李 琨，施賢清

（貴州省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽 550002）

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）獲得性衰弱（ICU-AW）是一種常見的神經(jīng)肌肉綜合征，也被稱為ICU獲得性肌無力。其臨床表現(xiàn)為自下肢開始的肌肉對(duì)稱性肢體無力，患者經(jīng)ICU機(jī)械通氣治療后短期內(nèi)便可患病。近年來，ICU患者生存率增高、機(jī)械通氣治療時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致ICU-AW患病率及死亡率不斷增高。臨床主要采用醫(yī)用超聲技術(shù)、電生理評(píng)估、握持測(cè)試等方法進(jìn)行診斷[1]，治療方法包括早期康復(fù)治療、神經(jīng)電源支持、營(yíng)養(yǎng)支持等，但僅采用藥物治療不足以預(yù)防ICU-AW，須配合科學(xué)有效的護(hù)理方式才能達(dá)到理想成效[2]。ABCDEF集束化策略是基于循證實(shí)踐的分級(jí)策略，有助優(yōu)化患者結(jié)局、提高醫(yī)療干預(yù)效果。但單種護(hù)理效果有限，需聯(lián)合其他有效護(hù)理方法。臨床針對(duì)ICU-AW采取早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)鍛煉護(hù)理方式，該方式采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式，在知曉患者病情基礎(chǔ)上，通過總結(jié)相關(guān)臨床資料提出相應(yīng)臨床措施[3]?；诖?，本研究將早期康復(fù)鍛煉與ABCDEF集束化策略聯(lián)合使用，為臨床治療ICU-AW提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年4月至2023年4月于貴州省人民醫(yī)院ICU行機(jī)械通氣的65例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（32例）與試驗(yàn)組（33例）。對(duì)照組患者中男性19例，女性13例；年齡36～69歲，平均年齡（51.27±15.28）歲；機(jī)械通氣時(shí)間7～14 d，平均機(jī)械通氣時(shí)間（10.26±2.98）d。試驗(yàn)組患者中男性20例，女性13例；年齡34～72歲，平均年齡（52.34±15.25）歲；機(jī)械通氣時(shí)間5～15 d，平均機(jī)械通氣時(shí)間（10.13±3.29）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究獲得貴州省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)（第2版）》[4]中ICU-AW的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)研究所使用藥物無過敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙或家族精神病史者；②存在心、肝、腎重大損傷無法配合研究者。

1.2 治療方法對(duì)照組患者采用ABCDEF 集束化策略管理。通過多學(xué)科協(xié)作模式組建小組，小組成員包括主治醫(yī)生、呼吸治療師、重癥?？谱o(hù)士等。

主要管理內(nèi)容包括：①A是指責(zé)任護(hù)士應(yīng)用臨床虛弱量表（CFS）[5]評(píng)測(cè)患者的肌力狀態(tài)，如肌力狀態(tài)異常需及時(shí)上報(bào)醫(yī)生。②B包括SAT與SBT實(shí)驗(yàn)。SAT是指每天中斷鎮(zhèn)靜劑與麻醉劑，一定程度上預(yù)防ICU-AW。 SBT可幫助患者脫離呼吸機(jī)，降低機(jī)械通氣時(shí)間，達(dá)到良好預(yù)防ICU-AW效果。③C是指在?？谱o(hù)士引導(dǎo)下，根據(jù)權(quán)威資料為患者選擇鎮(zhèn)靜劑與鎮(zhèn)痛劑，運(yùn)用Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)量表[6]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，并通過此量表選擇適合患者的藥物劑量。④D是指利用CAM-ICU量表[7]對(duì)患者譫妄水平進(jìn)行評(píng)估，通過提高睡眠質(zhì)量、改善ICU環(huán)境等措施預(yù)防譫妄，如出現(xiàn)相關(guān)癥狀，應(yīng)著重解決其誘因。⑤E為注意患者早期活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)，針對(duì)ICU患者長(zhǎng)時(shí)間臥床且機(jī)體虛弱的特點(diǎn)，適量運(yùn)動(dòng)提高患者依從性。⑥F是指家庭的管護(hù)參與，ICU特殊性導(dǎo)致家屬無法盡心照料患者，而該管理方法提高家庭參與感，有助于建立良好醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系。

試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)鍛煉。鍛煉內(nèi)容包括：①進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并逐步增加翻身訓(xùn)練鍛煉四肢力量、改善姿勢(shì)、防止肌肉萎縮；②進(jìn)行前臂支撐訓(xùn)練，以患側(cè)為支撐，健側(cè)進(jìn)行活動(dòng)；③將腕骨與掌骨拉開旋轉(zhuǎn)進(jìn)行訓(xùn)練，防止肌肉力量退縮；④如患者肩部或四肢有輕微活動(dòng)能力，可配合進(jìn)行聯(lián)合訓(xùn)練。持續(xù)30 d觀察并記錄兩組患者情況。

1.3 觀察指標(biāo)①肌力狀態(tài)。于管理30 d后運(yùn)用Lovett肌力分級(jí)[8]、徒手肌力測(cè)試分級(jí)法(MRC分級(jí))[9]、徒手肌力評(píng)定（MMT）[10]評(píng)測(cè)兩組患者肌力情況。滿級(jí)為5級(jí)，級(jí)數(shù)越高表示患者肌力狀態(tài)越好。②ICU獲得性衰弱發(fā)生情況。于管理30 d后的第2、4、6天觀察患者獲得性衰弱發(fā)生情況，進(jìn)行比較。③時(shí)間指標(biāo)。于管理實(shí)施直至出院，觀察患者ICU治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。④并發(fā)癥發(fā)生情況。于管理中觀察患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要并發(fā)癥包括呼吸道感染、喉損傷、呼吸機(jī)依賴等。并發(fā)癥總發(fā)生率為各并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肌力狀態(tài)對(duì)比兩組患者管理后肌力狀態(tài)比較，試驗(yàn)組患者肌力狀態(tài)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肌力狀態(tài)對(duì)比（級(jí)，±s）

表1 兩組患者肌力狀態(tài)對(duì)比（級(jí)，±s）

注：Lovett ：Lovett肌力分級(jí)；MRC分級(jí)：徒手肌力測(cè)試分級(jí)法；MMT：徒手肌力評(píng)定。

組別例數(shù)LovettMRCMMT試驗(yàn)組333.01±0.183.12±0.383.28±0.45對(duì)照組321.76±0.251.35±0.461.59±0.28 t值29.4428.1417.94 P值＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者ICU獲得性衰弱發(fā)生情況對(duì)比兩組患者ICU獲得性衰弱發(fā)生情況比較，試驗(yàn)組患者ICU-AW總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者ICU獲得性衰弱發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

2.3 兩組患者時(shí)間指標(biāo)對(duì)比觀察兩組患者時(shí)間指標(biāo)，試驗(yàn)組患者機(jī)械通氣、ICU治療及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者時(shí)間指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組患者時(shí)間指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別例數(shù)機(jī)械通氣時(shí)間（h）ICU治療時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組33152.37±28.2012.39±2.1916.38±2.91對(duì)照組32191.49±35.1418.39±5.2825.30±3.18 t值4.965.0811.80 P值＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比試驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

3 討論

ICU-AW發(fā)生在患者重癥期間，是危重癥患者常見的獲得性神經(jīng)肌肉功能障礙，主要癥狀為全身性的對(duì)稱性四肢無力[11]。其與重癥肌無力不同，重癥肌無力為自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為全身骨骼肌無力，且活動(dòng)后加重，須加強(qiáng)休息。而ICU-AW常累及神經(jīng)，導(dǎo)致病情加重，且影響較廣泛，會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間、增加治療費(fèi)用、影響患者心理狀態(tài)、降低生活質(zhì)量，因此對(duì)其進(jìn)行科學(xué)的預(yù)防及治療成為研究焦點(diǎn)。

近年來，相關(guān)研究證明中、西醫(yī)對(duì)ICU-AW的預(yù)防及干預(yù)都有一定成效[12]。ICU-AW本身的復(fù)雜性使單種護(hù)理方式成效一般，故本研究應(yīng)用早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)鍛煉聯(lián)合ABCDEF集束化策略，觀察其對(duì)ICU-AW的預(yù)防效果。

ABCDEF集束化方案結(jié)合循證護(hù)理理論與多學(xué)科協(xié)作護(hù)理理論，通過6種相輔相成的方法，達(dá)到改善患者肌力狀態(tài)的目的，多學(xué)科分工合作決定其臨床方案的多元性。小組成員分別收集相關(guān)臨床資料，根據(jù)患者病情狀態(tài)提出對(duì)應(yīng)臨床方案，再相互合作將方案落實(shí)，觀察患者療效。該方法利用不同專業(yè)但可相互配合的特性為患者采取更好的措施，提高護(hù)理質(zhì)量、建立良好的護(hù)患與醫(yī)患關(guān)系[13]。

早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)鍛煉通過制定長(zhǎng)期活動(dòng)目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期性鍛煉，運(yùn)用于ICU-AW延長(zhǎng)性康復(fù)鍛煉，提高患者肌力狀態(tài)、預(yù)防肌肉萎縮癥狀，達(dá)到有效預(yù)防ICU-AW的效果，當(dāng)其與ABCDEF集束化策略聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，兩種不同護(hù)理方式聯(lián)合形成疊加護(hù)理效果，使患者狀態(tài)好轉(zhuǎn)，成效較好[14]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者肌力狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組，證明早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)鍛煉聯(lián)合ABCDEF集束化策略有助于恢復(fù)患者肌力狀態(tài)，從而使ICU-AW患病率下降。其次，試驗(yàn)組患者時(shí)間指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，提示其可縮短機(jī)械通氣、住院及ICU治療時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)鍛煉聯(lián)合ABCDEF集束化策略可降低ICU-AW發(fā)生率，促進(jìn)肌力狀態(tài)并縮短機(jī)械通氣、ICU治療、住院時(shí)間，減輕患者心理負(fù)擔(dān)、優(yōu)化心理狀態(tài)，具有科學(xué)高效的特點(diǎn)，可為臨床提供參考。