陳志高，胡俊龍，王保才，孫俊杰，軒繼中，張曉雪，孟樹萍，趙亮，楊雷一，林松，程兆云（.阜外華中心血管病醫(yī)院成人心外一病區(qū)，河南 鄭州 0000；.阜外華中心血管病醫(yī)院成人心外科重癥監(jiān)護(hù)室，河南 鄭州 0000；.阜外華中心血管病醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 0000；.阜外華中心血管病醫(yī)院體外循環(huán)科，河南 鄭州 0000；.阜外華中心血管病醫(yī)院康復(fù)中心，河南 鄭州 0000）

近年來左心室輔助裝置（left ventricular assist device， LVAD）在國內(nèi)得到了迅速發(fā)展，是終末期心力衰竭患者最有效的治療手段之一［1］。心衰患者通過LVAD 植入手術(shù)延長了生存時(shí)間，更重要的是改善了生活質(zhì)量，提高了運(yùn)動(dòng)能力并能夠恢復(fù)日常的學(xué)習(xí)、工作和生活，但目前國內(nèi)尚缺乏對(duì)LVAD術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力定量評(píng)估的研究。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test，CPET）是在心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)基礎(chǔ)上，加入呼吸成分監(jiān)測(cè)，是活動(dòng)耐量定量評(píng)估的一種手段，對(duì)心血管功能評(píng)估具有更好的敏感性、可重復(fù)性和準(zhǔn)確性［2-3］，多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)了CPET 在肺動(dòng)脈高壓［4］、心力衰竭［5］和心臟移植［6］領(lǐng)域的重要價(jià)值。本文旨在通過對(duì)LVAD 患者術(shù)后早期心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)這部分患者活動(dòng)耐量進(jìn)行定量評(píng)估，對(duì)心衰患者LVAD術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)的情況進(jìn)行初步探索。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：回顧性分析2021 年10 月至2022 年10 月，于阜外華中心血管醫(yī)院接受LVAD 植入術(shù)的11 例終末期心力衰竭患者。11 例患者均接受深圳核心醫(yī)療公司生產(chǎn)的Corheart 6 左心室輔助泵，在LVAD 手術(shù)同時(shí)部分患者同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)、二尖瓣成形術(shù)或三尖瓣成形術(shù)。記錄上述患者術(shù)前及術(shù)后超聲心動(dòng)圖及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。術(shù)后早期即具備一定活動(dòng)能力的患者在出院時(shí)接受CPET 檢查，出院時(shí)活動(dòng)能力較差的患者在術(shù)后3 個(gè)月時(shí)接受CPET 檢查并記錄相關(guān)參數(shù)。

1.2 方法：CPET 使用德國耶格公司肺功能、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、無創(chuàng)血壓、氧飽和度和氣體交換測(cè)定的心肺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)一體機(jī)，每天嚴(yán)格分級(jí)多級(jí)定標(biāo)后用于臨床患者檢查。所有患者行功率自行車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，同時(shí)記錄12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、無創(chuàng)血壓、氧飽和度、各項(xiàng)肺通氣和氣體交換等指標(biāo)。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)先記錄靜息狀態(tài)下3 ～5 min 數(shù)據(jù)，然后以60 次／min蹬車速率無負(fù)荷熱身3 min，根據(jù)患者年齡性別和估計(jì)的功能狀態(tài)預(yù)設(shè)電磁功率自行車功率遞增速率10 ～30 W/min，使患者在6 ～10 min 內(nèi)達(dá)到癥狀限制性最大極限CPET。峰值耗氧量（Peak VO2）、VE/VCO2、VO2/VE 以每30 s 平均計(jì)算（其中VE 指潮氣量，VCO2指呼出氣二氧化碳含量，VO2指攝氧量），二氧化碳通氣斜率（VE/VCO2slope）采用從運(yùn)動(dòng)開始到呼吸通氣代償點(diǎn)的分鐘通氣量和二氧化碳排出量數(shù)據(jù)進(jìn)行線性相關(guān)回歸計(jì)算得出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。Kolmogorov-Smimov 檢驗(yàn)計(jì)量資料是否符合正態(tài)分布。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，偏態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QL，QU）〕表示，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比（%）表示。計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)和成對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本臨床資料：選取本院在2021 年10 月至2022 年10 月完成的11 例LVAD 患者，基本臨床資料見表1。患者以中年男性為主，體型中等，病因診斷主要為擴(kuò)張型心肌病和心肌致密化不全，4 例患者術(shù)前需IABP 輔助維持循環(huán)。超聲心動(dòng)圖提示這部分患者在左心室顯著擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)明顯下降的同時(shí)，右心功能基本處于正常范圍。實(shí)驗(yàn)室檢查提示NT-proBNP 顯著升高，但肝腎功能處于相對(duì)正常的范圍。所有患者術(shù)前均進(jìn)行SWAN-GANZ 導(dǎo)管檢查，肺動(dòng)脈壓力普遍升高，但經(jīng)過積極的抗心衰藥物治療，CVP 處于較低范圍，容量負(fù)荷得到有效控制。

表1 患者基本資料

合并手術(shù)方面，由于終末期心力衰竭患者二尖瓣反流及三尖瓣反流十分常見，因此大部分患者在LVAD 同期進(jìn)行了二尖瓣成形及三尖瓣成形手術(shù)。同時(shí)根據(jù)病因的不同，1 例患者進(jìn)行了CABG 術(shù)，1 例進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣生物瓣膜置換手術(shù)。臨床結(jié)局方面，1例患者圍手術(shù)期死亡，余11例患者存活良好。

2.2 LVAD 術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估：活動(dòng)耐量評(píng)估是LVAD 術(shù)后評(píng)估的重要方面，我們選擇通過癥狀限制性心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)這部分患者術(shù)后活動(dòng)耐量進(jìn)行定量評(píng)估。上述11 例LAVD 患者中，存活出院的10 例患者中，5 例患者在術(shù)后第30 天左右即進(jìn)行了心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，未進(jìn)行檢查的原因主要是部分患者出院時(shí)體質(zhì)較弱，考慮進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)存在風(fēng)險(xiǎn)。隨著患者術(shù)后體質(zhì)的不斷恢復(fù)，所有10 例患者在術(shù)后3 個(gè)月的時(shí)候均進(jìn)行了心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查。術(shù)后30 d 和術(shù)后3 個(gè)月相關(guān)臨床數(shù)據(jù)和主要心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)對(duì)比見表2，具體每例患者主要心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)見表3。

表2 LVAD 患者術(shù)后30 d 和3 個(gè)月對(duì)比（±s）

表2 LVAD 患者術(shù)后30 d 和3 個(gè)月對(duì)比（±s）

注：LVEDD 為左室舒末徑；LVEF 為左室射血分?jǐn)?shù)；TAPSE 為三尖瓣環(huán)收縮期位移；Peak VO2 為峰值攝氧量；VE/VCO2 slope 為二氧化碳同期有效性斜率。

項(xiàng)目 術(shù)后30 d 術(shù)后3 個(gè)月 P生化指標(biāo)（n ＝10）總膽紅素（μmol/L） 12.5±5.3 12.5±2.9 0.887血肌酐（μmol/L） 109.7±59.4 107.2±53.4 0.738 NT-proBNP（μmol/L） 4156.5±3470.4 2377.5±1781.3 0.023超聲心動(dòng)圖（n ＝10）LVEDD（mm） 69.6±9.4 71.2±9.7 0.685 LVEF（%） 25.7±4.7 25.5±7.3 0.297 TAPSE（mm） 14.1±0.8 14.4±2.5 0.924 CPET（n ＝5）Peak VO2〔ml/（kg·min）〕 12.9±2.8 15.8±1.3 0.050 VE/VCO2 slope 42.6±6.3 31.7±6.6 0.001

表3 存活出院LVAD 患者心肺試驗(yàn)參數(shù)

我們通過配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)對(duì)術(shù)后30 d 和術(shù)后3 個(gè)月主要超聲心動(dòng)圖、生化和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)進(jìn)行了對(duì)比。與術(shù)后30 d 相比，術(shù)后3 個(gè)月雖然左心室沒有顯著縮小、左心收縮功能沒有顯著提高，但NT-proBNP 顯著下降，也提示心臟容量負(fù)荷狀態(tài)得到了顯著改善。同時(shí)兩個(gè)時(shí)間段TAPSE 沒有顯著差異，也提示右心功能保持在相對(duì)正常的范圍。5 例患者的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)對(duì)比顯示，Peak VO2〔ml/（kg·min）〕和VE/VCO2slope 在術(shù)后3 個(gè)月時(shí)均得到顯著改善。部分術(shù)后30 d 不具備運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查條件的患者，術(shù)后3 個(gè)月的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)也達(dá)到甚至接近正常范圍，具備了一定的活動(dòng)耐量。

3 討 論

LVAD 是終末期心力衰竭最有效的治療手段之一［7］?；顒?dòng)耐量的改善是包括LAVD 在內(nèi)的心力衰竭多種治療手段的最終目的。CPET 是評(píng)估心力衰竭患者活動(dòng)耐量的金標(biāo)準(zhǔn)，與心衰患者的肺動(dòng)脈壓力、右心功能等有顯著的相關(guān)性，且與預(yù)后明確相關(guān)，Peak VO2＞14〔ml/（kg·min）〕 和VE/VCO2slope ＜35 被認(rèn)為是相對(duì)正常的活動(dòng)耐量［5，8］。有研究顯示，LVAD 術(shù)后早期雖然心輸出量和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較術(shù)前有明顯改善，但活動(dòng)耐量沒有明顯提高［9］。本研究數(shù)據(jù)也提示術(shù)后30 d 時(shí)，50%的患者尚不具備進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查的能力，具備運(yùn)動(dòng)能力的患者VE/VCO2slope 均超過35，且只有40%的患者Peak VO2能超過14 ml/（kg·min）。

分析原因，終末期心衰通常表現(xiàn)出較高的全身血管阻力，外周血管床長期處于高阻力狀態(tài)，而PeakVO2與運(yùn)動(dòng)中乙酰膽堿依賴性血管舒張反應(yīng)相關(guān)。LVAD 術(shù)后患者靜息或運(yùn)動(dòng)中交感神經(jīng)張力仍然較高，這會(huì)進(jìn)一步升高周圍血管阻力，從而限制了對(duì)骨骼肌的氧氣輸送，并導(dǎo)致PeakVO2減少。此外，骨骼肌含量和氧氣利用能力的異常是LVAD 術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力受損的其他重要因素。慢性心衰會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮、線粒體密度降低、氧化能力降低，這些變化只能在LVAD 術(shù)后部分逆轉(zhuǎn)。同齡的不經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的健康個(gè)體相比，心力衰竭患者骨骼肌強(qiáng)度顯著降低，這與Peak VO2降低相關(guān)［10-11］。外周血管、骨骼肌功能不會(huì)在LVAD 術(shù)后即刻改善，但隨著術(shù)后時(shí)間的延長，心衰狀態(tài)的逐漸改善，康復(fù)鍛煉的不斷進(jìn)行，LVAD 患者的活動(dòng)耐量逐漸提高。本研究數(shù)據(jù)顯示了術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，所有患者均具備了運(yùn)動(dòng)能力，絕大多數(shù)患者的Peak VO2和VE/VCO2slope 能改善至相對(duì)正常的范圍。

CPET 評(píng)估LVAD 術(shù)后活動(dòng)耐量的恢復(fù)情況和預(yù)后密切相關(guān)。研究顯示Peak VO2＞12.8 〔ml/（kg·min）〕和VE/VCO2slope ＜34 的患者，有較高的撤除左室輔助泵的可能性［12］。因此，CPET 檢查對(duì)于LVAD 術(shù)后患者具有重要意義，是對(duì)心臟的功能學(xué)評(píng)估，能夠定量的分析并更加準(zhǔn)確地反映患者的機(jī)體狀態(tài)，并對(duì)預(yù)后有一定的評(píng)估作用。

4 結(jié) 論

LVAD 是治療終末期心力衰竭的有效手段，能夠顯著改善心衰患者的活動(dòng)耐量。CPET 是LVAD術(shù)后的重要檢查，對(duì)預(yù)后評(píng)估具有一定的意義。