李 誼，胡浩磊，張鵬臻

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院耳鼻喉科，鄭州 450042)

隨著現(xiàn)代交通工具的不斷增多和提速，高齡老人因反應(yīng)慢、躲避交通風(fēng)險不及時，往往容易遭遇交通事故和意外傷害，所以他們中出現(xiàn)頜面部外傷的概率比較大，故手術(shù)治療高齡患者頜面部外傷的數(shù)量呈逐年上升趨勢。本研究以全身麻醉氣管插管下行頜面部外傷手術(shù)的高齡患者作為研究對象，探討其全身麻醉氣管插管下出現(xiàn)下呼吸道感染的可能原因及危險因素，以便為臨床提前干預(yù)和控制提供必要依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2010 年1 月至2021 年1 月本院收治的300 例頜面部外傷手術(shù)全麻氣管插管術(shù)高齡患者為研究對象，參照2016 年美國感染病學(xué)會醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）/呼吸 機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指南[1]中關(guān)于醫(yī)院獲得性下呼吸道感染的相關(guān)標準進行診斷。300 例患者中男性210 例、女性90 例，平均年齡（70.5±11.8）歲，其中單純皮膚撕裂傷（撕裂傷）80 例，單純頜骨骨折（骨折）60 例，皮 膚撕裂傷合并頜骨骨折（多處傷）160 例。該研究 通過醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：988YY2019-043LLSP），同時獲得患者同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①術(shù)后肺部聽診可聞及濕性啰音，胸部CT 示肺部有炎性改變；②術(shù)后3 d 內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀；③術(shù)前肺功能檢查正常；④體溫＞37.5 ℃，白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）≥ 11.0×109個/L；⑤年齡≥65 歲。

1.2.2 排除標準 ①嚴重心腦血管和肺疾病、嚴重肝腎功能不全、嚴重免疫缺陷疾病、惡性腫瘤；②術(shù)前已有肺部感染者。

1.3 研究方法

對頜面部外傷手術(shù)全身麻醉氣管插管術(shù)后的高齡患者均予心電監(jiān)護、補液、低流量吸氧，并監(jiān)測體溫、血壓、脈搏、呼吸及血糖等；對患者術(shù)前30 min 預(yù)防性應(yīng)用抗生素，常規(guī)消毒氣管插管等器械設(shè)備；術(shù)后各項監(jiān)測指標正常后轉(zhuǎn)病房。收集患者重點臨床指標：傷后手術(shù)時間、手術(shù)持續(xù)時間、傷口有無污染物、拔管時間、術(shù)后6 h 內(nèi)有無嘔吐、術(shù)后感染病原菌檢測情況等。對術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染者加強應(yīng)用抗生素：將注射用亞胺培南-西司他丁鈉（商品名：泰能；亞胺培南500 mg 和西司他丁500 mg；國藥準字J20130123）1 g 加入0.9% 氯化鈉注射液100 mL（從100 mL 0.9% 氯化鈉注射液的輸注容器中取出10 mL，加入亞胺培南-西司他丁鈉1 g，搖勻，然后將混懸液轉(zhuǎn)移至輸注容器中），靜滴12 h，每日1 次；做好痰液引流、膿液引流，避免分泌物再次誤吸。監(jiān)測血常規(guī)情況，5 d 左右停藥。

1.4 標本采集及病原檢測

一次性無菌吸痰管收集下呼吸道分泌物后將其移至收集瓶，進一步進行培養(yǎng)、鑒定、計數(shù)。標本在血瓊脂平板、30 ℃下培養(yǎng)1 d 后，通過微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（舜友生物技術(shù)有限公司，中國）進行結(jié)果判斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

選擇SPSS 26.0 軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，將傷后手術(shù)時間、手術(shù)持續(xù)時間、傷口有無污染物、術(shù)后拔管時間等因素作為自變量，全身麻醉術(shù)后有無下呼吸道感染作為因變量，建立logistic 回歸模型，采用多因素logistic 回歸分析，當P＜0.05 時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下呼吸道感染率

300例行頜面部外傷手術(shù)的高齡患者中有40例 發(fā)生下呼吸道感染，感染率為13.33%。

2.2 感染者病原菌感染情況

下呼吸道感染者下呼吸道分泌物中分離出47 株 病原菌，其中革蘭氏陰性菌31 株，占65.96%；革蘭氏陽性菌13 株，占27.66%；真菌3 株，占6.38%。詳見表1。

表1 病原菌分布及構(gòu)成比Table 1 Pathogen distribution and composition ratio

2.3 頜面部外傷類型及臨床救治情況

高齡患者頜面部外傷主要包括單純皮膚撕裂傷（撕裂傷）、單純頜骨骨折（骨折）、皮膚撕裂傷合并頜骨骨折（多處傷）等，臨床救治是否及時，直接影響到傷情恢復(fù)和下呼吸道感染情況。詳見表2。

表2 高齡患者頜面部外傷類型、臨床救治及下呼吸道感染情況Table 2 Maxillofacial trauma types,clinical treatment and lower respiratory tract infection in elderly patients

2.4 下呼吸道感染相關(guān)因素分析及感染率

高齡患者傷后手術(shù)持續(xù)時間、傷口有無污染物、術(shù)后6 h 內(nèi)有無嘔吐、術(shù)后拔管時間等與發(fā)生下呼吸道感染密切相關(guān)（P＜0.05）。詳見表3。

表3 下呼吸道感染相關(guān)因素分析及感染率Table 3 Analysis of related factors and infection rate of lower respiratory tract infection

2.5 下呼吸道感染危險因素的多因素logistic 回歸分析

多因素logistic 回歸分析顯示，傷后手術(shù)時間、手術(shù)持續(xù)時間、傷口有無污染物、術(shù)后拔管時間、術(shù)后6 h 內(nèi)有無嘔吐等為高齡頜面部外傷患者全身麻醉術(shù)后下呼吸道感染的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表4。

表4 高齡患者下呼吸道感染危險因素的多因素logistic 回歸分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for lower respiratory tract infection in elderly patients

3 討論

高齡患者頜面部外傷主要包括單純皮膚撕裂傷、單純頜骨骨折、皮膚撕裂傷合并頜骨骨折等。臨床救治是否及時、方法是否得當，都會直接影響病情恢復(fù)和下呼吸道是否感染等情況的發(fā)生。

由于頜面部解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，局部骨質(zhì)比較脆弱，其受外傷的概率較大。頜面部外傷手術(shù)往往需要在患者于氣管插管全身麻醉的情況下才能完成。由于氣管插管很容易引起肺部感染，所以在全麻手術(shù)過程中，麻醉師操作要規(guī)范、麻醉機管道消毒要嚴格、氣管插管拔除前要常規(guī)規(guī)范吸痰，同時也要密切關(guān)注心電監(jiān)護儀，保證血氧飽和度等重要指標的正常運行，保證心肺的正常血流灌注。另外，由于下呼吸道感染的危險因素是多方位的，不僅要考慮醫(yī)護人員的治療護理情況，還要考慮患者的自身情況，尤其是合并有基礎(chǔ)疾病的高齡患者。對于有下呼吸道感染的高齡患者要進行全方位、全過程的跟蹤和干預(yù)，積極預(yù)防下呼吸道感染的發(fā)生。

全身麻醉在臨床中比較常見，其機制是經(jīng)氣道吸入乙醚等藥物、經(jīng)靜脈注射丙泊酚等藥物后，藥物對中樞系統(tǒng)產(chǎn)生暫時抑制作用。術(shù)中為協(xié)調(diào)患者機體的內(nèi)在平衡，需綜合運用多種藥物，例如應(yīng)用丙泊酚注射液的同時配用枸櫞酸芬太尼注射液：丙泊酚為靜脈全麻藥，用于麻醉和鎮(zhèn)靜的誘導(dǎo)與維持，但在麻醉復(fù)蘇期間，有少部分患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐和頭痛；而芬太尼為阿片類鎮(zhèn)痛藥，運用芬太尼，患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、喉痙攣等不良反應(yīng)。由于丙泊酚和芬太尼二者都會引起患者惡心、嘔吐等不適，所以在給高齡患者麻醉時，建議兩者均減量應(yīng)用，以防高齡患者術(shù)后發(fā)生嘔吐現(xiàn)象。患者術(shù)后 6 h 內(nèi)，由于其中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能還未完全恢復(fù)，患者的呼吸肌、骨骼肌仍然在松弛狀態(tài)，所以吐出的嘔吐物就容易進入氣管內(nèi)、肺內(nèi)，進而會引起下呼吸道感染。從下呼吸道感染相關(guān)因素分析及感染率和多因素logistic 回歸分析中，我們得出術(shù)后6 h 內(nèi)發(fā)生嘔吐是下呼吸道感染的主要獨立危險因素之一。

全麻手術(shù)需要進行氣管插管，而氣管插管后由于摩擦力和氣囊壓力的作用，很容易破壞呼吸道黏膜，加上下呼吸道失去了喉室聲帶等的保護作用，就會增加細菌入侵的可能[2]，進而出現(xiàn)下呼吸道感染。因此，下呼吸道感染是各種全麻術(shù)后較易發(fā)生的并發(fā)癥之一[3-4]。有文獻[5]顯示，它占醫(yī)院內(nèi)手術(shù)感染的59%以上。

研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，引起下呼吸道感染的常見病菌有革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌及真菌等。有學(xué)者[8-11]報道，全身麻醉患者行氣管插管術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的概率約為20.0%，而高齡患者由于機體組織器官老化、免疫功能低下，更易受到病菌的侵襲而得病，這也成為全身麻醉氣管插管術(shù)后高齡患者易發(fā)生下呼吸道感染的根本原因和危險因素。

從表2 可知，皮膚撕裂傷合并頜骨骨折（多處傷）因需要2 次手術(shù)（第一次先清創(chuàng)縫合，待病情穩(wěn)定、局部傷口無感染后再行骨折修復(fù)固定術(shù)），所以下呼吸道感染的概率明顯增加。另外，多處傷患者2 次全身麻醉間隔時間為1 周左右，高齡患者因其體力、免疫力等全身情況均未恢復(fù)，所以下呼吸道感染的概率會明顯增大。

高齡患者頜面部外傷手術(shù)全身麻醉氣管插管術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染的病原菌主要是革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌。其中，銅綠假單胞菌、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌、芽孢桿菌屬、肺炎桿菌、嗜肺軍團菌、黏質(zhì)沙雷菌、白色念珠菌、放線菌等為下呼吸道感染的常見致病菌，菌種不同，對抗生素的耐受性也不同，故針對不同的菌種，應(yīng)采用合理的抗菌藥物。

本研究應(yīng)用多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，傷后何時行手術(shù)、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后6 h 內(nèi)是否發(fā)生嘔吐等因素為高齡頜面部外傷患者全身麻醉術(shù)后下呼吸道感染的獨立危險因素（P＜0.05）。多因素logistic 回歸分析提示，患者受傷后等待手術(shù)的時間不能太長，手術(shù)持續(xù)時間要盡量控制在3 h 以內(nèi)；另外，要盡量保護好傷口，以防傷口二次感染病毒或細菌；術(shù)后6 h 內(nèi)嘔吐會導(dǎo)致高齡患者誤吸，故術(shù)前應(yīng)叮囑患者晚上12 點后勿飲食、飲水；術(shù)中要注意藥物的用量和搭配，盡量減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用；術(shù)后患者在觀察室盡量多觀察一段時間，以保證中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的完全恢復(fù)。這些都是預(yù)防高齡頜面部外傷手術(shù)患者全身麻醉術(shù)后下呼吸道感染的可靠措施。除此之外，臨床上很多因素都能導(dǎo)致全麻后患者下呼吸道感染[12-15]，故在臨床上，我們要針對不同的感染危險因素給予早期干預(yù)，適時采取必要預(yù)防措施，從根本上降低下呼吸道感染的概率。

預(yù)防下呼吸道感染，臨床應(yīng)做到以下幾點：①指導(dǎo)患者進行深呼吸訓(xùn)練，以鍛煉呼吸功能，為將來順利咳痰做好準備；②鼓勵患者術(shù)后盡早下床活動，以預(yù)防墜積性肺炎等疾病的發(fā)生；③對麻醉醫(yī)師進行培訓(xùn)，培養(yǎng)他們及時處理病變的能力；④培訓(xùn)護士和陪護，訓(xùn)練如何快速排痰吸痰、及時清理口腔及氣管內(nèi)分泌物，以預(yù)防細菌感染。

綜上所述，高齡患者頜面部外傷手術(shù)行全身麻醉氣管插管術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染的概率高、危險因素多。針對其可能原因及危險因素，臨床應(yīng)做到提前干預(yù)，以提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。