宋楠 劉帆 解用江

年輕恒牙（permanent teeth，PT）一般特指的是6 ～15歲的青少年的新生恒牙[1]。正常情況下，兒童恒牙萌出的年齡大概為6 歲，對(duì)于這個(gè)年齡段的恒牙一般需要經(jīng)過約4年才能達(dá)到發(fā)育成熟的狀態(tài)。相對(duì)于成熟恒牙來說，存在易齲壞感染的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致根尖周病、根尖感染等[2]，一定程度地降低了患兒的生活質(zhì)量。牙髓血運(yùn)重建術(shù)的作用主要是進(jìn)一步阻止感染的范圍，有效保護(hù)牙髓干細(xì)胞使得避免失去再生的能力，促使牙髓組織形成，促進(jìn)牙根的正常發(fā)育。在牙髓血運(yùn)重建術(shù)過程中，根管沖洗劑的殺菌作用起著至關(guān)重要的作用。其中新型根管沖洗劑（mixture of Doxycycline citric acid and detergent，MTAD）臨床應(yīng)用效果頗為顯著，得到了患者的良好反饋，MTAD 是一種混合根管沖洗劑，成分比較復(fù)雜，其中主要成分有枸櫞酸、聚山梨醇酯和強(qiáng)力霉素[3]。本研究擬探討和比較MTAD 協(xié)同次氯酸鈉與其僅使用MTAD 溶液沖洗根管對(duì)年輕恒牙牙髓血運(yùn)重建術(shù)療效，文章的研究結(jié)果為《2022 專家共識(shí)：再生牙髓治療》[4]的后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)2020年5月—2022年1月首次確診為年輕恒牙牙髓病患兒120 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為年輕恒牙，牙根未發(fā)育完成，Nolla 分期7 ～9 期；（2）無夜磨牙病史，無咀嚼硬食習(xí)慣；（3）近30 d 內(nèi)未服用過免疫抑制或抗生素等藥物；（4）患兒家屬均了解本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）根尖孔半徑＜0.5 mm 者；（2）對(duì)MTAD 和（或）次氯酸鈉等藥物過敏者；（3）存在全身系統(tǒng)疾病，存在心臟、肝和腎功能嚴(yán)重不全者；（4）貧血或存在凝血障礙者。其中男65例，女55 例；年齡6 ～13 歲，平均年齡（9.30±2.03）歲。將所有患兒按治療方法分為觀察組（60 例）和對(duì)照組（60例），觀察組中男33 例、女27 例；年齡6 ～12 歲，平均年齡（9.00±1.68）歲。對(duì)照組中男32 例、女28 例；年齡7 ～13歲，平均年齡（9.60±2.33）歲。2組年輕恒牙牙髓病患兒的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、年輕恒牙類型和Nolla 分期等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組年輕恒牙牙髓病患兒的一般情況比較

1.2 方法

所有年輕恒牙牙髓病患兒均接受牙髓血運(yùn)重建術(shù)，進(jìn)行局部麻醉，消毒患牙及周圍組織，達(dá)到麻藥最佳時(shí)間，橡皮障隔離，常規(guī)開髓，充分暴露髓腔和根管，清理去除壞死或缺血牙髓組織，保留殘存根尖生活牙髓和牙乳頭。

1.2.1 觀察組

首先使用MTAD 協(xié)同濃度1%次氯酸鈉溶液清洗根管，進(jìn)一步殺菌，采用無菌水超聲沖洗，用無菌棉球輕輕蘸取干燥根管上的水滴，接著進(jìn)行根管封藥處理。處理完成，在根管周圍放置無菌棉球，玻璃離子冠方封閉，2 周后取出。暴露髓腔后用0.9%Nacl 和3%H2O2沖洗根管，無菌棉球輕輕擦干，將根尖周組織用K 銼刺激出血向根管浸至釉牙骨質(zhì)2 ～3 mm 處下方則完成出血，將聚合物糊劑三氧化物放置在凝固后的血液凝塊上，封閉冠方通過水門汀完成。

1.2.2 對(duì)照組

僅僅使用MTAD 溶液沖洗根管，殺菌、根管封藥處理、冠方封閉及封閉冠方等步驟同觀察組操作。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患兒的根管壁厚度、冠根比、咬合力

治療前及治療12 個(gè)月后，記錄2組年輕恒牙牙髓病患兒的根管壁厚度、冠根比、咬合力?？谇活M面錐形束（cone beam CT，CBCT）測(cè)量：各組標(biāo)本通過CBCT 360°旋轉(zhuǎn)掃描，CBCT 參數(shù)：5 mA 電流，120 kV 電壓，曝光8.9 s，視野16 cm×13 cm，層厚0.3 mm。將結(jié)果掃描刻盤，圖像分析和三維重建通過e Xam Vision 軟件（維視智造科技股份有限公司）完成，各組標(biāo)本在軟件中以中部的中央線近遠(yuǎn)定位，由根尖部至釉牙骨質(zhì)界每定一點(diǎn)3 mm，每三個(gè)側(cè)定點(diǎn)對(duì)根管壁厚度測(cè)量。冠根比測(cè)定：用digimizer（version 3.1.2.0）軟件（北京睿馳科技有限公司）在2.5 倍放大率下對(duì)全頜曲面斷層片進(jìn)行測(cè)量牙冠、牙根。測(cè)定咬合力：于上領(lǐng)第一恒磨牙近中舌尖置入咬合力計(jì)傳感器尖端，測(cè)定其咬合力，左右各2 次，間隔30 s，每次測(cè)定2 s，單位為kg。

1.3.2 牙齦指數(shù)、牙周指數(shù)

記錄治療前及治療12 個(gè)月后的牙齦指數(shù)（gingival index，GI） 和牙周指數(shù)（periodontal index，PI）。GI[5]：0 分為牙齦健康；1 分為牙齦輕度炎癥，牙齦出現(xiàn)輕度顏色改變和水腫；2 分為牙齦中度炎癥，牙齦出現(xiàn)顏色改變和水腫；3 分為牙齦嚴(yán)重炎癥，牙齦出現(xiàn)明顯紅腫和潰瘍，并伴有自動(dòng)出血情況。PI[6]：0 分為牙齦邊緣區(qū)無菌斑；1 分：牙齦邊緣區(qū)存在較薄的菌斑；2 分：牙齦邊緣或鄰面位置存在中等量菌斑；4 分：牙齦邊緣或牙齦溝內(nèi)或鄰面存在大量菌斑。

1.3.3 咀嚼功能

記錄治療前及治療12 個(gè)月后的咀嚼效率，咀嚼3 g ATP 顆粒30 次，收集咀嚼碎顆粒于器皿中，少量多次蒸餾水漱口，漱口水吐入器皿中，加蒸餾水至1 000 mL，過濾后取續(xù)濾液，分析590 nm 波長下的光密度值。

1.3.4 平均愈合時(shí)間

記錄2組年輕恒牙牙髓病患兒的愈合時(shí)間，計(jì)算平均愈合時(shí)間，公式如下：平均愈合時(shí)間＝2組患兒分別的痊愈時(shí)間 / 60。

1.3.5 療效評(píng)價(jià)

患兒治療12 個(gè)月后，記錄2組年輕恒牙牙髓病患兒的療效[4]，療效分為顯效、有效、無效。顯效：治療12個(gè)月后，患牙周邊組織無腫脹疼痛，X 片顯示根尖延長并且閉合；有效：治療12 個(gè)月后，患牙周邊組織腫脹疼痛癥狀有所改善，X 片顯示根尖延長，但并沒有完全閉合；無效：治療12 個(gè)月后，患牙周邊組織仍然腫脹疼痛，X片顯示根尖基本無變化?？傆行剩剑@效患兒例數(shù)+有效患兒例數(shù)）/總患兒例數(shù)×100%。

1.3.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

記錄2組年輕恒牙牙髓病患兒術(shù)后根尖周炎、填充物脫落、牙齦紅腫、牙髓炎復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的情況。

1.3.7 滿意度調(diào)查

采用口腔科制定的滿意度調(diào)查表記錄2組年輕恒牙牙髓病患兒及家屬對(duì)治療效果的滿意度[7]，滿意度量表評(píng)分為0 ～100 分，≥85 分為非常滿意，76 ～84 分為滿意，≤75 分為不滿意，總滿意度＝（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本試驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料如性別、療效等，以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料如根管壁厚度、冠根比與咬合力等，以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后2組年輕恒牙牙髓病患兒的根管壁厚度、冠根比與咬合力比較

治療前，2組患兒的根管壁厚度、冠根比與咬合力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，2組患兒的根管壁厚度、冠根比與咬合力均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與對(duì)照組比，觀察組患兒的根管壁厚度、冠根比與咬合力均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組年輕恒牙牙髓病患兒治療前后的根管壁厚度、冠根比與咬合力比較 （±s）

表2 2組年輕恒牙牙髓病患兒治療前后的根管壁厚度、冠根比與咬合力比較 （±s）

注：與本組治療前相比，觀察組：t①=15.228，t②=18.308，t③=88.414，P ＜0.001；對(duì)照組：t④=5.582，t⑤=9.585，t⑥=74.539，P ＜0.001。

組別根管壁厚度（mm）冠根比咬合力（kg）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=60）2.45±0.223.56±0.52①0.51±0.030.69±0.07②17.67±1.3265.64±3.99③對(duì)照組（n=60）2.39±0.262.71±0.36④0.50±0.040.57±0.04⑤17.65±1.3152.98±3.43⑥t 值1.365 10.410 1.549 11.529 0.083 18.637 P 值0.178 0.000 0.127 0.000 0.934 0.000

2.2 治療前后2組年輕恒牙牙髓病患兒的GI、PI 和咀嚼功能比較

治療前，2組患兒GI、PI 和咀嚼功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，2組患兒的GI 與PI 均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），咀嚼功能均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與對(duì)照組比，觀察組患兒的GI與PI 均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），咀嚼功能明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組年輕恒牙牙髓病患兒治療前后的GI、PI 和咀嚼功能比較 （±s）

注：與本組治療前相比，觀察組：t①=17.238， t②=18.786，t③=5.472，P=0.000；對(duì)照組：t④=11.002，t⑤=13.402，t⑥=2.031，P=0.000。

組別GIPI咀嚼功能治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=60）2.61±0.570.98±0.46①2.69±0.590.83±0.49②1.53±0.462.33±0.68③對(duì)照組（n=60）2.67±0.691.53±0.41④2.71±0.631.24±0.57⑤1.62±0.592.06±0.70⑥t 值0.5196.9140.1794.2250.9322.143 P 值0.6060.0000.8580.0000.3550.036

2.3 2組年輕恒牙牙髓病患兒的愈合平均時(shí)間比較

與對(duì)照組比，觀察組患兒的平均愈合時(shí)間明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（2.20±0.26）月vs. （5.30±0.44）月，t＝17.350，P＜0.05）。

2.4 2組年輕恒牙牙髓病患兒的臨床效果比較

與對(duì)照組比，觀察組患兒的總有效率明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 2組年輕恒牙牙髓病患兒術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥率比較

2組患兒的術(shù)后均發(fā)生不同程度的根尖周炎、填充物脫落、牙齦紅腫、牙髓炎復(fù)發(fā)，與對(duì)照組比，觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

2.6 2組年輕恒牙牙髓病患兒的滿意度比較

與對(duì)照組比，觀察組患兒的總滿意度明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 2組年輕恒牙牙髓病患兒的滿意度比較 [例（%）]

2.7 典型病例

典型病例：年輕恒牙牙髓病患兒，女，11 歲，采用MTAD 協(xié)同次氯酸鈉牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療，術(shù)前X 線片顯示：根管粗大，根尖孔未形成，根尖孔呈喇叭孔狀。術(shù)后12 個(gè)月X 線片顯示：根管壁牙本質(zhì)增厚，根尖孔縮小。見圖1。

圖1 1 例年輕恒牙牙髓病患兒治療前后的X 片

3 討論

年輕恒牙牙髓疾病一般多發(fā)生于9 ～12 歲的兒童[8]，牙髓疾病不僅危害患兒牙根的正常發(fā)育，咬合力下降，牙根不穩(wěn)固，甚至發(fā)生牙齒脫落[9]。兒童和青少年口腔疾病的產(chǎn)生原因主要有年輕恒牙本身的弊端，加之兒童自身的口腔衛(wèi)生意識(shí)并不是那么強(qiáng)，需要在成人的指導(dǎo)下完成，口腔衛(wèi)生工作不到位，像牙髓感染、根尖感染等口腔疾病避免不了發(fā)生。更為重要的是新生的恒牙，甚至在整個(gè)發(fā)育過程，恒牙無論在結(jié)構(gòu)上還是在生長環(huán)境方面都是比較脆弱的，牙根形成不成熟、不牢固，整體上根管厚度比較薄，不夠堅(jiān)硬，根尖比較細(xì)[10-11]。針對(duì)年輕恒牙牙髓疾病的治療，牙髓血運(yùn)重建術(shù)和根尖誘導(dǎo)成形術(shù)都各自發(fā)揮著共同的治療作用。牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療效果比較明顯，能夠達(dá)到封閉根尖的效果，在封閉的同時(shí)可以改善年輕恒牙自身存在的弊端，使得根管壁變厚，在一定程度上彌補(bǔ)了根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的不可取之處，所以在臨床上成為治療年輕恒牙牙髓疾病的比較有權(quán)威性的手術(shù)方案[12]。

對(duì)于年輕恒牙牙髓疾病患兒，術(shù)后往往會(huì)伴隨根尖周炎、填充物脫落、牙齦紅腫、牙髓炎復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生，上述并發(fā)癥與根管的無菌狀態(tài)有著密切的關(guān)系，所以根管保持無菌狀態(tài)是牙髓血運(yùn)重建術(shù)成功的關(guān)鍵因素。臨床上應(yīng)用的根管沖洗劑種類較多，良好的根管沖洗劑應(yīng)該具備溶解牙髓周圍腐爛組織、消毒殺菌、潤滑根管、無毒的性能[13]。次氯酸鈉也屬于根管沖洗劑的一種，基本作用也是殺菌消毒，但消毒殺菌的效能相對(duì)較弱[14-15]。MTAD 這種新型根管沖洗劑除了具有基本的根管沖洗劑的作用之外，在消毒殺菌方面性能更為突出，細(xì)胞毒性更低[16-17]。本研究中，觀察組患兒采用MTAD 協(xié)同次氯酸鈉牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療，對(duì)照組患兒采用MTAD 牙髓血運(yùn)重建術(shù)用于治療。治療后，與對(duì)照組比，觀察組患兒的根管壁厚度、冠根比、咬合力、咀嚼功能均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），GI、PI 均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比，觀察組患兒的平均愈合時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），總有效率和總滿意度明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示采取MTAD 協(xié)同次氯酸鈉用于年輕恒牙牙髓病患兒中對(duì)年輕恒牙牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療效果比較顯著，該結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似[18-19]。

本研究也存在不足，一方面，如前言所述，年輕恒牙大約4年才能達(dá)到發(fā)育成熟的狀態(tài)，本研究的隨訪時(shí)間12個(gè)月相對(duì)較短，后續(xù)的研究仍有必要延長隨訪時(shí)間進(jìn)行考察；另一方面，年輕恒牙牙髓血運(yùn)重建的效果受到多因素影響，如攝入甜度食物的頻率、日?？谇恍l(wèi)生情況、日常營養(yǎng)攝入等，但上述因素很難在入組時(shí)進(jìn)行平衡，下一步研究仍有必要進(jìn)行口腔衛(wèi)生管理干預(yù)，剔除或降低不良因素對(duì)療效的影響。

綜上所述，采取MTAD 協(xié)同次氯酸鈉用于年輕恒牙牙髓病患兒中對(duì)年輕恒牙牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療效果比較顯著，建議在臨床廣泛推廣。