★ 郭瑋妮 陸文洪（.湖南中醫(yī)藥大學 長沙 4008；.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 長沙 40005）

肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一種臨床上少見的，由多種細菌感染（通常以厭氧菌為主）引起的，起于肛周，迅速蔓延至會陰部軟組織的廣泛壞死性危重病癥。該病好發(fā)于糖尿病、動脈硬化及長期服用激素、免疫抑制劑者，因患者自身免疫力低下，感染后疾病多進展迅速，常伴隨毒血癥等全身中毒癥狀，治療難度大，故死亡率極高［1］。因其發(fā)病率極低，對其認識不足，造成早期診斷困難，易誤診為肛周膿腫及蜂窩組織炎等［2］。目前PNF 的治療方式主要以手術(shù)、術(shù)后抗感染等對癥支持治療為主，并與術(shù)后傷口護理相結(jié)合。清創(chuàng)手術(shù)是治療肛周壞死性筋膜炎的最主要手段，有學者指出24 h 內(nèi)及時進行手術(shù)，能有效改善臨床癥狀，減少手術(shù)損傷，利于術(shù)后恢復［3］。

1 西醫(yī)治療PNF 方式

目前，西醫(yī)多應用TIME（T 為去除壞死組織，I 為控制炎癥和感染，M 為維持創(chuàng)面濕性平衡，E 為促進創(chuàng)緣上皮化）原則和創(chuàng)面封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）對不同時期的PNF 創(chuàng)面進行管理［4］。目前PNF 手術(shù)方式多為在徹底清創(chuàng)的基礎上，VSD 術(shù)聯(lián)合植皮或皮瓣移植［5］，或是清創(chuàng)引流配合松解掛線術(shù)，學者認為掛線療法可抑制炎癥的擴散，降低清創(chuàng)的頻率，減少傷口的面積并限制廣泛的瘢痕形成［6］。KUZAKA［7］通過對患者傷口分泌物進行細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，感染菌群多為需氧菌和專性厭氧菌的混合菌群，選擇廣譜三聯(lián)抗生素方案：氨基糖苷類、甲硝唑和氨芐西林或頭孢菌素，能較好地控制感染，減少術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生，以降低死亡率。有研究表明，在手術(shù)清創(chuàng)后，高壓氧治療可通過改善組織的氧張力，抑制厭氧菌繁殖，加快創(chuàng)面愈合［8］。但上述治療手段在臨床應用上仍存在一定的局限性，傳統(tǒng)的抗感染治療和傷口引流，往往不能減輕患者術(shù)后傷口局部疼痛，且術(shù)后傷口愈合時間較長，容易使傷口形成大面積瘢痕組織［9］。VSD 因負壓引流管堵塞需多次更換，且VSD 術(shù)使傷口處于無氧環(huán)境中，為厭氧菌的繁殖提供有利條件，故對傷口的恢復有利有弊［10］。而腸造瘺可能會伴隨出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如造口回縮、缺血壞死、造口狹窄等，高壓氧治療對醫(yī)院設備要求較高，治療費用昂貴等［11］。因此，我們要積極尋求簡便效廉的術(shù)后管理辦法——以中醫(yī)外治法促進肛周壞死性筋膜炎術(shù)后創(chuàng)面的愈合。

2 中醫(yī)對PNF 的認識

肛周壞死性筋膜炎的中醫(yī)病名在古方典籍中有“銳疽”“爛疔”“懸癰”“跨馬癰”等記載［12］，而現(xiàn)代中醫(yī)外科學對于“癰”的定義為：發(fā)生于體表皮肉之間的急性化膿性疾病，其特點是發(fā)病迅速、易腫、易膿、易潰、易斂，包括“跨馬癰”“懸癰”，與肛周壞死性筋膜炎只侵犯皮下組織及筋膜，不影響感染部位肌肉組織，患者常伴有全身中毒性休克，嚴重者還將引發(fā)多器官功能衰竭的癥狀不符［13］。“銳疽”“爛疔”除涉及肛周壞死性筋膜炎外，尚可涉及氣性壞疽、骶尾部藏毛竇等［14］，陸金根根據(jù)本病發(fā)病急、進展快、創(chuàng)面大、預后差的臨床特點，結(jié)合中醫(yī)學“疽由筋骨陰分發(fā)”及發(fā)病部位，提出該病應命名為“肛疽”［15］。中醫(yī)認為，本病多由于久病正氣內(nèi)虛、外傷染毒、火毒熾盛，由氣分迅速傳變至營血，火毒內(nèi)陷，以至亡陽劫陰。蘆煜等［16］認為通過中醫(yī)外科陰陽辨證，選取對癥內(nèi)服及外用中藥，內(nèi)外同治，能做到傷口愈合后無包塊及硬結(jié)。馬嘉澤等［17］通過Meta 分析得出在中藥參與下的肛周壞死性筋膜炎圍手術(shù)期患者的評價指標均要優(yōu)于對照組。中藥干預對比非中藥干預，其在提高總體有效率、縮短創(chuàng)面愈合時間、緩解患者疼痛、改善客觀指標、改善水腫、減少復發(fā)、減少術(shù)后發(fā)熱方面均效果顯著，其差異具有統(tǒng)計學意義。因此，我們將討論在PNF 術(shù)后創(chuàng)面愈合階段，該如何選擇合適、有效的中醫(yī)外治法。

3 中醫(yī)外治法在PNF 術(shù)后的運用

PNF 術(shù)后創(chuàng)面愈合分為3 個階段：炎癥期、肉芽生長期、上皮形成期。在不同階段可選擇不同類型的中醫(yī)外治法促進傷口的愈合。

3.1 炎癥期——中藥熏洗坐浴

肛周壞死性筋膜炎術(shù)后創(chuàng)面大、感染重、炎癥反應明顯、傷口紅腫疼痛及分泌物多等問題十分常見，炎癥反應還會使得血管及淋巴循環(huán)受阻，造成組織水腫，加重肛周墜脹不適感。中藥熏洗坐浴借中藥蒸騰之藥氣熏于患處，沖洗坐浴時藥力、熱力直接作用于創(chuàng)面，起到清熱燥濕、消腫止痛的作用。適宜熏洗溫度能夠有效緩解肛門部肌肉因疼痛而呈現(xiàn)的痙攣狀態(tài)，改善血液及淋巴循環(huán)，恢復末梢神經(jīng)正常感覺功能，同時藥物成分以蒸汽形式發(fā)揮局部治療作用，亦有利于減少滲出［18］。李花玉等［19］收集了60 例PNF 術(shù)后患者，在術(shù)后進行VSD 術(shù)引流的基礎上配合清解消炎湯沖洗，經(jīng)過2周的治療后，實驗組在減輕臨床癥狀、抑制炎癥因子表達、降低疾病嚴重程度、促進血管新生與創(chuàng)面愈合方面明顯優(yōu)于對照組，提高了臨床療效。胡志亮等［20］觀察28 例肛周壞死性筋膜炎患者術(shù)后換藥發(fā)現(xiàn)，消腫止痛方（藥物組成： 馬齒莧、制大黃、蒲公英、沒藥、乳香、黃柏、赤芍等）不僅在殺菌消炎方面與高錳酸鉀起到同樣效果，還可縮短傷口愈合時間。馮國綢［21］以復方黃柏液清洗包扎創(chuàng)面，并配合辨證論治口服中藥，火毒蘊結(jié)證用仙方活命飲治療，熱毒熾熱證用透膿散治療，陰虛邪存證用青蒿鱉甲湯治療。發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療組炎癥指標（hs-CRP、WBC）改善情況優(yōu)于對照組。吳衛(wèi)等［22］發(fā)現(xiàn)VSD 聯(lián)合苦勞湯（苦參、十大功勞、七蓮葉、兩面針、芒硝、荊芥）灌洗能有效降低傷口細菌檢出率。王偉［23］提出復方芩柏顆粒沖洗創(chuàng)面可緩解患者疼痛，還能有效減少創(chuàng)面滲液。張秀嶺等［24］選用荊黃湯（荊芥、黃柏、生地黃、連翹、苦參、地榆及薄荷等）熏洗傷口以清熱解毒、鎮(zhèn)痛止癢，療效顯著。

3.2 肉芽生長期——中藥外敷

炎癥期過后，壞死組織脫落完成，創(chuàng)面分泌物大大減少，開始出現(xiàn)新生血管和肉芽，肉芽顏色鮮紅，呈顆粒狀，觸碰易出血，生長較快。為促進肉芽組織生長，并保證肉芽不高凸出創(chuàng)面，中醫(yī)外治法常采用藥紗填塞傷口?？稍趧?chuàng)面表層形成穩(wěn)定的濕性環(huán)境，減輕水分蒸發(fā)而引發(fā)的干性疼痛，還可擴張毛細血管、增加局部血流量、改善局部微循環(huán)、避免缺血性疼痛［25］。許建成等［26］治療 PNF術(shù)后 60 例，對照組利用凡士林外敷創(chuàng)面，觀察組利用紫榆膏進行“煨膿長肉”中藥換藥法，各30例，發(fā)現(xiàn)“煨膿長肉”中藥換藥法不僅能夠促進肉芽組織生長，還可以改善創(chuàng)面水腫及傷口疼痛。李肆柱等［27］研究表明，拔毒祛腐化瘀膏可提膿祛腐、煨膿長肉，相較于凡士林油膏單純地保持創(chuàng)面濕性環(huán)境，其中藥成分可在傷口局部起到相應藥效，更利于創(chuàng)面愈合。金紹蘭［28］認為對于局部血液循環(huán)較差、肉芽組織生長緩慢的創(chuàng)面，可在凡士林紗條上撒云南白藥粉或血竭粉等藥物，再覆蓋于創(chuàng)面，可改善肉芽組織的生長情況，臨床療效滿意。

3.3 上皮形成期——多種中醫(yī)外治法并用

此期創(chuàng)面的問題集中于上皮生長緩慢，肉芽組織過度生長，阻礙上皮化進程，故應及時修剪高凸的肉芽組織［29］，以免出現(xiàn)瘢痕高凸質(zhì)硬。李明月［30］通過對90 例肛周手術(shù)患者創(chuàng)面愈合情況分析，指出白竭散促進肛周手術(shù)創(chuàng)面Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原表達、減少術(shù)后瘢痕及瘢痕相關(guān)并發(fā)癥的效果均優(yōu)于外用重組牛堿性成纖維細胞生長因子。李志紅［31］發(fā)現(xiàn)予消炎生肌膏紗條外用換藥治療，可提高血清VEGF 與bFGF 的含量，加快創(chuàng)面修復速度、縮減愈合時間。張育君［32］研究發(fā)現(xiàn)熏洗療法聯(lián)合TDP微波照射治療以縮短創(chuàng)面愈合時間方面，生肌軟堅合劑效果明顯優(yōu)于1∶5000 高錳酸鉀溶液。董青軍等［33］對18 只肛瘺術(shù)后大鼠模型進行艾灸治療，證明了艾灸肛周術(shù)后創(chuàng)面既可以加快愈合進程，又可減少瘢痕形成?？镄‰p等［34］對60 例肛周術(shù)后患者術(shù)后創(chuàng)面愈合情況進行對照研究，溫和灸創(chuàng)面聯(lián)合痔瘺洗劑熏洗，以其溫熱效應、輻射效應和藥化效應三重作用，達到減輕術(shù)后疼痛水腫等不良反應，促進創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面上皮化的過程中面臨的問題較多，應考慮中藥外敷配合中藥坐浴熏洗，必要時聯(lián)合艾灸等多種中醫(yī)外治法并用，以減少術(shù)后瘢痕形成，降低PNF 術(shù)后并發(fā)癥對患者日后生活的影響。

4 討論

肛周壞死性筋膜炎早期以肛周紅腫伴發(fā)熱癥狀為主，但病情發(fā)展迅速，在細菌入侵及免疫力低下的共同影響下，病變部位的皮下組織及筋膜會迅速廣泛壞死，局部有捧雪感，可聞及捻發(fā)音［35］，炎癥呈彌漫性，?？焖贁U展到陰囊、外生殖器及鄰近區(qū)域［36］。本病治療難點在于手術(shù)中清除了壞死筋膜組織，但殘存在筋膜間隙及組織間的還未成膿的炎性組織仍然存在，仍然可能會導致感染不易控制，甚至擴散，加重病情［37］。因此，除了早期手術(shù)清創(chuàng)，術(shù)后足量抗生素抗感染治療，精細換藥顯得尤為重要［38］。

目前，在術(shù)后換藥方面，中醫(yī)外治法從整體出發(fā)，辨證論治，分期治病，且治法多種多樣，效果不同?！蹲C治準繩·瘍醫(yī)》曰：“淋洗之功，癰疽初發(fā)，則宣拔邪氣，可使消退；已成洗之，則疏導腠理，調(diào)和血脈，探引熱毒，從內(nèi)達外，易深為淺，縮大為??；紅腫延蔓，洗之則收；殷紫黑，洗之紅活；逐惡氣，祛風邪，除舊生新?！敝兴幯醋≡谛g(shù)后炎癥期可清潔創(chuàng)面，抑制細菌感染，在上皮形成期調(diào)暢局部氣血經(jīng)絡，改善創(chuàng)面血運情況，促使創(chuàng)面愈合，熏洗坐浴還可緩解傷口疼痛，改善水腫，該種治療方法應貫穿術(shù)后換藥全程［39］。《外科精義》記載中藥膏劑用于瘡瘍潰后：“若膿潰之后，即貼溫肌生肉膏藥，要在逐臭腐，排惡汁，取死肌，生良肉，全藉膏劑之力也?！币虼?，在肉芽生長期，我們常用“煨膿長肉法”，瘡瘍潰后，創(chuàng)面出現(xiàn)膿水稀薄，腐肉不脫，肉芽生長緩慢，是因為氣血不通，毒無所化，正所謂“毒之化必由膿，膿之來必由氣血”，此時中藥外敷，可促進局部氣血調(diào)暢，使瘡面維持“膿液”的濕潤環(huán)境，達到載邪外出、腐去肌生的效果。而艾灸以其局部溫熱刺激及艾草除濕止癢止痛的作用，激發(fā)經(jīng)絡之氣，可改善傷口瘙癢，促進傷口愈合［40］。近年來，中醫(yī)外治法在PNF 術(shù)后運用得越來越廣泛，其操作簡單方便，治療費用低，副作用小，臨床療效顯著，充分展示了其優(yōu)越性，值得臨床推廣。