全、并發(fā)癥少、恢復(fù)期短、可重復(fù)性強(qiáng)、不破壞原來(lái)解剖結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)[6]。超聲可實(shí)時(shí)清晰地顯示腰椎解剖結(jié)構(gòu),超聲引導(dǎo)下的選擇性神經(jīng)根注射可防止穿刺注射過(guò)程中損傷神經(jīng)和血管[7]。本研究觀察超聲聯(lián)合C臂機(jī)選擇性神經(jīng)根注射治療腰突致神經(jīng)痛的臨床效果,以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年12月在余姚市人民醫(yī)院確診的180例腰椎間盤突出致神經(jīng)痛患者,采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀察組各90例,分別接受C臂機(jī)選擇性神經(jīng)根注射治療和聯(lián)合超聲治療,2組年齡、性別、病程、病變節(jié)段情況,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①依據(jù)《腰椎間盤突出癥診療中國(guó)疼痛專家共識(shí)》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)CT或MRI確診腰椎間盤突出;②合并下肢神經(jīng)放射痛;③均為單側(cè)神經(jīng)根受壓;④臨床癥狀超過(guò)3周不緩解。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并凝血功能異常;②精神功能障礙,認(rèn)知功能不全,情緒不穩(wěn)定者;③曾進(jìn)行開(kāi)放性腰椎手術(shù);④肝、腎功能異常;⑤椎管及椎間孔嚴(yán)重狹窄,合并腰椎炎癥、結(jié)核及腫瘤等椎管內(nèi)病變。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,患者知情同意。

1.2 選擇性神經(jīng)根注射治療

1.2.1 C臂機(jī)選擇性神經(jīng)根注射治療 對(duì)照組患者取俯臥位和穿刺體位,操作者預(yù)測(cè)并標(biāo)記穿刺點(diǎn),在 C臂機(jī)影像監(jiān)測(cè)下調(diào)整定位,對(duì)穿刺位置和穿刺方向進(jìn)行確認(rèn),根據(jù)常規(guī)腰椎穿刺法進(jìn)行穿刺,隨后進(jìn)行神經(jīng)根造影以確定目標(biāo)神經(jīng)根;向目標(biāo)神經(jīng)根注入復(fù)方倍他米松注射液(杭州默沙東制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào):J20140160)、甲鈷胺注射液(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20174048)和羅哌卡因(齊魯制藥,國(guó)藥字號(hào):H20052716)。

1.2.2 聯(lián)合超聲治療 應(yīng)用索諾聲超聲診斷儀,低頻凸型探頭,頻率 2～6 MHz。觀察組患者取側(cè)臥位,采用低頻弧形超聲探頭進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位,分別以探頭短軸面從骶骨和腰椎進(jìn)行檢查,確定需要穿刺的腰椎節(jié)段;探頭長(zhǎng)軸面以后正中線外側(cè)平移可以獲得腰椎橫突“三叉戟征”,探頭再緩慢向后正中線方向平行移動(dòng),直至屏幕中出現(xiàn)山丘、山谷“疊瓦樣”排列,即為上下關(guān)節(jié)突位置;適當(dāng)調(diào)整探頭位置,可以獲得關(guān)節(jié)面與橫突的交叉點(diǎn),該位置為腰脊神經(jīng)根的目標(biāo)靶點(diǎn),穿刺點(diǎn)周圍 15 cm 范圍碘伏消毒,1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,沿定位點(diǎn)垂直進(jìn)針,超聲圖像下明確針尖到達(dá)靶點(diǎn)后,使用 C 臂透視再次確認(rèn)穿刺針位置,穿刺后注射消炎鎮(zhèn)痛相關(guān)藥物(同對(duì)照組)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效 所有患者均在術(shù)后1周、2周、1個(gè)月,采用 MacNab[9]評(píng)估療效。優(yōu):治療后疼痛消失,活動(dòng)不受限,可以正常生活。良:治療后偶發(fā)疼痛,但疼痛程度較治療前明顯改善,無(wú)需另外使用鎮(zhèn)痛藥?？?腰痛及下肢放射痛等臨床癥狀有所改善,活動(dòng)受限,需服用鎮(zhèn)痛藥物。差:療效不明顯,癥狀未見(jiàn)改善。治療優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/ 總例數(shù)×100 %。

1.3.2 手術(shù)指標(biāo) 記錄兩組患者透視次數(shù)、穿刺時(shí)間、輻射劑量,統(tǒng)計(jì)一次穿刺成功率。一次穿刺成功率=一次穿刺成功例數(shù)/總例數(shù)×100 %。

1.3.3 疼痛評(píng)估 于治療前和治療1周、2周、1個(gè)月后,采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[10]評(píng)估患者疼痛程度。VAS 評(píng)分為0分表示無(wú)痛,10分代表難以忍受的疼痛。

1.3.4 功能障礙 于治療前和治療1周、2周、1個(gè)月后,采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)[11]評(píng)價(jià)兩組患者下腰痛功能障礙,評(píng)分越高表示功能越差。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)和治療效果 觀察組一次穿刺成功率(92.22%)高于對(duì)照組(63.33%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.729,P<0.001);2組的透視次數(shù)、輻射劑量、穿刺時(shí)間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)后1周、2周、1個(gè)月,觀察組的治療優(yōu)良率分別為92.22 %、88.89%、83.33 %,與對(duì)照組(85.56 %、83.33%、77.78%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.025、1.161、0.887,均P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 疼痛和下腰痛功能障礙評(píng)分 與術(shù)前相比,治療1周、治療2周和治療1個(gè)月的 VAS 評(píng)分以及ODI 指數(shù)均顯著降低(P<0.05) ;但觀察組和對(duì)照組組間差異不顯著,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分和功能水平比較

3 討論

注射治療技術(shù)是慢性疼痛診療的核心技術(shù)之一,選擇性神經(jīng)根注射療法是一種治療單側(cè)神經(jīng)根受壓的腰椎間盤突出癥的保守治療方法,通過(guò)在病變處神經(jīng)根注射局麻藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物和激素類藥物控制神經(jīng)根周圍的炎癥反應(yīng),減輕神經(jīng)根腫脹。超聲穿刺技術(shù)可以在辨別解剖學(xué)位置的同時(shí),避免放射性或造影劑的潛在危害,與依靠解剖標(biāo)志定位穿刺技術(shù)比較,有更高的準(zhǔn)確性和操作效率。本研究采用超聲聯(lián)合C臂機(jī)對(duì)腰突致神經(jīng)痛患者進(jìn)行選擇性神經(jīng)根注射治療,結(jié)果顯示,觀察組的透視次數(shù)、輻射劑量、穿刺時(shí)間均明顯少于對(duì)照組,一次穿刺成功率明顯高于對(duì)照組,說(shuō)明通過(guò)超聲引導(dǎo)C臂機(jī)穿刺可以在患者體外準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较?能夠更快實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確穿刺[12-13]。

常規(guī)C臂機(jī)定位方式只能通過(guò)間斷攝片進(jìn)行穿刺引導(dǎo),無(wú)法連續(xù)監(jiān)視,對(duì)施術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)及空間定位感有很高的要求,由于無(wú)引導(dǎo)穿刺是盲探性操作,醫(yī)生需要承擔(dān)神經(jīng)損傷、局麻藥入血管等風(fēng)險(xiǎn),增加了手術(shù)時(shí)間以及醫(yī)患的輻射暴露量。此外,C臂機(jī)僅能觀察骨組織,無(wú)法顯示筋膜、肌肉、神經(jīng)等組織,穿刺位置不當(dāng)或重復(fù)穿刺可能增加神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生概率。超聲引導(dǎo)具有可實(shí)時(shí)觀察、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、無(wú)輻射、準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢(shì),在脊柱外科手術(shù)領(lǐng)域中得到了廣泛應(yīng)用。同時(shí),超聲引導(dǎo)穿刺能夠?qū)崿F(xiàn)準(zhǔn)確定位,提高首次穿刺成功率[14-15]。超聲技術(shù)現(xiàn)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯領(lǐng)域。使用超聲引導(dǎo)時(shí),臨床醫(yī)師能夠較清晰獲取患者目標(biāo)神經(jīng)的清晰超聲圖像,根據(jù)圖像實(shí)現(xiàn)有效精準(zhǔn)穿刺[16-17];通過(guò)超聲引導(dǎo)穿刺針進(jìn)針位置,結(jié)合超聲引導(dǎo)穿刺路徑,可極大提高進(jìn)針靈活性,更精確自由地調(diào)整針尖位置,實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確穿刺[18]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后1周、2周、1個(gè)月的治療優(yōu)良率差異不顯著;2組術(shù)后1周、2周、1個(gè)月的 VAS 評(píng)分以及ODI 指數(shù)均顯著降低,但組間差異不顯著。說(shuō)明選擇性神經(jīng)根注射治療腰椎間盤突出致坐骨神經(jīng)痛能夠有效緩解患者疼痛,恢復(fù)下腰痛功能障礙;而超聲輔助雖然對(duì)穿刺定位起到了一定的簡(jiǎn)化作用,能準(zhǔn)確定位穿刺部位、縮短穿刺時(shí)間、提高穿刺成功率,但無(wú)論是否使用超聲引導(dǎo),只要最終準(zhǔn)確穿刺、置管,將藥物注射至目標(biāo)區(qū)域,均能發(fā)揮作用。

綜上所述,超聲聯(lián)合C臂機(jī)選擇性神經(jīng)根注射治療可以減少透視次數(shù)、輻射劑量、穿刺時(shí)間,提高穿刺準(zhǔn)確率,有利于緩腰椎間盤突出致神經(jīng)痛患者的疼痛。但本研究不足之處在于研究樣本較少,無(wú)法囊括所有情況。