吳夢雅，陳美榮

浙江省臺(tái)州醫(yī)院 （浙江臺(tái)州 318050）

氣管切開是搶救及治療危重患者的常用方法?；颊卟∏榈玫娇刂萍白灾骱粑謴?fù)后，應(yīng)盡快脫機(jī)。但氣管切開后因失去原有口鼻等氣道黏膜對吸入氣體的加溫、濕化及過濾作用，一旦進(jìn)行脫機(jī)，患者的氣道水分會(huì)大量丟失，氣道黏膜干燥，易引起各種并發(fā)癥，需進(jìn)行有效的氣道濕化處理[1-2]。傳統(tǒng)面罩吸氧易致氣管切開患者脫機(jī)后發(fā)生氣道濕化不足，難以抵消氣道水分的丟失，易出現(xiàn)痰液黏稠和形成痰痂，引起阻塞性肺炎，甚至發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥，需再次行機(jī)械通氣處理[3]。高流量呼吸濕化氧療儀是一種新型供氧儀器，不僅能提供患者脫機(jī)后自主呼吸需要的高流量氧氣，還具有氣體濕化和加溫的作用，以往臨床常用于機(jī)械通氣脫機(jī)后的患者，且取得了較好的效果[4-5]。但有關(guān)高流量呼吸濕化氧療儀在氣管切開患者脫機(jī)后應(yīng)用報(bào)道較少?；诖耍狙芯恐荚谔接懜吡髁亢粑鼭窕醑焹x在ICU氣管切開患者脫機(jī)后的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年4 月至2023 年5 月我院ICU 行呼吸機(jī)脫機(jī)的92 例氣管切開患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組46 例。對照組男26 例，女20 例；年齡24～79 歲，平均（60.04±6.25）歲；機(jī)械通氣時(shí)間72～132 h，平均（97.37±18.12）h。試驗(yàn)組男29 例，女17 例；年齡20～82 歲，平均（58.87±6.36）歲；機(jī)械通氣時(shí)間76～126 h，平均（98.30±17.61）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《 赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求，患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18～80 歲；機(jī)械通氣時(shí)間≥72 h 且病情穩(wěn)定；具有自主呼吸，且經(jīng)過精確評估及自主呼吸實(shí)驗(yàn)達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)；血流動(dòng)力學(xué)水平穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間＜72 h；無自主呼吸或血流動(dòng)力學(xué)水平不穩(wěn)定仍需機(jī)械通氣。

1.2 方法

對照組脫機(jī)后序貫傳統(tǒng)面罩吸氧：氧流量為5 L/min，將吸氧管與氧氣濕化瓶連接，根據(jù)患者病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐步減小吸氧量。

試驗(yàn)組脫機(jī)后序貫高流量呼吸濕化氧療儀（斯百瑞公司，型號：OH-70C）吸氧。參數(shù)設(shè)置：氧流量為40 L/min，氧氣溫度為37 ℃，吸入氧濃度為40%，血氧飽和度為≥90%。根據(jù)患者病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐步減?。? L/min 速度）吸氧量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）脫機(jī)12、24 h 后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：采用血?dú)夥治鰞x（康力血?dú)夥治鰞x，BG-800 型）測定動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）和血氧飽和度（blood oxygen saturation，SaO2）水平。（2）痰液黏稠度：采用痰液黏稠度評估氣道濕化效果，痰液黏稠度分為Ⅰ（濕化過度）、Ⅱ（濕化效果良好）、Ⅲ度（濕化不足）[6]。（3）痰痂形成情況：是指患者吸痰時(shí)吸痰管內(nèi)、氣管壁上或口腔壁上有痰痂。（4）氣道黏膜出血：是指患者痰中帶有血絲、吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)血痰或咳痰咯血。（5）肺部感染；脫機(jī)72 h 后采集痰液進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)檢測，如病原菌數(shù)量≥106cfu/ml，即可診斷為肺部感染。（6）脫機(jī)成功：脫機(jī)后持續(xù)觀察72 h，如患者自主呼吸穩(wěn)定無需有創(chuàng)機(jī)械通氣，即可判斷為脫機(jī)成功。（7）再次機(jī)械通氣總時(shí)間：統(tǒng)計(jì)脫機(jī)后需要再次機(jī)械通氣支持的時(shí)間總和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組脫機(jī)12、24 h 后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

脫機(jī)12、24 h 后，試驗(yàn)組PaO2和SaO2水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組脫機(jī)12、24 h 后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：PaO2 為動(dòng)脈血氧分壓，SaO2 為血氧飽和度，PaCO2 為動(dòng)脈血二氧化碳分壓；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) PaO2（mmHg）脫機(jī)12 h 后 脫機(jī)24 h 后對照組 46 89.13±6.12 93.57±6.27試驗(yàn)組 46 93.61±8.15 98.87±7.03 t 2.187 2.214 P 0.039 0.037組別 例數(shù) SaO2（%）脫機(jī)12 h 后 脫機(jī)24 h 后對照組 46 94.03±1.02 95.17±1.16試驗(yàn)組 46 96.61±1.14 98.21±1.26 t 2.121 2.137 P 0.042 0.041組別 例數(shù) PaCO2（mmHg）脫機(jī)12 h 后 脫機(jī)24 h 后對照組 46 46.24±5.04 45.76±4.13試驗(yàn)組 46 42.28±4.06 41.24±3.97 t 2.306 2.342 P 0.030 0.027

2.2 兩組痰液黏稠度、痰痂形成、氣道黏膜出血和肺部感染率比較

試驗(yàn)組痰液黏稠度明顯優(yōu)于對照組，痰痂形成、氣道黏膜出血和肺部感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組痰液黏稠度、痰痂形成、氣道黏膜出血和肺部感染率比較 [例（%）]

2.3 兩組脫機(jī)成功率和再次機(jī)械通氣總時(shí)間比較

試驗(yàn)組脫機(jī)成功率高于對照組，再次機(jī)械通氣總時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組脫機(jī)成功率及再次機(jī)械通氣總時(shí)間比較

3 討論

面罩吸氧是氣管切開患者脫機(jī)后的常用氧療方式，但該氧療方式提供的氧流量相對有限，脫機(jī)后易發(fā)生低氧血癥，影響脫機(jī)治療效果[7]；同時(shí)面罩吸氧時(shí)雖通過吸氧管與氧氣濕化瓶連接，但氣道濕化效果欠理想，氣道黏膜較干燥易出血，纖毛運(yùn)動(dòng)功能下降，難以有效清除氣道痰液，增加了阻塞性肺炎的發(fā)生率；同時(shí)可增加呼吸道阻力及患者自主呼吸時(shí)做功，降低了脫機(jī)成功率[8-9]。高流量呼吸濕化氧療儀不僅能為脫機(jī)后患者持續(xù)提供高濃度氧氣，對患者氣道內(nèi)產(chǎn)生一定的呼氣末壓力，增加氣道內(nèi)氣流量和壓力，而且該儀器具有氣體濕化和加溫作用，減輕氣道黏膜受損，降低氣道黏膜出血，增加纖毛運(yùn)動(dòng)速度，更有效清除氣道內(nèi)的痰液，降低氣道阻力[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，脫機(jī)12、24 h 后，試驗(yàn)組PaO2和SaO2高于對照組，PaCO2低于對照組；試驗(yàn)組痰液黏稠度優(yōu)于對照組，痰痂形成、氣道黏膜出血和肺部感染率較對照組更低，以上提示ICU 氣管切開患者脫機(jī)后應(yīng)用高流量呼吸濕化氧療儀可改善血?dú)庵笜?biāo)，維持較高的氧分壓，有效稀釋痰液，減少痰痂形成，降低氣道黏膜出血及肺部感染率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，提高脫機(jī)成功率。分析其原因?yàn)?，高流量呼吸濕化氧療儀能將高流量氧氣送入患者氣道，對氣道內(nèi)產(chǎn)生一定呼氣末壓力，不僅更有利于氧氣的彌散和氧合，且可增加對氣道深部二氧化碳的沖刷速度，促進(jìn)二氧化碳排出[12-13]；且該儀器具有氣道加溫和加濕作用，不僅可使氣道內(nèi)氧分子運(yùn)動(dòng)加速，彌散和穿透肺泡能力加強(qiáng)，改善血?dú)庵笜?biāo)[14-15]；且還能降低脫機(jī)后氣道內(nèi)痰液的黏稠度，提高氣道的濕化效果，降低因氣道干燥引起的黏膜出血，并使氣道痰液稀釋易排出，減少痰痂形成，減少肺部感染的發(fā)生[16-18]。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組脫機(jī)成功率高于對照組，再次機(jī)械通氣總時(shí)間短于對照組。提示高流量呼吸濕化氧療儀用于ICU 氣管切開脫機(jī)后患者可降低機(jī)械輔助通氣的支持力度，有利于成功脫機(jī)。分析原因?yàn)?，高流量呼吸濕化氧療儀能增加氣道內(nèi)氣流量和壓力，減少脫機(jī)后肺泡的塌陷，降低患者維持自主呼吸時(shí)的做功，降低機(jī)械通氣支持力度，利于成功脫機(jī)[19-20]。

綜上所述，ICU 氣管切開患者脫機(jī)后應(yīng)用高流量呼吸濕化氧療可改善血?dú)庵笜?biāo)，維持較高的氧分壓，有效稀釋痰液，減少痰痂形成，降低氣道黏膜出血和肺部感染發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，提高脫機(jī)成功率。