袁 泉，Prapti Khadka，張笑涵，張士文

（口腔疾病研究國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床研究中心，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔種植科，成都 610041）

隨著時代的進(jìn)步和技術(shù)的發(fā)展，種植義齒已逐漸成為修復(fù)缺失牙的首選治療方式?？谇环N植成功的基礎(chǔ)是患者缺牙區(qū)具有充足的骨量。然而臨床上，由于牙周疾病、創(chuàng)傷、腫瘤、先天缺牙及頜骨特殊解剖形態(tài)等各種原因，常導(dǎo)致種植區(qū)骨量不足，從而需要進(jìn)行種植同期或分期骨增量[1]。骨增量成功的前提是創(chuàng)口的無張力關(guān)閉及一期愈合，否則會導(dǎo)致屏障膜或骨的暴露，從而影響再生骨的質(zhì)和量[2]。臨床試驗[3]表明，在縫合時瓣的張力越大，其傷口裂開的風(fēng)險越大，因此減張技術(shù)是獲得創(chuàng)口無張力關(guān)閉和一期愈合的關(guān)鍵。減張技術(shù)包括了切口設(shè)計、黏膜瓣的設(shè)計及縫合技術(shù)，每個方面都會對瓣的張力產(chǎn)生影響。本文將從這3 個方面對口腔種植骨增量中的減張技術(shù)作一綜述，以期為臨床提供參考。

1 減張切口

減張切口通常是額外的、沿著皮瓣的近心或遠(yuǎn)心側(cè)邊緣所做的垂直向或水平向延長切線。其目的是更好地暴露術(shù)野、無張力地創(chuàng)口閉合，以及便于將皮瓣移至新的位置。減張切口的使用會增加創(chuàng)口的表面積，增加術(shù)后的水腫反應(yīng)。

1.1 水平切口

對于一個常規(guī)不植骨的種植手術(shù)，通常只需要進(jìn)行缺牙區(qū)嵴頂?shù)乃角锌诩余徰赖臏蟽?nèi)切口，翻瓣后即可暴露視野，從而進(jìn)行種植手術(shù)及無張力的創(chuàng)口關(guān)閉。而對于需要植骨的手術(shù)，尤其是大范圍植骨的患者，通常需要沿著鄰牙的齦緣向側(cè)邊延伸，常需要切開天然牙之間的齦乳頭，從而提高手術(shù)區(qū)的可見度并可少量增加皮瓣的可移動性。該方法的優(yōu)點是不需要做垂直切口線、皮瓣血供好、術(shù)后水腫反應(yīng)較小，但減張效果有限。最近，Abed等[4]介紹了一種微創(chuàng)的骨膜伸展技術(shù)，其在不做垂直切口及骨膜切口的情況下，通過延長水平切口線翻全厚瓣，并使用鈍性的剝離子進(jìn)行骨膜伸展（向外、向冠向反復(fù)刮剝）達(dá)到減張的效果，同時結(jié)合多個水平褥式及懸吊縫合實現(xiàn)植骨區(qū)域的創(chuàng)口關(guān)閉。相比較于垂直切口及骨膜減張切口，該方法保存了血管的完整性，避免了損傷重要的解剖結(jié)構(gòu)，更為微創(chuàng)。Urban 等[5]在嚴(yán)重垂直向骨缺損且患者前庭溝較淺的情況下，使用齦乳頭轉(zhuǎn)位技術(shù)（papilla shift technique）聯(lián)合垂直切口及骨膜減張切口來實現(xiàn)大范圍骨增量后的創(chuàng)口無張力關(guān)閉。該技術(shù)在缺牙區(qū)鄰近的3～4 個牙位做溝內(nèi)及齦乳頭水平切口，在遠(yuǎn)中做垂直切口，通過將每個牙位遠(yuǎn)中的齦乳頭移至近中來實現(xiàn)缺牙區(qū)創(chuàng)口的關(guān)閉。這種通過延長水平切口線及整體側(cè)向及冠向移位皮瓣的方法可以大大降低創(chuàng)口的縫合張力，但是其需要垂直附加切口及骨膜減張切口輔助才能實現(xiàn)。

除了水平嵴頂延長切口，Buser 等[6]在早期的下頜引導(dǎo)骨再生（guided bone regeneration，GBR）手術(shù)中還使用了前庭區(qū)水平切口。其在缺牙區(qū)頰側(cè)膜齦聯(lián)合線根方3～5 mm 水平半厚切開黏骨膜，近中通過垂直切口延伸至鄰牙舌側(cè)齦溝內(nèi)，然后從水平切口線冠向制備半厚瓣至膜齦聯(lián)合線后全厚切開黏骨膜，進(jìn)行全厚翻瓣，最后完成GBR 手術(shù)后縫合。此方法在膜齦聯(lián)合線下3～5 mm 處做切口，保證了足夠的黏膜厚度，同時由于切口下方存在肌肉及大量的彈性纖維，可以獲得無張力的創(chuàng)口關(guān)閉。作者認(rèn)為該方法可以減少嵴頂水平切口傷口裂開的風(fēng)險，其優(yōu)點在于頰側(cè)術(shù)區(qū)骨面暴露清晰，組織瓣游離度大，能有效地將移植物完全封閉。其缺點是會導(dǎo)致前庭溝變淺及瘢痕形成，多用于下頜。

1.2 垂直切口

相對于水平切口，垂直切口往往能實現(xiàn)更大的皮瓣可移動性。垂直切口往根尖向的切線需要延伸超過膜齦聯(lián)合線，才能給予皮瓣足夠的可移動性。Zuhr 等[7]在進(jìn)行垂直切口設(shè)計時，根尖向的切線通常稍微以弧形往內(nèi)前進(jìn)形成皮瓣的底部。這樣略成“C 形”的切線形狀雖然會減少皮瓣的底部寬度，但不會影響皮瓣的血供，因為底部黏膜的血液循環(huán)要優(yōu)于上部的牙齦。通過這樣的切線設(shè)計可以大幅減少冠向移位皮瓣所受的張力。為了防止術(shù)后的牙齦退縮，垂直切線的冠方應(yīng)在鄰牙的線角處，不應(yīng)該通過齦乳頭或是讓切線位于牙根的最隆起部位。Park 等[8]通過實驗發(fā)現(xiàn)，增加一側(cè)的垂直切口可以增加約1.1 mm 的瓣的提升，兩側(cè)垂直切口可以增加約1.9 mm。Block 等[9]最早介紹了一種隧道植骨技術(shù)，其只通過在缺牙區(qū)近中做一個從嵴頂延伸至膜齦聯(lián)合下方的垂直切口，然后向遠(yuǎn)中進(jìn)行全厚瓣的剝離，形成一個骨膜下隧道，然后在隧道內(nèi)植骨。在切口線近中進(jìn)行少量的黏膜剝離，以實現(xiàn)創(chuàng)口的無張力縫合。隨后很多學(xué)者[10]對該技術(shù)進(jìn)行了改良，通過雙垂直切口，或輔助水平切口等都獲得了不錯的成骨效果。由于保留了骨膜的完整性，術(shù)后反應(yīng)較小，相對較為微創(chuàng)。但由于單垂直切口獲得的減張程度有限，該技術(shù)僅用于小范圍的水平型骨缺損，尤其是水平凹陷型骨缺損類型。除此之外，還有一些學(xué)者[11-13]報道了僅在非角化黏膜制作垂直切口來進(jìn)行植骨的技術(shù)。這些技術(shù)因為切口在膜齦聯(lián)合線或根方，因此可以獲得同等的減張量，其手術(shù)更為微創(chuàng)且避免了角化黏膜產(chǎn)生瘢痕或牙齦退縮的風(fēng)險。但是其多用于小范圍的凹陷型骨缺損。

1.3 骨膜減張切口

骨膜為內(nèi)外兩層結(jié)構(gòu)組成的致密結(jié)締組織。外層為纖維層，結(jié)構(gòu)致密；內(nèi)層為形成層，富含成骨及成骨前體細(xì)胞，影響骨形成[14]。骨膜因為缺少彈性纖維，因此其拉伸和可移動性差，臨床上常通過將根方骨膜切斷，從而降低瓣的張力，提高瓣的移動性，達(dá)到無張力的創(chuàng)口關(guān)閉，即骨膜減張切口（periosteal releasing incision，PRI），該技術(shù)為口腔種植臨床上最常用且最為經(jīng)典的減張技術(shù)。Park 等[8]通過實驗發(fā)現(xiàn)，骨膜減張切口可以實現(xiàn)大約5.5 mm的瓣的提升。Romanos[15]詳細(xì)介紹了骨膜減張切口的操作要點，即使用新的刀片以垂直或60°抵至骨膜，連續(xù)切開骨膜，深度為1～3 mm。手術(shù)刀片切割的方向應(yīng)與膜齦聯(lián)合處平行，切勿切入太深，以免皮瓣穿孔。其優(yōu)點為操作相對簡單，減張量大。缺點為術(shù)中易出血及術(shù)后疼痛、水腫反應(yīng)較重。隨后，Hur 等[16]介紹了一種改良的骨膜減張切口（modified periosteal releasing incision，MPRI），其在全厚瓣的根方將骨膜切開，深度小于0.5 mm，將瓣分為冠向部分和根向部分。其中冠向部分使用刀片的背部或鈍的剝離子，以“掃地”的方式進(jìn)行冠向移動，將骨膜與黏膜剝離。根向部分則使用刀片或者鈍的骨膜剝離子平行于骨膜進(jìn)行切開或剝離。通過該方法可以實現(xiàn)大于15 mm 的瓣的提升。該技術(shù)的優(yōu)點：①較淺的骨膜切口減輕了術(shù)后反應(yīng)；②冠向的剝離及根向的骨膜分離切口更加提升了瓣的可移動性；③由于骨膜切口較淺，減少了損傷頦神經(jīng)的風(fēng)險。缺點則是技術(shù)敏感性強(qiáng)。類似MPRI，Urban[5]提出了骨膜松解技術(shù)（periostea-elastic technique）：第一步為小心地切開骨膜至兩側(cè)的垂直切口線，不要深及骨膜下的結(jié)締組織層；第二步則將刀片先以45°角度，再以90°進(jìn)行“掃地”式切開致密的骨膜束；最后，使用鈍性骨膜剝離子進(jìn)行冠向移動剝離，徹底分離，松解骨膜下層的彈性纖維。其要點為徹底的骨膜切開及結(jié)締組織層彈性纖維的鈍性松解。我們認(rèn)為此方式可獲得極大程度的減張效果，適用于所有骨增量類型的創(chuàng)口關(guān)閉。最近，Inoko 等[17]提出了應(yīng)用彎剪刀進(jìn)行骨膜減張的技術(shù)（upward-motion scissors technique）。方法為將剪刀刃插入骨膜和結(jié)締組織層之間，分離提起骨膜層，刀刃向上移動，小心剪開骨膜進(jìn)行骨膜切口。通過以1 mm 為間隔在骨膜上制作的多個減張切口，可以獲得較大的瓣提升度。使用剪刀能更好地避開骨膜下的血管和神經(jīng)，更好地把控切口深度。對于下頜后牙區(qū)，此方法可以減少對頦神經(jīng)的損傷。但是此方法相對更為耗時，存在一定的技術(shù)敏感性。Moslemi等[18]提出了使用激光進(jìn)行骨膜切開減張的方法，并將其和刀片進(jìn)行比較后認(rèn)為其更為微創(chuàng)，術(shù)后水腫及疼痛反應(yīng)更小。隨著技術(shù)的進(jìn)步，目前以微創(chuàng)的方式淺層切開骨膜，并使用減張器械將其與黏膜層進(jìn)行鈍性分離可獲得很大程度的減張效果。需要注意的是，以上改良骨膜減張切口技術(shù)的報道多見于下頜后牙區(qū)，由于下頜區(qū)骨皮質(zhì)較為致密，骨膜與骨面粘連較少。在進(jìn)行全厚翻瓣后可以獲得清晰完整的骨膜結(jié)構(gòu)，通過上述方法可以比較容易地進(jìn)行骨膜減張。而對于上頜來說，由于骨質(zhì)較松，骨膜與骨面有較多的纖維連接，翻瓣過程中往往容易造成骨膜完整性破壞，在通過上述方式進(jìn)行減張時存在一定的技術(shù)敏感性，常需要輔助張力梳反復(fù)剝離或使用尖刀片小心地進(jìn)行銳性分離骨膜，伸展結(jié)締組織層的彈性纖維，才能獲得比較理想的減張效果。

2 減張瓣

口腔種植手術(shù)翻瓣可分為全厚瓣、部分厚瓣和復(fù)合瓣。全厚瓣包含了全層黏膜和骨膜，又叫黏骨膜瓣，在常規(guī)種植手術(shù)中最為常用，因其保存了骨膜的完整性，所以該瓣的動度有限，常需要結(jié)合骨膜減張切口才能獲得較大的瓣的提升。部分厚瓣是從骨膜上方翻起的軟組織瓣，又叫黏膜瓣；由于解除了整個非彈性骨膜的限制，此類瓣的游離度大，減張效果佳；但其剝離難度大，操作不慎時易造成黏膜穿破。復(fù)合瓣，即在瓣的游離端部分包含骨膜，而在瓣的根部與骨膜分離，以增加瓣的游離度。減張瓣常指部分厚瓣或復(fù)合瓣，因其游離度大，常用于大范圍的骨增量，以下介紹常用的幾種減張瓣的設(shè)計，以供讀者參考。

2.1 雙層瓣

Hur 等[19]提出了雙層瓣切口技術(shù)（double-flap incision，DFI）。該技術(shù)是在牙槽嵴頂做一個水平切口和一個近中垂直切口，然后將全厚瓣分成骨膜層和黏膜層，完成植骨后將骨膜層與舌側(cè)黏膜行水平褥式縫合，然后再通過水平褥式縫合和間斷縫合將頰側(cè)黏膜層與舌側(cè)瓣縫合關(guān)閉創(chuàng)口（圖1）。骨膜層的分離使得骨增量術(shù)區(qū)創(chuàng)口能獲得無張力的初期關(guān)閉。這種減張瓣的設(shè)計比較適用于后牙區(qū)的水平及垂直向骨增量。其優(yōu)點為：①能顯著降低瓣的張力，獲得較大的瓣提升高度；②由于近中垂直切口距鄰牙組織2 mm，植骨區(qū)創(chuàng)口不受鄰牙污染，鄰牙組織也不會發(fā)生退縮；③不同于PRI 容易切斷骨膜下的血管網(wǎng)，該技術(shù)保留了骨膜層的血供，術(shù)后腫脹、疼痛反應(yīng)也比較輕。在Ogata 等[20]的一項關(guān)于 PRI 和DFI 對比的臨床前瞻性試驗中，DFI 比PRI 平均多獲得2.51 mm 的推進(jìn)量，DFI 術(shù)后并發(fā)癥（疼痛、腫脹、出血）的發(fā)病率也低于PRI組。其缺點為技術(shù)敏感性高，在分離瓣的過程中可能會造成瓣的穿孔，尤其在黏膜較薄的情況下。

圖1 雙層瓣示意圖Figure 1 Diagram of double-flap

2.2 冠向移位舌側(cè)瓣

Ronda等[21]介紹了一種冠向移位舌側(cè)瓣（coronally advanced lingual flap，CALF），其在近中舌側(cè)延長一個牙位做垂直切口，舌側(cè)全厚翻瓣至下頜舌骨肌線，然后使用鈍性剝離器械置于下頜舌骨肌肌膜向延續(xù)的結(jié)締組織帶內(nèi)，再向冠方輕柔提拉，將其肌附著于舌側(cè)瓣剝離。作者報道的69 個系列垂直向植骨病例中都獲得了100%的初期創(chuàng)口閉合，這種舌側(cè)移位瓣使用鈍性器械和僅剝離下頜舌骨線，減少了損傷口底精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)的可能性。Zazou 等[22]進(jìn)行了一項納入40 例患者，進(jìn)行鈦網(wǎng)水平向GBR的臨床隨機(jī)對照實驗，對比了CALF、DFI、MPRI 及PRI 在瓣的推進(jìn)量、疼痛、腫脹及鈦網(wǎng)暴露方面的差別。結(jié)果表明，CALF 具有最大的瓣推進(jìn)量，平均達(dá)到19.9 mm，PRI 最小，為10.2 mm。CALF 在鈦網(wǎng)的暴露率及暴露量方面也是最低的。之后，Urban等[23]對其進(jìn)行了改良，并在尸體上的口腔分區(qū)隨機(jī)對照試驗中比較了改良舌側(cè)推進(jìn)瓣和傳統(tǒng)的方法，用改良方法的組織瓣的推進(jìn)量顯著增加。改良舌側(cè)推進(jìn)瓣基于下頜舌骨肌附著的解剖考慮，以及對重要解剖結(jié)構(gòu)的保護(hù)（例如舌神經(jīng)及舌下動脈），將舌側(cè)分為Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)及Ⅲ區(qū)。Ⅰ區(qū)在磨牙后墊，舌神經(jīng)在鄰近區(qū)域走行。為了保護(hù)舌神經(jīng)，僅僅將鈍性器械深入到磨牙后墊下方抬起黏膜，不做任何垂直切口。Ⅱ區(qū)在磨牙區(qū)，這個區(qū)域內(nèi)下頜舌骨線附著接近牙槽嵴。使用鈍性剝離子將舌側(cè)瓣與下頜舌骨肌分離。Ⅲ區(qū)是前磨牙區(qū)，在下頜骨舌側(cè)，骨膜的附著位置很深。此區(qū)域需在鄰牙的近中舌側(cè)做一個小的垂直切口，舌側(cè)骨膜使用15 號刀片的刀背以90°“掃地”式的旋轉(zhuǎn)方式進(jìn)行骨膜切開，切開后使用骨膜剝離器械冠向剝離。通過3 個區(qū)域不同方式的減張，既可以保護(hù)重要的解剖結(jié)構(gòu)，又可以獲得極大的瓣提升度，在垂直骨增量情況下可以獲得無張力的創(chuàng)口關(guān)閉。

2.3 頰側(cè)/腭側(cè)半厚帶蒂反折瓣

Fugazzotto[24]提出了一種腭側(cè)半厚帶蒂反折瓣，用于引導(dǎo)骨再生手術(shù)中的軟組織關(guān)閉。該方法是在腭側(cè)做2 個垂直切口，翻開腭側(cè)全厚瓣，在瓣的根方基底做水平切口，深度為一半的瓣厚度，然后冠向進(jìn)行切開分離至頂部并保留半厚瓣的蒂。通過此方法可以延長腭側(cè)的軟組織長度，達(dá)到腭側(cè)軟組織松解減張的效果（圖2）。但是該方法操作難度大，容易造成腭側(cè)黏膜的穿透，且減張效果相對有限。隨后，Triaca 等[25]將這種帶蒂的反折半厚瓣用于頰側(cè)，取名叫骨膜成形術(shù)（periosteoplasty）。該技術(shù)可以獲得更大程度的黏膜減張，適用于大范圍的骨增量，并且可以獲得一定的黏膜增量。最近，Yu 等[26]的一項臨床前瞻性研究結(jié)果表明，使用這種頰側(cè)帶蒂半厚瓣可以獲得更大的瓣的推進(jìn)量，不管是GBR 還是Onlay 植骨都可以獲得無張力的創(chuàng)口關(guān)閉及術(shù)后并發(fā)癥少的效果，可以作為常規(guī)骨膜減張切口的替代方案。Urban[5]在其垂直向骨增量病例并且伴有較淺前庭溝及瘢痕組織的情況下，常聯(lián)合使用該技術(shù)來實現(xiàn)創(chuàng)口的關(guān)閉。但是該技術(shù)存在較高的技術(shù)敏感性，在冠向制備半厚瓣的過程中可能造成黏膜的穿孔。

圖2 頰側(cè)半厚帶蒂反折瓣示意圖Figure 2 Diagram of buccal split pedicle retrograde flap

2.4 骨膜袋狀瓣

類似于雙層瓣，Steigmann 等[27]提出了骨膜袋狀瓣（periosteal pocket flap），其在牙槽嵴頂做水平切口和近遠(yuǎn)中垂直切口（不切透骨膜），將頰側(cè)瓣分離為黏膜層和骨膜層，再翻起骨膜形成骨膜袋，在袋內(nèi)放置骨替代物進(jìn)行骨增量。與雙層瓣類似，該瓣的設(shè)計增加了皮瓣的彈性和活動度，從而達(dá)到無張力的創(chuàng)口關(guān)閉。同時骨膜袋提供了穩(wěn)定性和移植物的容納空間。在作者報道的系列病例中，瓣平均水平增加4.3 mm，植入成功率為100%。其缺點為技術(shù)敏感性高，對于較薄的黏膜，可能會造成黏膜穿破的風(fēng)險。最近，有學(xué)者[28]對該技術(shù)進(jìn)行了改良，針對較薄的黏膜提出了黏膜剝離技術(shù)（mucosal detachment technique），即不再進(jìn)行垂直切口，并且在膜齦聯(lián)合線冠方進(jìn)行全厚翻瓣，在聯(lián)合線的根方使用特殊的黏膜剝離器械（角度鋒利但切割遲鈍）將黏膜與骨膜進(jìn)行小心的剝離，僅保留0.3 mm 的骨膜貼在骨面上，后續(xù)的操作同骨膜袋狀瓣技術(shù)。不同于之前的技術(shù)（可能會保留一部分黏膜在骨膜上），該技術(shù)最大的特點是完全將骨膜與黏膜分離，保留了骨膜外層的血管網(wǎng)，大大減輕了術(shù)后反應(yīng)。并且將黏膜與骨膜完全分離，減張力度更大，針對不同類型的植骨方案均可實現(xiàn)無張力的傷口關(guān)閉。缺點為技術(shù)敏感性高，尤其是單牙位缺失的情況，其操作較為復(fù)雜，在鈍性剝黏膜的過程中可能會造成骨膜與骨面一起分離，同時由于填塞骨粉后骨膜進(jìn)一步根向移位，造成冠方無法實現(xiàn)骨膜覆蓋，通常需要結(jié)合膠原膜使用。

除上述減張瓣外，Tinti 等[29]介紹了一種冠向復(fù)位腭側(cè)滑行瓣（coronally positioned palatal sliding flap），用于腭側(cè)黏膜減張，但其技術(shù)敏感性強(qiáng)，且對腭側(cè)黏膜厚度要求高（＞4 mm）。另外，還有一些學(xué)者[30-31]報道的用于關(guān)閉創(chuàng)口的腭側(cè)半厚橋瓣（split palatal bridge flap，SPBF）及腭側(cè)推進(jìn)瓣（the palatal advanced flap）因在植骨手術(shù)中應(yīng)用較少，本文不做介紹。

3 減張縫合

減張縫合是在尚未進(jìn)行傷口對位縫合之前，先釋放切口線上的張力，以確保能夠在無張力的情況下將傷口邊緣拉進(jìn)。減張縫合可以提高縫合的精確度與穩(wěn)定度，在術(shù)后水腫增加了傷口邊緣張力情況下，此縫合方法會達(dá)到降低張力的效果。

褥式縫合（mattress suture）在口腔種植臨床中非常常見，也是非常靈活多變的縫合方式，其能夠?qū)崿F(xiàn)固定、減張、壓迫、內(nèi)卷、外翻等多種不同的功能[32]。其中，水平內(nèi)褥式縫合是最為常用的減張縫合方法。其在距離水平切口根方3～5 mm 的位置進(jìn)針，并穿過頰側(cè)與腭側(cè)的皮瓣，接著在距離頭一針的水平方向3～5 mm 處，將縫針以反方向穿回，形成一道平行的縫合。此縫合方式不僅可以達(dá)到一定的減張效果，還可以實現(xiàn)創(chuàng)口的外翻，有利于實現(xiàn)創(chuàng)口的一期愈合。臨床上，在進(jìn)行大范圍的骨增量術(shù)后，皮瓣的張力往往會增加，術(shù)后的水腫及唇頰肌的活動都會對黏膜瓣產(chǎn)生牽拉的力量，使其難以穩(wěn)定愈合。此時，可將水平褥式縫合的進(jìn)針及出針點進(jìn)一步向根方移動，這樣可以顯著降低冠方黏膜的張力，起到緩沖和減張的作用，減少牙槽嵴頂處創(chuàng)口裂開的風(fēng)險。但是這樣的縫合方式可能會影響頰側(cè)黏膜瓣的血供，因此，Stavola 等[33]提出了懸吊內(nèi)外縫合法（suspended external-internal suture，SEI），其在于距離腭側(cè)牙齦瓣根方7～10 mm 處進(jìn)針，然后進(jìn)入唇側(cè)，穿過唇側(cè)骨膜松弛切口冠向的黏骨膜，然后再次穿過腭側(cè)全厚瓣，進(jìn)行打結(jié)縫合（圖3A—C）。其實質(zhì)即為水平內(nèi)褥式縫合，不同之處在于SEI 僅僅包括了唇側(cè)的骨膜層，而不是瓣的全厚層。骨膜為雙層的致密堅韌結(jié)締組織，將縫線穿過骨膜能將瓣的張力從32.9 g 降至4.1 g。同時由于該縫合沒有穿過唇側(cè)全層，所以不會阻斷骨膜下結(jié)締組織層內(nèi)的血供，減少了瓣邊緣壞死的風(fēng)險。筆者的經(jīng)驗認(rèn)為，通過根方的SEI 縫合，再加上冠方的水平內(nèi)褥式縫合及切口線處的間斷縫合可以實現(xiàn)非常理想的減張縫合效果及術(shù)后創(chuàng)口的一期愈合（圖3D）。另外，在臨床工作中也可將唇側(cè)黏膜瓣上的水平內(nèi)褥式縫合改良為垂直內(nèi)褥式縫合，使縫線與血供方向平行，即水平（腭側(cè)）垂直（唇側(cè)）內(nèi)褥式縫合來減少對唇側(cè)黏膜血供的影響。當(dāng)肌肉張力過強(qiáng)時，Zucchelli 等[34]則在前庭溝底采用雙重水平褥式縫合來中斷肌肉張力。其在一側(cè)垂直切口線根方的遠(yuǎn)中，針頭水平從遠(yuǎn)中進(jìn)針并從近中出針，穿過下方骨膜以固定?？p線從瓣外側(cè)通過到達(dá)另一側(cè)垂直切口線的根方的遠(yuǎn)中，再次水平進(jìn)出針穿過下方的骨膜，然后縫線從瓣外側(cè)返回起始點并打結(jié)。但是這種縫合方式多用于軟組織手術(shù)，對于植骨手術(shù)，此縫合方式可能會阻斷唇側(cè)黏膜的血供。

圖3 水平內(nèi)褥式減張縫合方法示意圖Figure 3 Diagram of mattress tension-release suture

除了褥式縫合外，在使用了垂直切口減張后常需要通過斜向冠方的間斷縫合來實現(xiàn)瓣的冠向復(fù)位，從而獲得無張力創(chuàng)口關(guān)閉。其在對位好冠方齦緣及牙齦乳頭后，由根方向冠方，自游離側(cè)向固定側(cè)進(jìn)行縫合，這樣斜向冠方的間斷縫合起到將游離的組織瓣向冠向復(fù)位的效果，同時減少了術(shù)后因組織水腫導(dǎo)致的皮瓣向根方移動的張力。

懸吊縫合（sling suture）是將黏膜懸吊在牙齒上加以固定的一種縫合方法。其能幫助皮瓣較容易達(dá)到良好的拉進(jìn)與穩(wěn)定，避免軟組織的回退。其中雙懸吊縫合（double sling suture）[35]是一種合并傷口閉合與減張縫合的縫合方法。如同間斷縫合法，縫針首先在距離切口線3～4 mm 處，完全穿過皮瓣。然后縫針以同方向再一次穿過皮瓣的兩部分，但縫合間距減少為1～2 mm，最后將縫線打結(jié)。

4 總結(jié)

不同的切口及瓣的設(shè)計會產(chǎn)生不同程度的減張效果。臨床上對于小范圍的植骨，即瓣的提升移動＜3 mm 的情況，如水平的凹陷性缺損，往往只需要超過膜齦聯(lián)合的全厚翻瓣，和（或）延長一個牙位的水平切口即可實現(xiàn)無張力的創(chuàng)口關(guān)閉?；蛘邇H單側(cè)垂直切口的隧道植骨技術(shù)亦可實現(xiàn)較好的效果。對于中等程度的植骨，即瓣的提升移動范圍在3～6 mm 的情況，如較嚴(yán)重的水平向缺損 或＜4 mm 的垂直向缺損，往往需要延長的水平切口結(jié)合單側(cè)或雙側(cè)的垂直附加切口及骨膜減張切口才能實現(xiàn)無張力的創(chuàng)口關(guān)閉。對于大范圍的植骨，即瓣的提升移動范圍在＞7 mm 的情況，如連續(xù)大范圍的水平向缺損或嚴(yán)重的垂直向缺損，除上述切口外還需要額外的黏膜瓣的設(shè)計，如雙層瓣、冠向移位舌側(cè)瓣及帶蒂半厚反折瓣等。減張縫合是實現(xiàn)創(chuàng)口閉合的最后環(huán)節(jié)，小范圍的植骨往往只需要水平褥式結(jié)合間斷縫合即可。而對于大范圍的植骨則可以結(jié)合不同的減張縫合技巧來獲得術(shù)后水腫帶來的黏膜張力，避免創(chuàng)口的裂開。臨床操作中，我們應(yīng)該根據(jù)實際所需的瓣提升高度，種植位點及術(shù)者的操作水平來選擇合適的減張方式。