彭麗娜，錢林華

子宮肌瘤是女性婦科疾病中最常見的一種良性腫瘤，在圍絕經(jīng)期發(fā)病率仍較高[1]，對于45 歲以上無生育要求的子宮肌瘤患者，臨床常采用子宮切除術(shù)治療[2]。隨著人們生活水平逐步提高，壽命逐漸延長，對生活質(zhì)量的要求也越來越高。雖然大多數(shù)40～55歲的子宮肌瘤患者已經(jīng)完成生育或無再生育需求，但因子宮切除而引發(fā)身體器官缺失的心理負(fù)擔(dān)較重，大多數(shù)患者依舊有保留子宮的強(qiáng)烈意愿。因此，對于該年齡段患者選擇哪種手術(shù)方式對后續(xù)生活質(zhì)量獲益最佳值得探討。本研究通過對744 例40～55歲的子宮肌瘤患者進(jìn)行回顧性研究，旨在為該年齡段患者的個(gè)性化治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017 年1—12 月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行開腹或腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)及子宮切除術(shù)（包括全子宮切除術(shù)和子宮次全切除術(shù)）治療的子宮肌瘤患者作為研究對象，對患者進(jìn)行電話隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～55 歲；②病理證實(shí)為子宮肌瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮腺肌?。虎诤喜⑴枨慌K器脫垂；③合并惡性腫瘤；④術(shù)后失訪。最終納入744 例患者作為研究對象，其中439 例（59.01%）行子宮肌瘤剔除術(shù)（肌瘤剔除組），305 例（40.99%）行子宮切除術(shù)（子宮切除組）。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（編號(hào)：IRB-20230107-R）。

1.2 觀察指標(biāo)通過查閱病歷記錄患者初潮年齡和就診時(shí)的年齡、是否絕經(jīng)、發(fā)現(xiàn)肌瘤年限、是否有臨床癥狀（包括經(jīng)量多、經(jīng)期延長、周期延長、月經(jīng)不規(guī)則、下腹包塊、下腹墜脹及尿頻等）、肌瘤有癥狀年限、肌瘤數(shù)目、最大肌瘤直徑、肌瘤是否變性、子宮大小、手術(shù)方式、既往是否有子宮肌瘤手術(shù)史。

術(shù)后生活質(zhì)量觀察指標(biāo)：在術(shù)后第5 年時(shí)，對患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)采用子宮肌瘤癥狀嚴(yán)重程度問卷[3]（Uterine Fibroid Symptom Severity Scale，UFS-8）、歐洲五維生命質(zhì)量調(diào)查問卷[4]（European Quality of Life Five Dimension Five Level Scale Questionnaire，EQ-5D-5L）及女性性功能問卷[5]（Female Sexual Function Index，F(xiàn)SFI）中的第16 個(gè)題目進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，此外還會(huì)詢問患者手術(shù)后肌瘤是否殘留或復(fù)發(fā)、是否會(huì)向與自己患相同疾病的患者推薦選擇與自己相同的手術(shù)方式。

UFS-8 問卷包括8 個(gè)題目，每個(gè)題目有5 個(gè)選項(xiàng)，分別為沒有困擾、輕度困擾、中度困擾、嚴(yán)重困擾、很嚴(yán)重困擾，分別對應(yīng)記1～5 分，總得分8～40 分，得分越高的患者癥狀越重。EQ-5D-5L 問卷從5 個(gè)維度描述健康情況，每個(gè)維度有5個(gè)不同的困難等級(jí)，分別為沒有困難、輕度困難、中度困難、嚴(yán)重困難和極度困難。本研究采用中國版健康效用值積分體系計(jì)算[4]，EQ-5D-5L 總得分為-0.391～1.000 分，總得分越高生命質(zhì)量越佳。采用FSFI 問卷中的第16 個(gè)題目觀察患者術(shù)后性生活滿意度，術(shù)后滿意度=（非常滿意+比較滿意）/（總?cè)藬?shù)-無性行為人數(shù)）×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的一般資料比較2 組患者的初潮年齡、發(fā)現(xiàn)肌瘤年限、最大肌瘤直徑及肌瘤變性占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與肌瘤剔除組比較，子宮切除組的年齡更大、絕經(jīng)占比更高、有臨床癥狀占比更高、肌瘤有癥狀年限更長、肌瘤數(shù)目更多、子宮更大、既往有肌瘤手術(shù)史占比更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。此外，肌瘤剔除組中術(shù)后有殘留或復(fù)發(fā)者占69.25%。見表1。

2.2 2 組患者的術(shù)后生活質(zhì)量比較肌瘤剔除組患者術(shù)后月經(jīng)基本恢復(fù)正常。肌瘤剔除組在日間尿頻及乏力感方面的改善程度優(yōu)于子宮切除組（均P＜0.05）；2 組在下腹部不適、夜間尿頻方面的UFS-8得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 2 組術(shù)后子宮肌瘤癥狀嚴(yán)重程度（UFS-8）得分比較（分，）

表2 2 組術(shù)后子宮肌瘤癥狀嚴(yán)重程度（UFS-8）得分比較（分，）

術(shù)后肌瘤剔除組的EQ-5D-5L 總分高于子宮切除組[1.000（0.942，1.000）vs.0.951（0.882，1.000），Z=-2.055，P=0.040]。在行動(dòng)能力、自我照顧、日?；顒?dòng)方面，肌瘤剔除組均優(yōu)于子宮切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；在疼痛或不舒服、焦慮或沮喪方面，2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 2 組術(shù)后生活質(zhì)量（EQ-5D-5L）各維度情況比較[例（%）]

2.3 2 組患者的術(shù)后性生活質(zhì)量比較肌瘤剔除組術(shù)后性生活滿意度明顯高于子宮切除組（91.47%vs.68.20%，Z=-7.910，P＜0.001）。見表4。

表4 2 組術(shù)后性生活滿意情況比較 [例（%）]

2.4 2 組患者的術(shù)后手術(shù)方式選擇推薦情況比較當(dāng)被問及是否會(huì)向與自己病情相似的朋友推薦與自己相同的手術(shù)方案時(shí)，肌瘤剔除組中有360 例患者表示會(huì)推薦，32 例不推薦，47 例不表態(tài)；子宮切除組有162 例患者推薦，90 例不推薦，53 例不表態(tài)；肌瘤剔除組的推薦率高于子宮切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（82.00%vs.53.11%，χ2=75.826，P＜0.001）。

3 討論

子宮肌瘤雖是良性疾病，可無臨床癥狀，但其發(fā)病率較高，且目前尚無特效藥物，往往需要采取手術(shù)切除肌瘤或子宮進(jìn)行治療。Stewart 等[6]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，年齡是子宮肌瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的主要影響因素之一，與30 歲女性相比，50～60 歲女性患子宮肌瘤的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加10 倍，而年齡對60 歲以上女性發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響未被發(fā)現(xiàn)，也間接反映了絕經(jīng)后肌瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。隨著物質(zhì)水平提高，人們對生活質(zhì)量的要求也越來越高，對切除子宮有著深刻擔(dān)憂，保留子宮的意愿十分強(qiáng)烈。因此，本研究對40～55 歲圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者采用哪種手術(shù)方式獲益更佳進(jìn)行了分析。

3.1 術(shù)后臨床癥狀及生活質(zhì)量分析因子宮切除術(shù)后無月經(jīng)，故本研究對月經(jīng)不做討論。由UFS-8問卷得分可知，肌瘤剔除組和子宮切除組除月經(jīng)外其余每個(gè)題目得分均接近1 分，說明2 組患者術(shù)后癥狀幾乎完全消失，術(shù)后生活質(zhì)量均有改善。尤其在日間尿頻及乏力感上，肌瘤剔除組較子宮切除組改善更明顯（P＜0.05）。究其原因，一方面可能是由于子宮切除破壞了正常的解剖結(jié)構(gòu)，造成肌肉、筋膜、結(jié)締組織、韌帶等盆腔支持結(jié)構(gòu)異常，也破壞了局部的神經(jīng)供應(yīng)，使支配盆腔器官、控制膀胱的平滑肌收縮異常，從而影響膀胱的功能，導(dǎo)致排尿異常[7]；另一方面可能與手術(shù)創(chuàng)面大導(dǎo)致術(shù)后體力耐力相對較差有關(guān)。

由EQ-5D-5L 問卷可知，肌瘤剔除組術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)于子宮切除組（P＜0.05）。有研究表明，由于50%～70%的卵巢血供由子宮動(dòng)脈提供，子宮切除會(huì)導(dǎo)致卵巢血流動(dòng)力學(xué)改變，影響卵巢功能，誘發(fā)卵巢早衰[8]，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。子宮除孕育生命外，機(jī)體還通過控制下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)控子宮，維持女性體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌的平衡，切除子宮后不僅會(huì)破壞女性器官的完整性，同時(shí)還容易引起內(nèi)分泌功能紊亂，使一些患者產(chǎn)生明顯的生理及心理應(yīng)激反應(yīng)[9]，影響預(yù)后恢復(fù)。這可能是肌瘤剔除術(shù)后患者生活質(zhì)量高于子宮切除術(shù)患者的原因。

3.2 術(shù)后性生活質(zhì)量分析本研究對術(shù)后性生活情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肌瘤剔除組術(shù)后性生活滿意度顯著高于子宮切除組（P＜0.001）。從解剖結(jié)構(gòu)分析，子宮切除術(shù)可引起盆底結(jié)構(gòu)改變[10]，使盆底功能受到影響，陰道較術(shù)前有所縮短，可能影響性生活體驗(yàn)感。從內(nèi)分泌角度分析，子宮切除術(shù)可使卵巢功能提早衰退，性激素分泌減少，使得女性性欲減退[11]。從社會(huì)心理學(xué)角度分析，子宮是女性特有的器官，子宮切除會(huì)使一些女性認(rèn)為自己不完整，切除后會(huì)產(chǎn)生自卑、焦慮、害怕的心理，對夫妻間的性生活產(chǎn)生莫名的恐懼與排斥[12]，對夫妻間的感情產(chǎn)生不良影響。陳茵等[13]研究不同手術(shù)方式對肌瘤患者性生活質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤剔除術(shù)組的性生活質(zhì)量明顯高于子宮切除術(shù)組，與本研究一致。

3.3 術(shù)式選擇因素分析從本研究中2 組患者基本特征的單因素分析結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，在40～55 歲這個(gè)年齡段之間，相對年齡偏小、未絕經(jīng)、癥狀持續(xù)時(shí)間短且輕、肌瘤數(shù)目偏少、子宮偏小、初次行肌瘤手術(shù)的患者更傾向于選擇子宮肌瘤剔除術(shù)。

3.4 術(shù)式推薦情況分析當(dāng)詢問是否向周圍人推薦與自己相同手術(shù)方式時(shí)，肌瘤剔除組的推薦率顯著高于子宮切除組（82.00%vs.53.11%，P＜0.001）。即使肌瘤剔除組術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)率高達(dá)69.25%，但大多數(shù)患者仍推薦選擇子宮肌瘤剔除術(shù)。她們表示不想切除子宮，希望維持身體器官的完整性，擔(dān)心子宮切除術(shù)后會(huì)失去女性特性，并認(rèn)為即使術(shù)后可能殘留或復(fù)發(fā)，但多數(shù)為小肌瘤，可期待至自然絕經(jīng)。通過對殘留和復(fù)發(fā)的304 例患者隨訪，本研究發(fā)現(xiàn)有4 例因復(fù)發(fā)再次手術(shù)，其中2 例選擇再次行子宮肌瘤剔除術(shù)，另2 例選擇行子宮切除術(shù)，其余大部分患者仍在堅(jiān)持定期復(fù)查B 超，認(rèn)為小肌瘤對生活影響不大。這表明子宮肌瘤剔除術(shù)后患者恢復(fù)佳，滿意度高，術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的小肌瘤并未對患者術(shù)后生活造成大的影響，因而更傾向于推薦。Kim 等[14]研究認(rèn)為考慮到絕經(jīng)后肌瘤的自然消退，肌瘤剔除術(shù)可能是45 歲及以上希望保留子宮的女性安全而有效的選擇。

綜上所述，對于40～55 歲的肌瘤患者，與子宮切除術(shù)相比，子宮肌瘤剔除術(shù)是一種可行性和可接受性高的安全理想替代方法，患者術(shù)后恢復(fù)滿意度高。但要告知保留子宮術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，需要嚴(yán)密隨訪，有再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究為回顧性單中心研究，正值疫情防控期間收集資料有限，存在一定局限性，將來還需進(jìn)行前瞻性多中心研究來進(jìn)一步探討。