潘東浩 郭偉 蘇東朝

（1. 蘭考縣中醫(yī)院外一科，河南 開(kāi)封 475300；2. 河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外二科，河南 開(kāi)封 475000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）為膽道外科一種常見(jiàn)手術(shù)，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹切除膽囊術(shù)比較，具備微創(chuàng)、費(fèi)用低、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、疼痛輕、創(chuàng)傷小及切口短等優(yōu)勢(shì)，且可擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥，安全可靠[1,2]。

LC 是通過(guò)特殊器械進(jìn)至腹腔，并于其他位置行穿刺內(nèi)置輔助器械，繼而對(duì)膽囊三角結(jié)構(gòu)予以解剖，從而切除病變組織的微創(chuàng)術(shù)式之一[3]。LC 利用微小切口代替?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)腹術(shù)大切口，有效縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少腹壁組織損傷，下調(diào)腹腔黏連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并能減輕術(shù)后疼痛度，減少鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用劑量，有助于患者早期開(kāi)展下床活動(dòng)[4]。LC 僅需通過(guò)細(xì)小器械于腹腔鏡下實(shí)施操作，無(wú)需主刀醫(yī)師的手進(jìn)至腹腔，增加解剖組織的精準(zhǔn)度，緩解術(shù)中出血量及對(duì)臟器的干擾，繼而減輕對(duì)于胃腸功能影響，縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[5]。但臨床顯示，LC 術(shù)后并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，腹腔出血是其中一種常見(jiàn)的并發(fā)癥[6]。有報(bào)道指出，LC 發(fā)生腹腔出血的原因可能和Calot 三角電灼、膽囊壁的厚度增加等相關(guān)，如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理，可能引起膽囊破裂、術(shù)后膽瘺、肝動(dòng)脈損傷、膽管損傷等嚴(yán)重后果，甚至危及生命安全[7-9]。筆者查找相關(guān)資料顯示關(guān)于LC 術(shù)后發(fā)生腹腔出血的相關(guān)影響因素研究還不夠完善。

本研究選取蘭考縣中醫(yī)院收治的行LC 術(shù)的良性膽囊疾病患者359 例，探討LC 術(shù)后發(fā)生腹腔出血的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過(guò)蘭考縣中醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批，回顧性選取蘭考縣中醫(yī)院2020 年2 月至2022 年2 月期間收治的行LC 術(shù)的良性膽囊疾病患者359 例，根據(jù)LC 術(shù)后是否發(fā)生腹腔出血，分為出血組和未出血組。LC 術(shù)操作由蘭考縣中醫(yī)院同一團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：CT 或者超聲檢測(cè)診斷為良性膽囊疾病，如膽囊息肉、急性膽囊炎（合并或不合并膽囊結(jié)石）、慢性膽囊炎（合并或不合并膽囊結(jié)石）、膽囊腺肌癥等；符合LC指征；臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；由于解剖不清、黏連而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；合并有嚴(yán)重的慢性肝炎、感染相關(guān)疾病、免疫系統(tǒng)相關(guān)病變、惡性腫瘤或腎功能不全；處在妊娠期或者哺乳期。

1.2 方法

根據(jù)患者的病歷資料，收集患者的基本信息和臨床資料主要包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）、膽囊壁的厚度、解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異、膽囊萎縮狀況、腹腔手術(shù)史、Calot 三角黏連狀況、Calot 三角電灼狀況、文化程度、家庭人均月收入、居住地、入院到手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)機(jī)、婚姻狀況、疾病類(lèi)型等。

LC 術(shù)后發(fā)生腹腔出血患者的治療：① 補(bǔ)充平衡液、生理鹽水，以維持有效循環(huán)血量；② 補(bǔ)液之后仍無(wú)法有效糾正血壓，考慮加用血管活性藥來(lái)維持血壓，保持重要臟器灌注；③ 按照化驗(yàn)結(jié)果，補(bǔ)充血小板、血漿、血紅細(xì)胞，糾正失血性貧血與凝血因子缺乏；④ 病情嚴(yán)重者可實(shí)施剖腹探查術(shù)，找出出血點(diǎn)予以止血治療。質(zhì)量控制：統(tǒng)一培訓(xùn)病歷資料收集人員，待通過(guò)考核之后，開(kāi)始統(tǒng)計(jì)患者的基本信息和臨床資料；研究者最終核對(duì)收集信息無(wú)誤后，錄入系統(tǒng)，進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 良性膽囊疾病LC 術(shù)后腹腔出血的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)

LC 術(shù)后住院期間，密切觀察患者是否發(fā)生腹腔出血，統(tǒng)計(jì)LC 術(shù)后腹腔出血的發(fā)生率。腹腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 腹部于外力等作用產(chǎn)生腹脹、腹痛狀況，伴血壓降低、脈搏細(xì)弱、少尿以及意識(shí)模糊等，血紅蛋白持續(xù)降低；② 診斷性腹腔穿刺術(shù)抽出不凝血。

1.3.2 良性膽囊疾病LC 術(shù)后發(fā)生腹腔出血的單因素分析

根據(jù)收集到的患者基本信息和臨床資料，逐一分析出血組和未出血組各項(xiàng)指標(biāo)差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3.3 良性膽囊疾病LC 術(shù)后發(fā)生腹腔出血的危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析

以是否發(fā)生腹腔出血為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，單因素分析行χ2檢驗(yàn)，Logistic 回歸分析，良性膽囊疾病LC 術(shù)后發(fā)生腹腔出血的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良性膽囊疾病LC 術(shù)后腹腔出血的發(fā)生率

359 例行LC 術(shù)的良性膽囊疾病患者中，發(fā)生腹腔出血17 例，發(fā)生率為4.74%（17/359）。

2.2 LC 術(shù)后發(fā)生腹腔出血的單因素分析

出血組和未出血組患者的性別、年齡、BMI、文化程度、腹腔手術(shù)史、家庭人均月收入、婚姻狀況、居住地、疾病類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出血組和未出血組膽囊壁的厚度、解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異、膽囊萎縮狀況、Calot 三角黏連狀況、Calot 三角電灼狀況、手術(shù)時(shí)機(jī)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表1。

表1 變量賦值表

2.3 LC 術(shù)后發(fā)生腹腔出血的多因素Logistic 回歸分析

以是否發(fā)生腹腔出血為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素膽囊壁的厚度、解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異、膽囊萎縮狀況、Calot 三角黏連狀況、Calot三角電灼狀況、手術(shù)時(shí)機(jī)作為自變量，具體賦值見(jiàn)表2，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，膽囊壁的厚度≥5 mm、解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異、Calot 三角黏連、Calot 三角電灼、急診手術(shù)是LC 術(shù)后發(fā)生腹腔出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05 ），見(jiàn)表3。

表2 出血組和未出血組單因素分析 （n (%)）

表3 LC 術(shù)后發(fā)生腹腔出血的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

目前LC 已成為外科手術(shù)中臨床首選術(shù)式[10]。但隨研究逐漸深入可知，LC 具有較高臨床價(jià)值，但術(shù)后仍伴有一定并發(fā)癥發(fā)生，腹腔出血是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本研究結(jié)果顯示，良性膽囊疾病LC術(shù)后腹腔出血發(fā)生率達(dá)4.74%，與王曉宇等研究結(jié)果相似[11]。本研究Logistic 回歸分析證實(shí)，膽囊壁的厚度≥5 mm、解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異、Calot 三角黏連、Calot三角電灼、急診手術(shù)為良性膽囊疾病LC 術(shù)后發(fā)生腹腔出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

臨床可針對(duì)性制定預(yù)防LC 術(shù)后發(fā)生腹腔出血的措施，以降低腹腔出血的發(fā)生率。分析其原因，可能有：（1）膽囊壁的厚度≥5 mm，膽囊壁增厚（超過(guò)5 mm）一般是因?yàn)榛颊吣懩也课婚L(zhǎng)期存在慢性炎癥，膽囊壁越厚，膽囊的炎癥程度越重，長(zhǎng)期存在膽囊炎可能使膽囊發(fā)生纖維化、收縮，甚至發(fā)生萎縮，使LC術(shù)的難度增大，LC 術(shù)時(shí)，易發(fā)生腹腔出血。（2）解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異，膽囊局部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異可分成膽囊動(dòng)脈解剖與膽管變異等2 個(gè)方面，若未仔細(xì)解剖與謹(jǐn)慎辨認(rèn)，于手術(shù)期間易結(jié)扎或者離斷重要管道，致使術(shù)后出現(xiàn)膽瘺或者肝功能障礙等系列嚴(yán)重后果[12]。此外，膽管變異可分成副肝管、膽囊管以及肝管變異等3 個(gè)種類(lèi)，于手術(shù)期間易混淆解剖位置，例如誤認(rèn)副肝管成膽囊管，并切斷，從而產(chǎn)生肝功能障礙等并發(fā)癥[13]。膽囊動(dòng)脈發(fā)生解剖變異可能使主刀醫(yī)師進(jìn)行血管結(jié)扎時(shí)發(fā)生疏漏，繼而增加術(shù)中出血量，提高止血難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間或者因術(shù)中不恰當(dāng)止血引起腹腔出血等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。（3）Calot 三角黏連，長(zhǎng)時(shí)間膽囊慢性炎癥可縮小膽囊體積，增厚囊壁纖維化，致膽總管、肝總管、膽囊管之間互相黏連，繼而使其解剖關(guān)系模糊，從而產(chǎn)生Calot 三角黏連，導(dǎo)致LC 手術(shù)期間無(wú)法清晰顯露和分離膽囊、膽囊管，增加黏連分離時(shí)創(chuàng)面滲血量，手術(shù)難度增加，間接性提高腹腔出血的發(fā)生率。（4）Calot 三角電灼，不恰當(dāng)?shù)碾娮瓶赡茏苽M織，導(dǎo)致膽囊動(dòng)脈的殘端發(fā)生損傷性的壞死，繼而使離斷鈦夾脫落產(chǎn)生出血，甚至嚴(yán)重者可出現(xiàn)膽瘺、腹腔出血等并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后愈合產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面干擾。（5）急診手術(shù)，與擇期手術(shù)比較，急診手術(shù)因未開(kāi)展術(shù)前會(huì)診與系統(tǒng)性病情評(píng)價(jià)，致使手術(shù)期間遇到的突發(fā)狀況較多，進(jìn)而影響手術(shù)進(jìn)度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，從而提高腹腔出血等并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。臨床上，良性膽囊疾病患者LC 術(shù)前應(yīng)綜合考慮以上影響因素，制定相應(yīng)的對(duì)應(yīng)措施，以降低LC 術(shù)后腹腔出血的發(fā)生率。

綜上，良性膽囊疾病患者LC 術(shù)后發(fā)生腹腔出血的概率較高，膽囊壁的厚度≥5 mm、解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異、Calot 三角黏連、Calot 三角電灼、急診手術(shù)為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床可針對(duì)性制定預(yù)防措施，以降低腹腔出血的發(fā)生率。