劉飛，羅靖，王曉健，胡陽春，程寶春，趙亮，江敏，程宏偉

作者單位：1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 合肥 230022；2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（北區(qū)）神經(jīng)外科，安徽 合肥 230022

小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar aneurysm，PICA）動脈瘤占顱內(nèi)動脈瘤的0.5%～3.0%，臨床不多見［1］。PICA 動脈瘤位置深在，穿支血管豐富、毗鄰重要神經(jīng)組織，其破裂出血致死、致殘率高［2］。其治療方式主要為血管內(nèi)介入手術(shù)及開顱手術(shù)。隨著介入技術(shù)發(fā)展進步，血管內(nèi)介入治療已成為PICA 動脈瘤首選治療方法。我科回顧性分析行血管內(nèi)介入治療的24 例PICA 動脈瘤病人，總結(jié)臨床經(jīng)驗以為其治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2017 年7 月至2022 年1 月行血管內(nèi)治療的24 例PICA 動脈瘤病人，其中女15 例，男9例；年齡（55.9±12.7）歲，范圍為34～75 歲，中位年齡56 歲；以蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）首診病人21 例（Hunt-Hess 分級Ⅰ～Ⅲ級）、體檢或頭暈等非特異性癥狀發(fā)現(xiàn)的未破裂動脈瘤3例。所有病人無確切頭頸部外傷史。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審核批準(zhǔn)（批件號：快—安醫(yī)一附院倫審—PJ2024-01-58）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）確診為PICA 動脈瘤；②出血病人Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級，責(zé)任動脈瘤解剖區(qū)無占位效應(yīng)的血腫需行開顱手術(shù)干預(yù)；③病人或其近親屬知情同意。

1.3 影像學(xué)檢查所有病人均行全腦DSA檢查，明確動脈瘤位置、形態(tài)、大小及與周圍血管毗鄰關(guān)系。以頭顱CT評估術(shù)后有無新發(fā)出血、梗塞等。出血病人術(shù)前依靠頭顱CT 了解出血量及腦積水情況。未破裂大動脈瘤病人結(jié)合頭顱磁共振成像（MRI）檢查了解動脈瘤占位效應(yīng)情況。

1.4 治療及隨訪方法（1）治療方法包括單純彈簧圈栓塞術(shù)（單一導(dǎo)管或雙微導(dǎo)管技術(shù)）、動脈瘤及載瘤動脈閉塞術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。

（2）材料選擇：選用的支架為Enterprise支架（強生）、LVIS 支架（microvention）、Neuroform EZ 支架、Atlas 支架（史塞克）等，常用直徑3.0～4.0 mm，支架長度選擇主要依據(jù)動脈瘤長徑而定。彈簧圈為microvention-填充彈簧圈、cosmos 彈簧圈、強生-MICRUSPHERE 系列彈簧圈、強生-Orbit 系列彈簧圈、美敦力-Axium 系列可解脫彈簧圈、史塞克-Target 彈簧圈等。液體栓塞劑為Onyx-18 液體栓塞系統(tǒng)，匹配Apollo微導(dǎo)管或Marathon微導(dǎo)管。

（3）通常術(shù)中操作為：①單純彈簧圈栓塞術(shù)：在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管頭端送至動脈瘤腔內(nèi)（對于多發(fā)子瘤的不規(guī)則動脈瘤，一般應(yīng)用雙微導(dǎo)管技術(shù)，即使用兩根微導(dǎo)管分別將管頭送至各子瘤腔內(nèi)），向動脈瘤腔填入合適大小微彈簧圈數(shù)枚，術(shù)中造影確認動脈瘤不再顯影達到防止動脈瘤再出血目的、載瘤動脈通暢即結(jié)束手術(shù)；②動脈瘤及載瘤動脈閉塞術(shù)：在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管頭端送至動脈瘤載瘤動脈段，向動脈瘤腔及載瘤動脈填塞彈簧圈或注入Onyx膠，術(shù)中造影確認動脈瘤及載瘤動脈均不再顯影達到防止動脈瘤再出血目的即結(jié)束手術(shù)；③支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)：微導(dǎo)絲引導(dǎo)下先將支架導(dǎo)管送至PICA遠端以保護該動脈（常規(guī)經(jīng)同側(cè)椎動脈或應(yīng)用翻山技術(shù)經(jīng)對側(cè)椎動脈放置支架），再在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管頭端送至動脈瘤腔內(nèi)，向動脈瘤腔填入合適大小微彈簧圈數(shù)枚，通過支架導(dǎo)管輸送支架并釋放準(zhǔn)確覆蓋動脈瘤頸，支架打開良好后，繼續(xù)通過栓塞微導(dǎo)管填塞彈簧圈，將動脈瘤栓塞，并術(shù)中造影確認動脈瘤不再顯影，載瘤動脈通暢即結(jié)束手術(shù)。

（4）圍手術(shù)期用藥：未破裂動脈瘤常規(guī)術(shù)前雙抗至少3 d。破裂動脈瘤術(shù)前一般不常規(guī)使用抗血小板藥物。術(shù)中應(yīng)用支架的病人根據(jù)術(shù)中情況，術(shù)中或術(shù)后酌情使用靜脈性抗血小板藥物如替羅非班等減少缺血事件發(fā)生。應(yīng)用支架的病人，術(shù)后及出院后常規(guī)規(guī)律應(yīng)用雙抗藥物。

（5）術(shù)后近期、遠期并發(fā)癥評估及隨訪：近期一般指術(shù)后及出院后1 個月內(nèi)，遠期指出院1 個月后進行評估時間段的區(qū)分。臨床觀察病人術(shù)后有無新發(fā)出血或梗塞的癥狀體征，如有無言語、肢體活動障礙，有無顱神經(jīng)受損表現(xiàn)，如呼吸困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難等，有無小腦功能障礙表現(xiàn)，如眩暈、共濟失調(diào)等。進行頭顱CT 或MRI 了解顱內(nèi)情況，有無新發(fā)出血或梗塞的影像學(xué)表現(xiàn)。

出院病人隨訪時間節(jié)點主要為：1 個月（一般出血病人1 個月左右會安排電話或門診隨訪，了解有無慢性SAH 后腦積水形成；特殊的未破裂的動脈瘤病人也會安排在1個月左右進行門診隨訪）、3個月、9 個月、24 個月（一般安排住院DSA 檢查，了解動脈瘤遠期栓塞情況，有無動脈瘤復(fù)發(fā)、閉塞動脈再通、支架內(nèi)狹窄等）。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)特點①頭顱CT：破裂出血的PICA 動脈瘤頭顱CT 一般表現(xiàn)為腦干周圍尤其是延髓前方高密度，小腦幕下的腦溝回、腦池及腦室高密度，幕上腦溝回、腦池及腦室系統(tǒng)亦可見少量線狀高密度但較幕下少，常伴有腦室系統(tǒng)擴張或腦積水。

②DSA 表現(xiàn)：根據(jù)動脈瘤解剖位置分類，PICA近端動脈瘤13例（位于PICA起始部延髓前段10例、延髓外側(cè)段3 例），PICA 過渡段動脈瘤1 例（即扁桃體延髓段），PICA 遠端動脈瘤10 例（即帶帆扁桃體段及皮層段）。

2.2 血管內(nèi)治療結(jié)果①單純彈簧圈栓塞術(shù)：共12例，其中11例采用單一微導(dǎo)管、1例使用雙微導(dǎo)管技術(shù)。12 例病人中除1 例病人為近全栓塞（RaymondⅡ級）外，余動脈瘤均為完全栓塞（Raymond Ⅰ級）。②動脈瘤及載瘤動脈閉塞術(shù)：7 例，對于PICA 遠端動脈瘤往往采用閉塞性手術(shù)，使用彈簧圈閉塞3例、Onyx 膠4 例。7 例術(shù)中動脈瘤及載瘤動脈均閉塞完全。③支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)：5 例，支架常規(guī)經(jīng)同側(cè)椎動脈-PICA放置4例、經(jīng)對側(cè)椎動脈應(yīng)用翻山技術(shù)放置支架1例。

2.3 術(shù)后及隨訪結(jié)果24 例動脈瘤病人，23 例病人無近期并發(fā)癥、1 例自動出院、臨床預(yù)期死亡。23例無近期并發(fā)癥的病人中，19 例病人遠期隨訪無復(fù)發(fā)；4例復(fù)發(fā)，其中2例二期行支架輔助栓塞，后期隨訪良好、未再復(fù)發(fā)；1 例首次支架輔助栓塞病人再次行穿支架網(wǎng)孔彈簧圈單純栓塞，后期隨訪良好、未再復(fù)發(fā)；1 例首次單純栓塞病人再次行彈簧圈栓塞，后期隨訪良好、未再復(fù)發(fā)。

3 討論

PICA 動脈瘤在顱內(nèi)動脈瘤中較為少見，但在后循環(huán)動脈瘤中較為多見，約占20%，由于其位置深在、周圍空間狹小且毗鄰腦干、小腦等重要神經(jīng)組織，一旦其破裂出血致死率很高。此外，PICA 動脈瘤往往破裂出血導(dǎo)致相應(yīng)癥狀才被發(fā)現(xiàn)，本組24例病例中21例動脈瘤為出血病人來我院就診，占比約87.5%，反映該部位動脈瘤易破裂出血。因此，PICA動脈瘤無論破裂與否均應(yīng)積極干預(yù)。

PICA 與周圍腦組織的解剖關(guān)系［1-3］，將其分為5段：延髓前段、延髓外側(cè)段、延髓扁桃體段、帶帆扁桃體段及皮質(zhì)段。延髓前段、外側(cè)段及扁桃體段多有供應(yīng)腦干的重要穿支血管存在，而帶帆扁桃體段及皮質(zhì)段較少發(fā)出穿支動脈。根據(jù)是否發(fā)出腦干穿支動脈［1-3］，將延髓前段和延髓外側(cè)段歸為PICA近端，延髓扁桃體段為過渡段，剩余兩段為PICA遠端。

PICA 動脈瘤可發(fā)生于PICA 各段，以PICA 起始部最常見［4-7］，本組24 例動脈瘤病例中，有10 例為PICA 起始部動脈瘤（歸為延髓前段），約占42%，且該位置瘤頂基本均指向上方，可能與PICA起始走形為后上方靠近中線一致，較易受血流沖擊形成動脈瘤且容易破裂，因而，該部位動脈瘤出血時，往往血腫濃聚于動脈瘤指向的延髓前池等腦干周圍、小腦或扁桃體內(nèi)部或附近，甚至向周圍或向上突破至四腦室、三腦室、側(cè)腦室等，有時會被當(dāng)作單純小腦出血治療耽誤動脈瘤救治時機。

PICA 動脈瘤的診斷依靠DSA 確診。DSA 能明確動脈瘤形態(tài)、位置、大小及與載瘤動脈關(guān)系。PICA 動脈瘤的治療可分為開顱動脈瘤夾閉手術(shù)和血管內(nèi)介入治療兩大類。PICA 周圍重要神經(jīng)繁多且毗鄰延髓，以往開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，易導(dǎo)致后組顱神經(jīng)或腦干損傷，且對于梭形動脈瘤或近端動脈瘤，可能需行枕動脈-PICA 吻合后進行PICA 近端閉塞處理動脈瘤，操作復(fù)雜［8-13］。隨著介入技術(shù)及材料進步，目前血管內(nèi)治療已逐步取代開顱手術(shù)成為PICA動脈瘤首選治療方式。

PICA 動脈瘤的血管內(nèi)治療是經(jīng)導(dǎo)管利用各類栓塞材料從血管內(nèi)部對動脈瘤進行填充或直接將動脈瘤及部分載瘤動脈閉塞的方法，以達到防止其再次破裂出血的目的。PICA 的解剖對決策具體的血管內(nèi)治療方式意義重大。

分析本組治療結(jié)果，總結(jié)本組病例的治療經(jīng)驗：①破裂PICA 動脈瘤中，近端及過渡段動脈瘤尤其是起始部動脈瘤，采用彈簧圈單栓或支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤并注意保護PICA通暢；遠端動脈瘤采用彈簧圈單栓或閉塞術(shù)，閉塞材料可選用彈簧圈或Onyx膠，往往動脈瘤形態(tài)呈囊狀且較大的動脈瘤選用彈簧圈，較小且形態(tài)較不規(guī)則的動脈瘤使用Onyx 膠。②未破裂PICA 動脈瘤中，近端及過渡段動脈瘤采用單栓或支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤，且注意保護PICA 通暢。本組未破裂病例中無遠端PICA 動脈瘤，從側(cè)面說明可能位于遠端的PICA 動脈瘤更易破裂。

PICA 動脈瘤首要治療目的是防止其破裂或多次破裂出血危及生命。因PICA 供應(yīng)腦干及小腦重要結(jié)構(gòu)，基于對PICA 解剖的充分認識和理解，治療過程中需要良好保護PICA 通暢尤其是存在延髓分支的PICA 近端及過渡段，防止PICA 缺血導(dǎo)致腦干-延髓梗塞或大面積小腦梗死造成嚴重缺血事件危及病人生命［14-18］。本組病例中，近端及過渡段動脈瘤均利用支架保護PICA 或技術(shù)操控彈簧圈讓其穩(wěn)定盤踞于動脈瘤腔內(nèi)而不向載瘤動脈突逸，良好栓塞動脈瘤而不影響PICA 主干血供；遠端動脈瘤，利用彈簧圈單栓栓塞動脈瘤，如遇到形態(tài)呈梭形、體積較小或形態(tài)較不規(guī)則的動脈瘤，無法使用彈簧圈栓塞動脈瘤，即采用彈簧圈或Onyx膠對動脈瘤及載瘤動脈進行閉塞。因為PICA 遠端無重要分支或與其他血管存在共同代償區(qū)，所以本組病例采用閉塞術(shù)的病例中，除1 例因嚴重腦血管痙攣自動出院的病例外，術(shù)后均無嚴重缺血事件發(fā)生。但因液體栓塞劑Onyx 膠的可控性較彈簧圈差，其選擇需慎重，一般對于無法使用彈簧圈栓塞的遠端動脈瘤可以考慮使用Onyx膠進行栓塞。

隨訪PICA 動脈瘤血管內(nèi)治療術(shù)后病人，有4 例病人復(fù)發(fā)。夾層性質(zhì)的動脈瘤較易復(fù)發(fā)尤其是PICA 與椎動脈同時受累。本組1 例病人為PICA 與椎動脈同時受累，一期行支架輔助彈簧圈栓塞，復(fù)發(fā)后行Y 型支架輔助栓塞，后期隨訪未再復(fù)發(fā)。1 例病人為PICA遠端夾層動脈瘤，一期行支架輔助彈簧圈栓塞，復(fù)發(fā)后行穿支架網(wǎng)眼再次彈簧圈栓塞，隨訪未再復(fù)發(fā)。1 例病人為PICA 起始部動脈瘤首次近全單純彈簧圈栓塞（Raymond Ⅱ級），二期復(fù)發(fā)行支架輔助彈簧圈栓塞，隨訪未再復(fù)發(fā)。最后1 例復(fù)發(fā)病人拒絕再次手術(shù)。綜合上述動脈瘤復(fù)發(fā)及處理情況，提示我們對于PICA動脈瘤尤其是夾層性質(zhì)的動脈瘤需注意嚴密隨訪，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)需及時干預(yù)，防止進一步演變直至再次破裂出血［14-19］。

綜合以上，血管內(nèi)治療是PICA動脈瘤的首選方式，血管內(nèi)治療方案的個體化選擇是治療關(guān)鍵。為達到PICA 動脈瘤的治療目的，即防止其破裂出血，在首次血管內(nèi)治療的基礎(chǔ)上，需注意后期隨訪，發(fā)現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā)需及時干預(yù)防止再次破裂出血。血管內(nèi)治療的長期療效如何，目前還缺少大規(guī)模的臨床研究來證實，希望有更多的病例和長時間的隨訪進一步探討。