★ 薛冰 宋永貴 艾志福 蘇丹 王瑞英 程紹民（江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004）

歸脾湯具有補益心脾、養(yǎng)血安神等功效，臨床多用于治療心悸怔忡、思慮傷脾、健忘失眠等，對于心脾兩虛證、氣血兩虛證和脾不統(tǒng)血證療效尤為顯著。心脾兩虛證是因久病、勞倦等多種因素所致人體心血虧虛、脾氣不足而形成的證候，可見于多種疾病，其主要臨床表現(xiàn)為眩暈心悸、失眠多夢、食少便溏、疲憊乏力等。歸脾湯對臨床治療內(nèi)、外、婦、兒各科和各系統(tǒng)疾病的心脾兩虛證型都具有良好的效果，是治療心脾兩虛證的經(jīng)典名方。筆者從中醫(yī)理論出發(fā)并結(jié)合現(xiàn)代研究進展，對歸脾湯治療心脾兩虛證的臨床應用、作用機制以及效應物質(zhì)研究進行綜述，并為現(xiàn)代中醫(yī)精準辨證運用歸脾湯及其加減方治療心脾兩虛證提供理論依據(jù)。

1 歸脾湯治療心脾兩虛證的臨床研究

1.1 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的治療

失眠是臨床常見的疾病，現(xiàn)代人常處于較大的生活壓力之下，生活節(jié)奏較快，腦力耗費較為嚴重，致使失眠成為一種普遍的社會現(xiàn)象?！额愖C治裁·不寐》有言：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！遍L期的壓力以及思慮過度致使臨床上心脾兩虛型失眠變得較為常見［1］。因此，學者從心脾兩虛型失眠癥的本質(zhì)入手，精準辨證運用歸脾湯及其加減方取得了良好的效果。林娜［2］對歸脾湯聯(lián)合艾司唑侖治療心脾兩虛型失眠癥進行研究，發(fā)現(xiàn)應用歸脾湯的治療明顯降低患者血清中多巴胺（DA）水平，升高了血清γ-氨基丁酸和五羥色胺（5-HT）水平，從而使睡眠質(zhì)量得到改善。

《證治匯補·郁證》云：“若夫思慮成郁，用歸脾湯?！蹦壳半S著生活節(jié)奏的加快，因社會生活、學習工作等壓力過大及思慮過度而產(chǎn)生焦慮癥或抑郁癥的人群日益增多，臨床常用歸脾湯及其加減治療心脾兩虛型的抑郁癥和焦慮癥，成效顯著。馮璐等［3］使用歸脾湯加減聯(lián)合心理療法對心脾兩虛型抑郁癥的治療有效率為93.48%，并發(fā)現(xiàn)歸脾湯聯(lián)合心理療法可通過調(diào)節(jié)患者血清5-HT 和去甲腎上腺（NE）含量，從而幫助患者改善抑郁癥癥狀，提高生活質(zhì)量。吳瑋［4］發(fā)現(xiàn)運用歸脾湯結(jié)合EFT療法這一組合，可以提高患者體內(nèi)DA、NE、5-HT水平，有效緩解患者的抑郁癥狀。孫亮等［5］對歸脾湯與平衡針刺聯(lián)合治療心脾兩虛型產(chǎn)后抑郁癥進行了臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)其總有效率為91.02%，且無不良反應，這一研究結(jié)論對于產(chǎn)后抑郁癥患者的治療意義顯著。

1.2 心血管系統(tǒng)疾病

脾主運化，心主血脈，心脾功能失調(diào)可影響血液的生成及運行，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，歸脾湯以其補益氣血之功效，對于心血管系統(tǒng)諸多心脾兩虛證型疾病的治療效果顯著［6］。孫天福認為心悸病位在心，并且與脾臟關(guān)系密切，因此從心脾不足這一證治要點出發(fā)，運用歸脾湯治療心脾兩虛型心悸取得了滿意的效果［7］。董穎捷［8］運用鹽酸普羅帕酮合并歸脾湯治療心脾兩虛型室性期前收縮可以顯著改善患者的心臟功能并減輕臨床癥狀，總有效率為94.83%。李巧稚等［9］認為心臟神經(jīng)官能癥多因思慮過度而傷及心脾，導致心脾氣血不足，形成心脾兩虛證，因此運用歸脾湯或可有助于心臟神經(jīng)官能癥的治療。李海聰?shù)龋?0］對于歸脾湯治療高血壓合并抑郁癥的療效進行了評價，發(fā)現(xiàn)歸脾湯可以緩解高血壓合并抑郁癥患者的抑郁狀態(tài)，且使患者血壓水平得到了改善。歸脾湯對于心脾兩虛型心絞痛同樣具有良好的效果，王學芳等［11］通過臨床研究得出結(jié)論，辨證屬心脾兩虛型的心絞痛，若運用歸脾湯或其加減方，都能取得較好的療效。

1.3 消化系統(tǒng)疾病

歸脾湯益氣健脾功效顯著，臨床應用于治療消化系統(tǒng)疾病效果良好。許馨予［12］通過患者的癥狀積分對歸脾湯治療心脾兩虛型腹瀉型腸易激綜合征進行評價，結(jié)果顯示歸脾湯組患者的恢復情況較好，療效優(yōu)于西藥匹維溴銨片，且未出現(xiàn)副作用和不良反應。姜洋等［13］基于高通量測序技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，歸脾湯可以通過對心脾兩虛型輕度阿爾茨海默病（AD）患者腸道菌群結(jié)構(gòu)的改善，從而緩解輕度阿爾茨海默病患者的癥狀。柳俠平等［14］認為肝硬化相關(guān)性貧血多與脾胃虛弱、氣血兩虛有關(guān)，其中心脾兩虛證型可以采用歸脾湯進行治療，通過臨床治療研究發(fā)現(xiàn)，運用歸脾湯加減與其他具有改善貧血功能的西藥聯(lián)合治療，可以顯著降低患者的炎癥指標，療效顯著且不良反應較小。

1.4 婦科諸病

宋代陳自明《婦人大全良方》明確提出“婦人以血為本”這一學術(shù)觀點，心主血脈，脾主運化，為氣血生化之源，因此心脾兩臟對女子極為重要［15］?，F(xiàn)代人由于生活壓力較大、飲食失調(diào)等諸多因素容易損傷心脾，女性則更易受經(jīng)濟、社會等壓力的影響［16］，故而現(xiàn)代生活中女子多易出現(xiàn)心脾兩虛證，合理辨證并靈活運用歸脾湯及其加減方對于諸多婦科疾病的治療具有良好的效果。乳腺癌術(shù)后心脾兩虛證的治療多應用西藥鹽酸氟西汀，療效較差且不良反應較多。鐘亞春等［17］研究發(fā)現(xiàn)，運用歸脾湯對這一病癥患者治療的總有效率為96.36%，不僅臨床效果顯著更有利于患者的后期康復。月經(jīng)過多是現(xiàn)代常見的婦科疾病，運用現(xiàn)代西醫(yī)療法往往存在療效不佳、副作用大等問題，孟雪［18］認為月經(jīng)過多這一疾病多與心脾兩臟虛損、沖任不固有關(guān)，因此在臨床中對于心脾兩虛型月經(jīng)過多患者精準辨證運用歸脾湯及其加減方療效顯著，總有效率可達82.14%。

1.5 兒科雜病

小兒生長發(fā)育迅速，但氣血津液等生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)耗費過多，故多有心常有余、脾常不足的生理特性，臨床通過健脾、養(yǎng)心、理氣等方式，進而調(diào)和全身臟腑，對于治療兒科疾病具有良好的臨床效果。劉盼等［19］治療小兒抑郁癥頗有心得，發(fā)現(xiàn)兒童抑郁癥與心、脾兩臟關(guān)系密切，故運用歸脾湯及其加減方補益心脾，對于兒童抑郁癥療效顯著。張善云等［20］運用歸脾湯治療小兒系統(tǒng)性狼瘡性腦病失眠癥效果顯著，對于心脾兩虛證患兒采用健脾養(yǎng)心、益氣補血的治療方法，選用歸脾湯治療后，不僅改善患兒的失眠癥狀，其煩躁、頭疼等癥狀也得到了緩解，這為臨床運用歸脾湯治療心脾兩虛型腦病提供借鑒。小兒多動癥等現(xiàn)代醫(yī)學較難攻克的兒科雜病運用歸脾湯治療同樣可取得令人滿意的效果，張學強［21］臨床研究結(jié)果顯示，運用歸脾湯加減治療心脾兩虛型小兒多動癥總有效率可達92.5%，且不良反應更小。劉會杰等［22］對歸脾湯組與西醫(yī)常規(guī)治療心脾兩虛證注意力缺陷多動障礙患兒的治療效果進行對比，發(fā)現(xiàn)歸脾湯療效更佳，可有助于改善患兒行為能力及認知功能。梁玉穎［23］對歸脾湯治療心脾兩虛型短暫性抽動障礙的效果進行了臨床研究，發(fā)現(xiàn)歸脾湯治療效果較好，總有效率可達90%。

2 作用機制研究

歸脾湯雖然在臨床應用較為廣泛，但目前關(guān)于歸脾湯治療心脾兩虛證的作用機制研究較少且不夠深入，僅涉及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病的機制研究方面。因此，重視從多角度對歸脾湯這一經(jīng)典名方機制的基礎(chǔ)實驗研究，將有助于探索心脾兩虛型疾病的產(chǎn)生機制和治療作用靶點，并為拓展歸脾湯治療心脾兩虛證疾病的臨床應用提供理論依據(jù)。

2.1 對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病治療機制研究

歸脾湯具有補益心脾、養(yǎng)血安神之功效，因此歸脾湯及其加減方在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的心脾兩虛證型治療中應用較多。因壓力過大、思慮過度而致心脾兩虛型的抑郁癥患者日益增多［24］，因此諸多學者希望通過構(gòu)建抑郁癥心脾兩虛證動物模型來探討歸脾湯的作用機制。王慶雙［25］通過慢性不可預知應激制作大鼠抑郁模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)歸脾湯組可以有效緩解大鼠的抑郁癥狀，并在實驗中發(fā)現(xiàn)歸脾湯或可通過提高大鼠腦中促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）含量從而發(fā)揮對抑郁癥治療的作用。新昕等［26］通過三周慢性不可預見性應激制作小鼠抑郁動物模型，發(fā)現(xiàn)歸脾湯組對于抑郁癥模型小鼠治療具有顯著的療效，并可提高小鼠血清中的IL-4 含量。張敏等［27］通過慢性睡眠剝奪法構(gòu)建小鼠失眠動物模型，并將運用歸脾湯進行干預治療研究，發(fā)現(xiàn)歸脾湯組可以通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌進而改善HPA 軸功能亢進狀態(tài)從而發(fā)揮治療失眠的作用。

2.2 對心血管系統(tǒng)疾病治療機制研究

歸脾湯以其獨特的補氣養(yǎng)血之功效以及對心脾等臟腑的調(diào)節(jié)和補益作用，在心血管系統(tǒng)疾病的治療中取得了良好的效果，關(guān)于其作用機制受到較大關(guān)注。因此，對于其機制研究或可為今后開發(fā)精準防治心血管系統(tǒng)疾病的藥物提供實驗基礎(chǔ)。吳江立等［28］研究發(fā)現(xiàn)歸脾湯具有改善心臟功能的作用，可通過降低Collagen Ⅰ的蛋白表達，從而減輕心肌缺血損傷。李楊等［29］發(fā)現(xiàn)，血小板減少性紫癜患者多與心脾兩虛、脾虛不生血以及脾不統(tǒng)血有關(guān)，臨床運用歸脾湯為主加減治療血小板減少性紫癜具有良好的效果，于是通過構(gòu)建特發(fā)性血小板減少性紫癜小鼠動物模型來研究歸脾湯治療的作用機制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小鼠脾中CD80 明顯升高，證明歸脾湯或可通過抑制B 淋巴細胞的活化，從而治療血小板減少性紫癜。吳俠［30］通過小鼠實驗發(fā)現(xiàn)，歸脾湯組小鼠血小板含量較模型組小鼠顯著提高，證明歸脾湯或可使Treg/Th17 細胞趨于免疫平衡狀態(tài)，從而治療血小板減少性紫癜。

3 歸脾湯的效應物質(zhì)研究

中醫(yī)藥療效高、毒副作用小，在防治疾病中備受關(guān)注，中藥具有多成分、多靶點、多機制的優(yōu)點，但也存在成分復雜、治療物質(zhì)基礎(chǔ)困難的研究［31］。在一定程度上制約了中醫(yī)藥的現(xiàn)代化進程，因此對歸脾湯治療心脾兩虛證的物質(zhì)基礎(chǔ)進行研究和探討，有利于深入研究歸脾湯，并進一步推動經(jīng)典名方的挖掘和研究。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，歸脾湯中的藥材成分大多具有補益心脾、寧心安神的功效，其主要表現(xiàn)在改善人體心血管功能，調(diào)節(jié)脾胃功能以及改善造血功能等方面。人參皂苷是人參的主要活性成分，具有抗炎、抗氧化等多種作用，對于人體心血管功能疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及免疫疾病具有良好的治療效果［32］。白術(shù)具有健脾益氣、燥濕利水、止汗、安胎的功效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，白術(shù)中的揮發(fā)油類、內(nèi)酯類、多糖類是其發(fā)揮作用的主要成分，白術(shù)具有抗炎、抗氧化活性、神經(jīng)保護活性和免疫調(diào)節(jié)活性等，在保護神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、調(diào)節(jié)胃腸道運動、改善腸道微生態(tài)、抗血小板聚集、抗腫瘤及保肝等方面具有良好的效果，其主要成分白術(shù)多糖在增強免疫力，改善心功能療效尤為顯著［33］。黃芪是傳統(tǒng)中醫(yī)常用的一種藥材，常用于多種方劑的配伍當中，可以治療諸多疾病，黃芪的主要成分是黃酮類、多糖和皂苷，主要具有抗氧化、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用，同時，還具有增強機體免疫力、減弱癌細胞的遷移和侵襲的效果［34］。當歸多糖是當歸的重要成分之一，可以通過提高造血祖細胞的增殖和分化、增加外周血全血細胞的數(shù)量、減少細胞凋亡等方式發(fā)揮補血作用，改善造血功能［35］。酸棗仁具有養(yǎng)心益肝安神之功效，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)黃酮是酸棗仁的主要成分之一，可發(fā)揮抗抑郁、抗焦慮、抗氧化以及提高記憶力的作用［36］。甘草中含有20 多種三萜類化合物和300 多種黃酮類化合物，其中諸多化合物對于消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)具有保護作用［37］。

綜上，歸脾湯中藥材的多種有效成分對于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病以及心血管系統(tǒng)疾病等都具有改善作用。但其中關(guān)于心脾兩虛證治療的作用機制和相關(guān)靶點需深入研究，從而有利于對心脾兩虛證型疾病治療的認識，并開發(fā)出更具針對性攻克心脾兩虛型疾病的藥物。

4 討論與展望

歸脾湯原方中并無遠志、當歸，明代薛己在其所著的《內(nèi)科摘要》中加入2 味藥材，增強了其養(yǎng)血寧心的功效。歸脾湯的應用已有數(shù)千年之久，其獨特的組方和嚴謹?shù)呐湮閷τ谂R床諸多疾病的心脾兩虛證型都具有良好的治療效果，對于心脾兩虛型抑郁癥的療效尤為顯著，這也體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的思想精粹。

相比于歸脾湯強大的臨床效應，目前的基礎(chǔ)實驗研究還很薄弱，這制約對歸脾湯的理解和進一步開發(fā)。課題組前期對中醫(yī)藥防治抑郁癥等疾病進行了相關(guān)實驗研究，但發(fā)現(xiàn)在研究歸脾湯治療心脾兩虛型抑郁癥方面，仍然有很多未知的效應機理。因此，今后將對心脾兩虛型抑郁癥進行更加精準化、更加深入的實驗研究，將在建立心脾兩虛證動物模型的基礎(chǔ)上，研究歸脾湯治療心脾兩虛證的作用機制，并對歸脾湯的安全性進一步研究評價。同時，將深入研究心脾兩虛型抑郁癥的治療靶點，并從歸脾湯組方藥材中挖掘和開發(fā)出對于心脾兩虛型抑郁癥治療更具有針對性的藥物，以求為更好地運用中醫(yī)藥手段精準防治抑郁癥提供研究基礎(chǔ)。