陳澤杰 高夢(mèng)圓 林勤 柯瑞全

乳腺癌是近年來(lái)全世界婦女癌癥中高發(fā)的惡性腫瘤，其發(fā)病率、致殘率和死亡率都較高[1]。隨著輔助檢查手段的提高，早期乳腺癌的發(fā)病率也逐步提高，其標(biāo)準(zhǔn)的治方法是手術(shù)輔助放射治療[2]。早期乳腺癌的放射治療技術(shù)包括適形放射治療（3D comformal radiotherapy，3D-CRT）、調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）、旋轉(zhuǎn)放射治療（volume modulated radiation therapy，VMAT）以及新興的螺旋斷層放射治療技術(shù)（helical omotherapy，TomoHelical）。其中3D-CRT 是采用傳統(tǒng)切線野方向在鎖骨上下及胸壁間設(shè)置4 個(gè)照射野，根據(jù)處方劑量對(duì)靶區(qū)及危及器官進(jìn)行優(yōu)化照射。IMRT 是使用逆向調(diào)強(qiáng)的方法，根據(jù)腫瘤的3D 形狀和處方劑量調(diào)整輻射強(qiáng)度，使靶區(qū)劑量更加準(zhǔn)確。而混合調(diào)強(qiáng)放射治療（hybrid intensity modulated radio-therapy，Hy-IMRT）是將CRT 和IMRT 相結(jié)合的混合調(diào)強(qiáng)技術(shù)，將適形與調(diào)強(qiáng)技術(shù)特點(diǎn)相結(jié)合，可使腫瘤靶區(qū)劑量分布更均勻，減少靶區(qū)漏照，提高治療效果。有研究報(bào)道，比較Hy-IMRT 和IMRT 在乳腺癌根治術(shù)后患者放射劑量的差異，發(fā)現(xiàn)Hy-IMRT 在對(duì)側(cè)肺和雙肺V5，患側(cè)乳房平均劑量，與5%乳腺體積照射劑量上存在一定優(yōu)勢(shì)[1]。另有學(xué)者認(rèn)為，Hy-IMRT 可在滿足臨床需求的前提下減少心肺受量，減輕細(xì)胞免疫功能及心肺功能損傷[3]。隨著放射治療技術(shù)的不斷發(fā)展，TomoHelical 也已廣泛應(yīng)用于乳腺癌的放射治療中。有學(xué)者報(bào)道，對(duì)于乳腺癌保乳術(shù)后行放射治療的患者，TomoHelical 的均勻性指數(shù)和適形性指數(shù)均優(yōu)于IMRT[4]。在危及器官的保護(hù)上，TomoHelical的心臟平均劑量、左前降支最大劑量、患側(cè)肺組織平均劑量均低于IMRT[2]。另有研究顯示，TomoHelical 可減少乳腺癌患者肱骨頭的暴露劑量，并減少皮膚反等臨床不良事件的發(fā)生[5]。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TomoHelical 和Hy-IMRT 在乳腺癌的放治療計(jì)劃評(píng)估上優(yōu)于IMRT，但目前尚未見乳腺癌TomoHelical和Hy-IMRT 技術(shù)的劑量學(xué)比較的報(bào)道，也未有研究2 種技術(shù)在臨床實(shí)測(cè)劑量上的靶區(qū)劑量驗(yàn)證?；诖?，本研究探討TOMOHelical 與Hy-IMRT 對(duì)早期乳腺癌保乳手術(shù)患者的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023年1—7月于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤放療科治療的50 例早期乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡35 ～60 歲，均為女性。（2）經(jīng)影像檢查及術(shù)后病理確診，為早期乳腺癌，無(wú)多發(fā)及轉(zhuǎn)移。（3）患者身體適合放療基礎(chǔ)條件。（4）術(shù)前未接受其他抗腫瘤治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多發(fā)癌癥患者。（2）不是第1 次接受放療患者。（3）不能配合完成定位掃描患者。（4）患有其他嚴(yán)重急慢性病，不能完成放療患者。研究對(duì)象隨機(jī)分為TOMO組與Hy-IMRT組，各25 例。Hy-IMRT組應(yīng)用混合調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃，TOMO組應(yīng)用TOMO 放射治療計(jì)劃。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。所有患者均簽署研究知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 Hy-IMRT組與TOMO組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備參數(shù)

使用23EX 直線加速器（型號(hào)：Clinac23EX，美國(guó)瓦里安醫(yī)療系統(tǒng)有限公司）、Varian Eclipse 治療計(jì)劃系統(tǒng)（型號(hào)：15.6 版本）。TOMO 螺旋斷層治療加速器（型號(hào)：Radixact X5，美國(guó)安科銳公司）、Accuray Precision 治療計(jì)劃系統(tǒng)，（型號(hào)：15.6 版本）。Discovery CT590 RT 放療定位大孔徑CT（美國(guó)GE 公司）。

1.2.2 定位、靶區(qū)勾畫

應(yīng)用簡(jiǎn)易乳腺托架配合記憶熱塑頭膜對(duì)患者進(jìn)行固定?；颊咛捎诤?jiǎn)易乳腺托架上，雙手外展上抬置于頭頂乳腺托架上，并用畫線液標(biāo)記好患者手臂上伸位置，做好熱塑頭膜，告知患者全程自然平靜呼吸，患者的鼻尖、肚臍和激光線保持同一直線，并在熱塑頭膜上畫一條對(duì)應(yīng)的標(biāo)記線。固定后在CT 模擬定位機(jī)上行平掃跟增強(qiáng)掃描，掃描范圍：從下頜至上腹，CT 層厚為3 mm，分辨率為512 mm×512 mm。將定位獲取圖像上傳到對(duì)應(yīng)計(jì)劃系統(tǒng)，靶區(qū)勾畫包括臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）和計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）。危及器官（organs at risk，OAR）包括心臟、肺、冠狀動(dòng)脈前降支和左心室。

1.2.3 劑量設(shè)計(jì)

研究治療過(guò)程Hy-IMRT 和TOMO 治療設(shè)計(jì)方案均放療科物理師團(tuán)隊(duì)制定。采用6 MV 光子束生成，應(yīng)用專業(yè)計(jì)算機(jī)運(yùn)用各向異性分析算法進(jìn)行劑量計(jì)算，獲取精準(zhǔn)劑量參數(shù)。Hy-IMRT 設(shè)置胸壁2 個(gè)適形野，鎖骨上3 個(gè)調(diào)強(qiáng)野，中心點(diǎn)放在分界層面，制定胸壁適形計(jì)劃后，再優(yōu)化調(diào)強(qiáng)計(jì)劃以滿足交界區(qū)劑量要求。TOMO 使用螺旋斷層照射技術(shù)，螺距0.287，調(diào)制因子2.5。研究采用大分割放療50 Gy，避開危險(xiǎn)器官照射，1 次/d，2.0 Gy/次，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，總治療25 次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較2組患者計(jì)劃靶區(qū)計(jì)量學(xué)，符合性指數(shù)（conformity index，CI，95%等劑量表面體積除以PTV 體積）和均一性指數(shù)（homogeneity index，HI）。CI ＝TVPIV/TV×TVPIV/PIV（TVPIV：處方等劑量所涵蓋的目標(biāo)體積；TV：目標(biāo)體積；PIV：參考等劑量體積）。研究表明，CI值越接近1，該治療方案適合度更好。HI ＝（D2-D98）/D50。HI 值越接近0，該治療方案均勻性更好，式中D2、D98 和D50 分別為2%、98% 和50% 的靶區(qū)體積受到的照射劑量[6-7]。（2）比較2組放療結(jié)束后周圍正常器官計(jì)量學(xué)，包括全肺平均放射劑量（mean does，Dmean）、全肺受到≥5 Gy 輻射劑量的體積百分比（volume5，V5）及全肺受到≥20 Gy 輻射劑量的體積百分比（volume20，V20），心臟Dmean，。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組放療后照射靶區(qū)劑量學(xué)比較

TOMO組CI 值高于VMAT組，數(shù)值更接近1，適形性更好，TOMO組HI 值低于VMAT組，數(shù)值更接近0，計(jì)劃劑量分布更均勻。TOMO組CI 與HI 均優(yōu)于Hy-IMRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 Hy-IMRT組與TOMO組CI 與HI 比較 （±s）

表2 Hy-IMRT組與TOMO組CI 與HI 比較 （±s）

組別CIHI TOMO組（n ＝25）0.68±0.151.09±0.12 Hy-IMRT組（n ＝25）0.54±0.121.37±0.17 t 值4.8928.387 P 值＜0.001＜0.001

2.2 2組放療后周圍正常組織劑量學(xué)比較

TOMO組全肺Dmean、V5及V20值低于Hy-IMRT組（P＜ 0.05）；TOMO組心臟Dmean低于Hy-IMRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 Hy-IMRT組與TOMO組放療后周圍正常器官劑量學(xué)比較 （±s）

表3 Hy-IMRT組與TOMO組放療后周圍正常器官劑量學(xué)比較 （±s）

組別全肺心臟Dmean（cGy）V5（%） V20（%）Dmean（cGy）Hy-IMRT組（n ＝25）581.12±113.7221.44±4.8512.66±3.15577.14±96.33 TOMO組（n ＝25）517.23±109.3318.53±4.0710.55±2.83521.44±86.72 t 值2.5632.9453.0742.711 P 值0.0130.0050.0040.006

3 討論

乳腺癌是全世界僅次于皮膚癌的第二大常見癌癥[8]。隨著檢查技術(shù)的發(fā)展，早期乳腺癌的確診概率大大提升[9]。早期乳腺癌患者首選保乳手術(shù)治療，保乳手術(shù)之后聯(lián)合乳房放射治療是保乳的前提，也是保乳治療共識(shí)[10]。然而乳腺癌的放射治療技術(shù)種類繁多，且各有優(yōu)缺點(diǎn)，一個(gè)好的放射治療計(jì)劃可以使病灶組織受照劑量增加，正常組織的受照劑量減少，更好地實(shí)現(xiàn)靶區(qū)劑量的均勻性，達(dá)到對(duì)正常組織和重要器官的保護(hù)，提高放療的精準(zhǔn)性[11-12]。為了更好地選取治療早期乳腺癌放療療方案，對(duì)乳腺癌患者螺旋斷層放療與混合調(diào)強(qiáng)放療治療進(jìn)行研究分析。

本研究中，TOMO組CI 值高于VMAT組，數(shù)值更接近1，適形性更好，TOMO組HI 值低于VMAT組，數(shù)值更接近0，計(jì)劃劑量分布更均勻。TOMO組CI 與HI 均優(yōu)于Hy-IMRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。乳腺癌患者治療中TOMO 計(jì)劃顯示出更優(yōu)的PTV 劑量覆蓋，它的均勻性、適形度較優(yōu)，對(duì)健側(cè)危及器官右肺、右側(cè)乳腺、脊髓的保護(hù)明顯[13]，TOMO 計(jì)劃方案更符合乳腺癌放射治療的應(yīng)用[14]。TOMO組全肺Dmean、V5及V20值低于Hy-IMRT組（P＜ 0.05）；TOMO組心臟Dmean低于Hy-IMRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。顯示出，TOMO 計(jì)劃對(duì)患者癌癥周圍正常組織心、肺照射劑量比較少，損害較低[15]。

選擇一個(gè)好的治療計(jì)劃方案，可以減輕放射帶來(lái)的副作用，減小放射性皮膚損傷以及對(duì)生活治療的影響[16]。TOMO放射治療是選擇每次治療前對(duì)治療靶區(qū)進(jìn)行一次CTCB掃描，對(duì)治療靶區(qū)每次治療校準(zhǔn)，減少乳腺癌擺位因?yàn)榛颊咦陨淼木o張，還有由于患者身體偏瘦容易平躺發(fā)生旋轉(zhuǎn)，引起的擺位誤差[17]。但是相對(duì)Hy-IMRT 治療計(jì)劃，TOMO 放療治療的時(shí)間都會(huì)比較長(zhǎng)，對(duì)于一些配合度比較差的患者有一定的局限性，同時(shí)TOMO 的治療費(fèi)用也會(huì)比較高[18-20]。只有在實(shí)踐總結(jié)中了解更多技術(shù)，并清楚知道它們每項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，應(yīng)用到現(xiàn)實(shí)實(shí)際需求，才能充分發(fā)揮其作用。

綜上所述，相對(duì)混合調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，螺旋斷層調(diào)強(qiáng)技術(shù)更能提升早期乳腺癌術(shù)后放療靶區(qū)劑量分布的均勻性，對(duì)周圍危及器官跟正常組織損害比較小。本研究可為中國(guó)早期乳腺癌放術(shù)后射治療指南（2024 版）的修訂提供臨床借鑒。