張文英 李銘來

在中醫(yī)漫長發(fā)展史中，以如今蘇州為中心的吳地，歷代醫(yī)家辛勤耕耘，積累了豐厚的底蘊(yùn)，逐漸形成了具有特色的醫(yī)學(xué)流派—吳門醫(yī)派，并在明清時(shí)期形成鼎盛之勢(shì)。清代名醫(yī)葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[1]中提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，首次提出并完善了絡(luò)病理論，并引領(lǐng)著絡(luò)病的臨床診治。隨著我國冠心病患病率的增加及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）的使用，絡(luò)病理論干預(yù)治療能有效改善術(shù)后患者的生活質(zhì)量、降低PCI 術(shù)后心血管不良事件，使廣大患者獲益。中醫(yī)辨證PCI 術(shù)后患者表現(xiàn)的臨床癥狀，本虛標(biāo)實(shí)為其基本病機(jī)，血瘀、痰濁為主要標(biāo)實(shí)癥候要素，大量研究表明，氣虛血瘀證為臨床常見證候分型[2]。吳門醫(yī)派絡(luò)病理論通過諸多通絡(luò)之法，探討絡(luò)病的實(shí)質(zhì)，中西醫(yī)結(jié)合對(duì)PCI 術(shù)后患者改善其生活質(zhì)量，降低心血管不良事件，發(fā)揮自己的特色。本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究方法分析2018年1月—2022年1月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州中醫(yī)醫(yī)院就診的急性冠脈綜合征并行經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)的患者（氣虛血瘀型），從臨床療效上評(píng)估絡(luò)病理論指導(dǎo)下中西醫(yī)結(jié)合治療，改善PCI 術(shù)后預(yù)后，為中醫(yī)藥干預(yù)治療提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2022年1月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州中醫(yī)醫(yī)院確診為急性冠脈綜合征并接受經(jīng)皮冠脈介入治療的住院患者70 例，并長期門診隨訪治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）中醫(yī)辨證符合氣虛血瘀證。（2）已確診急性冠脈綜合征并PCI。（3）年齡18 ～80 歲，性別不限。（4）本次對(duì)急性冠脈綜合征的高風(fēng)險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史等及冠脈病變數(shù)量不作為觀察項(xiàng)。（5）住院及門診患者服用藥物時(shí)間≥3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肌損傷標(biāo)志物升高，考慮再狹窄者。（2）合并嚴(yán)重肝腎功能損害、各類腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、精神疾病等。（3）妊娠期或哺乳期婦女。（4）中醫(yī)干預(yù)治療過短者。本研究因隨訪失敗共有8 例脫落，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的62 例，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30 例，治療組32 例。對(duì)照組采用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療；治療組采用加味生脈散配伍活血化瘀結(jié)合西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療。2組的年齡、性別、心肌梗死部位等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1?；颊呒覍倬橥猓狙芯拷?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 治療組與對(duì)照組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)公布的《急性冠脈綜合征診斷指南》[3]。PCI 手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2009）》[4]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合中醫(yī)學(xué)教材論述的胸痹辨證及參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[5]，經(jīng)辨證符合氣虛血瘀型患者，主癥：胸悶或胸痛；次癥：常伴有心悸、氣短乏力，勞則加重，或可見納呆；舌：舌質(zhì)紫暗，可伴有瘀斑瘀點(diǎn)；脈象：脈澀或弦澀。

1.3 方法

對(duì)照組：PCI 術(shù)后參照《2021ACC/AHA/SCAI 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建指南》[4]進(jìn)行西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療，包括抗血小板治療：阿司匹林腸溶片（德國拜耳公司，國藥準(zhǔn)字HJ20160684，規(guī)格：100 mg×30 片）100 mg，1 次/d，口服；硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲杭州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080090，規(guī)格：75 mg×28 片）75 mg，1 次/d，口服。他汀類藥物：阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20 mg×7 片）20 mg，1 次/d，口服，其他并發(fā)癥給予對(duì)癥治療。以4 周為1 個(gè)療程，連續(xù)觀察3 個(gè)月。

治療組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，中醫(yī)干預(yù)治療給予加味生脈散配伍活血化瘀。主要藥物組成：生黃芪20 g，麥冬10 g，五味子10 g，元胡10 g，川芎10 g，葛根10 g，三七粉10 g，陳皮10 g，香附10 g，炙甘草6 g 等，1 劑/d，早晚2 次口服。以4 周為1 個(gè)療程，連續(xù)觀察3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）中醫(yī)癥候改善率，觀察治療前及治療后3 個(gè)月的療效，比較中醫(yī)癥候改善情況。對(duì)患者的中醫(yī)癥候：胸悶、胸痛、心悸進(jìn)行觀察，顯效：胸悶、胸痛、心悸癥狀消失，生活質(zhì)量明顯改善。有效：胸悶、胸痛、心悸癥狀大部分消失，生活質(zhì)量有所改善。無效：臨床主次癥無改善。加重：臨床癥狀加重，中醫(yī)癥候無改善[6]?？傆行剩剑@效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（2）生活質(zhì)量評(píng)估情況，治療3 個(gè)月后西雅圖心絞痛量表（Seattle angina questionnaire，SAQ 量表）[7]。觀察指標(biāo)包括活動(dòng)受限程度、心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、疾病認(rèn)識(shí)程度、治療滿意程度。

（3）治療前和治療后30 d 檢測(cè)超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）。

（4）比較2組治療前和治療后30 d 血清N 末端B 型利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NTproBNP）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)癥候改善率比較

治療3 個(gè)月后，治療組中醫(yī)癥狀改善率總有效率為84.38%，明顯高于對(duì)照組的53.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 治療組與對(duì)照組治療3 個(gè)月后癥候改善率比較

2.2 2組生活質(zhì)量評(píng)估情況比較

治療3 個(gè)月后，治療組在活動(dòng)受限程度、心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、疾病認(rèn)識(shí)程度、治療滿意程度等方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 治療組與對(duì)照組治療3 個(gè)月后SAQ 積分比較（分， ±s）

表3 治療組與對(duì)照組治療3 個(gè)月后SAQ 積分比較（分， ±s）

組別活動(dòng)受限程度心絞痛發(fā)作頻率心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)疾病認(rèn)識(shí)程度治療滿意程度對(duì)照組（n ＝30）58.35±3.5661.39±3.4550.47±3.2052.39±3.0456.15±3.68治療組（n ＝32）70.22±3.5071.13±2.7262.47±3.4566.15±3.2362.58±3.65 t 值5.5124.7206.1617.4442.887 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.01

2.3 2組hs-CRP 及血清NT-proBNP 水平比較

2組治療前hs-CRP 及NT-proBNP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療后30 d，治療組hs-CRP 及NT-proBNP 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 治療組與對(duì)照組治療前和治療后30 d hs-CRP 及NT-proBNP 水平比較（ ±s）

表4 治療組與對(duì)照組治療前和治療后30 d hs-CRP 及NT-proBNP 水平比較（ ±s）

組別 hs-CRP（ng/L）NT-proBNP （pg/mL）治療前治療后30 d治療前治療后30 d對(duì)照組（n ＝30）28.54±9.4313.60±5.652 470.08±1034.891 402.40±401.66治療組（n ＝32）30.25±11.205.17±4.132 346.34±974.09860.70±329.60 t 值0.3162.5410.1982.251 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

冠心病發(fā)病率逐年攀升，嚴(yán)重危害人類生命健康，而PCI 術(shù)日益成熟，能夠早期、有效地開通心肌血流再灌注，為廣大患者帶來福音[8]。PCI 術(shù)后再狹窄、“無復(fù)流”現(xiàn)象、心血管不良事件等也隨之而來。大量研究表明，中醫(yī)干預(yù)治療對(duì)比單純西醫(yī)療法，在改善患者生活質(zhì)量，預(yù)防術(shù)后再狹窄，降低心血管不良事件發(fā)生等更有優(yōu)勢(shì)[9-10]。

吳門醫(yī)派絡(luò)病理論的形成始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中有記載“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)”，“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”，“病在脈，調(diào)之血，病在血，調(diào)之絡(luò)”。[11]張仲景創(chuàng)造性地提出了“絡(luò)病證治”，清代名醫(yī)葉天士在此基礎(chǔ)上提出了絡(luò)病理論，“醫(yī)者不知治絡(luò)之法，則愈究愈窮矣”。[1]本研究患者基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀證，因虛致瘀貫穿本證的發(fā)展始終。葉天士指出“虛氣留滯”，絡(luò)氣因虛而留滯。本證瘀血即是絡(luò)病的病理產(chǎn)物，又是致病因素，又因PCI 手術(shù)的外因，損傷人體元?dú)?，氣為血之帥，氣虛則血運(yùn)不行，痹阻心脈?；诖瞬C(jī)特點(diǎn)，絡(luò)病理論以補(bǔ)虛通絡(luò)為原則，“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，具體為益氣養(yǎng)絡(luò)，活血通絡(luò)，方擬加味生脈散配伍活血化瘀。大劑量使用黃芪配伍麥冬、五味子共奏益氣生脈之效，據(jù)相關(guān)研究顯示黃芪可保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心臟血流，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[12]；配伍元胡、三七粉、川芎、澤瀉、葛根等活血化瘀通絡(luò)之品，再佐以陳皮、香附理氣通絡(luò)，氣行則血行，共奏氣血和順之效。

本研究顯示，治療組中醫(yī)藥干預(yù)能有效地改善患者胸悶、胸痛、乏力等臨床癥候，統(tǒng)計(jì)2組癥候改善情況，治療組更有優(yōu)勢(shì)，改善率更高。通過生活質(zhì)量評(píng)估（西雅圖評(píng)分量表），治療組心絞痛發(fā)作頻率低于對(duì)照組、患者生活狀態(tài)良好，對(duì)治療更滿意。據(jù)相關(guān)研究顯示，hs-CRP 的水平與發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)；NT-proBNP 為心衰的重要標(biāo)志物，且程度與心衰嚴(yán)重程度平行[13]。相關(guān)研究顯示NT-proBNP 水平越低，PCI術(shù)后發(fā)生預(yù)后不良率越低[14]。中醫(yī)干預(yù)治療PCI 術(shù)后氣虛血瘀證，相比對(duì)照組，治療組hs-CRP、NT-proBNP水平的降低更明顯，表明加味生脈散配伍活血化瘀干預(yù)治療能更有效降低血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，減少PCI 術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生。本研究顯示，中醫(yī)藥干預(yù)治療比單純西醫(yī)治療有一定的優(yōu)勢(shì)，但此次研究例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，觀察項(xiàng)目不夠詳盡，尚需更進(jìn)一步完善研究，但是中醫(yī)干預(yù)治療值得在臨床進(jìn)一步推廣。

綜上所述，常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合吳門醫(yī)派絡(luò)病理論，加味生脈散益氣活血通絡(luò)可明顯改善患者生活質(zhì)量，減少心絞痛等不良事件的發(fā)生，有助于改善PCI 術(shù)后的預(yù)后。