連亞楠，賀同強(qiáng)，呂艷香，喬媛

子癇前期是妊娠期特有的疾病，可引起多臟器損傷，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。子癇前期患者由于子宮胎盤血管痙攣及胎盤功能障礙，導(dǎo)致臍血流循環(huán)不良，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或反流（absent or reversed end-diastolic velocity，AREDV）[2]。孕婦發(fā)生AREDV 與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局密切相關(guān)，應(yīng)盡快終止妊娠。但是在臨床工作中，尤其是早發(fā)型子癇前期患者出現(xiàn)AREDV 時(shí)孕周較小，立即終止妊娠將面臨早產(chǎn)兒相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)期待治療則面臨胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)等風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過回顧性分析早發(fā)型子癇前期患者的臨床資料，分析其發(fā)生AREDV 的影響因素及圍產(chǎn)兒結(jié)局，旨在為臨床診療工作提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象納入2017 年1 月—2021 年9 月在西北婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)室住院的早發(fā)型子癇前期單胎孕婦共416 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ピ袐D；早發(fā)型子癇前期孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性高血壓、肝腎功能損傷及心腦血管疾病等基礎(chǔ)病者；多胎妊娠者。根據(jù)分娩前是否發(fā)生AREDV 分為AREDV 組（58 例）和非AREDV 組（358 例）。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)2020 版《妊娠期高血壓疾病診治指南》進(jìn)行子癇前期的診斷，以在妊娠34 周前因子癇前期終止妊娠者定義為早發(fā)型子癇前期[3]。

1.2 資料收集收集患者年齡、子癇前期診斷孕周、入院時(shí)收縮壓、入院時(shí)舒張壓、妊娠期增重及分娩前血常規(guī)、肝腎功能和24 h 尿蛋白定量等孕婦臨床資料，以及圍產(chǎn)兒結(jié)局資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 27.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。應(yīng)用二分類Logistic 回歸分析早發(fā)型子癇前期孕婦發(fā)生AREDV 的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組孕婦臨床資料比較2 組孕婦子癇前期診斷孕周、血紅蛋白水平、血小板分布寬度和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；2 組年齡、入院收縮壓和舒張壓、妊娠期增重、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血清白蛋白、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐、尿酸和24 h尿蛋白定量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 2 組孕婦臨床資料比較

2.2 早發(fā)型子癇前期孕婦發(fā)生AREDV 的影響因素分析以是否發(fā)生AREDV 為因變量（否=0，是=1），將子癇前期診斷孕周、血紅蛋白水平、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和血小板分布寬度作為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。對(duì)年齡進(jìn)行校正后，結(jié)果顯示，子癇前期診斷孕周和血紅蛋白水平與AREDV 的發(fā)生相關(guān)。診斷子癇前期孕周越早，發(fā)生AREDV 的風(fēng)險(xiǎn)越高，診斷孕周為28～29+6周的患者發(fā)生AREDV 的風(fēng)險(xiǎn)是32～33+6周診斷者的6.532 倍（95%CI：2.033～20.985，P=0.002），診斷孕周＜28 周者發(fā)生AREDV的風(fēng)險(xiǎn)是32～33+6周診斷者的8.244 倍（95%CI：2.631～25.832，P＜0.001）。血紅蛋白水平升高增加AREDV 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，血紅蛋白≥135 g/L 的早發(fā)型子癇前期患者發(fā)生AREDV 的風(fēng)險(xiǎn)是血紅蛋白正常者（110～134 g/L）的2.438 倍（95%CI：1.173～5.065，P=0.017）。見表2。

表2 Logistic 回歸分析結(jié)果

2.3 2 組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較AREDV 組胎死宮內(nèi)發(fā)生率和引產(chǎn)率高于非AREDV 組（均P＜0.001）；2 組選擇引產(chǎn)的孕婦終止妊娠孕周和胎兒體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。AREDV 組中選擇引產(chǎn)的孕婦終止妊娠孕周低于選擇救治的孕婦終止妊娠孕周（t=2.116，P=0.039）；AREDV 組引產(chǎn)胎兒體質(zhì)量和積極救治的新生兒出生體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.505，P=0.616）。見表3。

表3 2 組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

AREDV 組有30 例孕婦選擇救治胎兒，非AREDV 組有311 例孕婦選擇救治胎兒。AREDV 組新生兒1 min Apgar 評(píng)分、新生兒出生體質(zhì)量和終止妊娠孕周低于非AREDV 組（均P＜0.05）；2 組新生兒窒息發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

3.1 子癇前期發(fā)病孕周與AREDV 的關(guān)系研究表明，并發(fā)妊娠期高血壓疾病的孕婦的胎兒臍動(dòng)脈阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）、收縮期峰值流速與舒張末期血流速度比值（peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D）均高于正常孕婦[4]。子癇前期孕婦由于胎盤血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、胎盤絨毛間質(zhì)纖維化，造成部分胎盤絨毛小動(dòng)脈痙攣、水腫或閉塞，導(dǎo)致胎盤血流量明顯減少，最終引起子宮-胎盤、胎兒-胎盤的循環(huán)障礙，導(dǎo)致臍動(dòng)脈血流速度異常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)AREDV[5]。由于早發(fā)型子癇前期的主要發(fā)病機(jī)制是繼發(fā)于子宮螺旋動(dòng)脈重塑不足的子宮、胎兒灌注不良，導(dǎo)致胎盤絨毛梗死、絨毛缺如和血管擴(kuò)張等灌注不足的表現(xiàn)較其他類型子癇前期嚴(yán)重[6]。而且診斷孕周越小的早發(fā)型子癇前期孕婦妊娠并發(fā)癥發(fā)生率越高，圍產(chǎn)兒預(yù)后越差[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，在早發(fā)型子癇前期孕婦中，子癇前期診斷孕周與胎兒發(fā)生AREDV 相關(guān)，診斷子癇前期孕周越小，AREDV 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，與上述研究結(jié)果一致。診斷孕周＜28 周和28～29+6周的早發(fā)型子癇前期患者發(fā)生AREDV 的風(fēng)險(xiǎn)分別是32～33+6周診斷者的8.244 倍和6.532 倍，在臨床工作中需要加強(qiáng)對(duì)這類患者的宮內(nèi)監(jiān)測(cè)頻率。

3.2 血紅蛋白水平與AREDV 的關(guān)系子癇前期患者由于小血管痙攣、血管內(nèi)皮損傷和血管滲漏等原因，可出現(xiàn)血液濃縮及紅細(xì)胞代償性增加[8]，引起子癇前期孕婦分娩前血紅蛋白水平明顯高于正常孕婦[9]。隨著血紅蛋白水平升高，血液黏度增加，導(dǎo)致胎兒-胎盤灌注不良，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型子癇前期孕婦血紅蛋白水平與發(fā)生AREDV 相關(guān)，血紅蛋白水平升高可增加AREDV 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血紅蛋白≥135 g/L 的早發(fā)子癇前期患者發(fā)生AREDV 的風(fēng)險(xiǎn)是血紅蛋白正?；颊叩?.438倍，提示高血紅蛋白水平可能是早發(fā)型子癇前期患者發(fā)生AREDV 的危險(xiǎn)因素。另有研究表明，孕婦妊娠中期血紅蛋白水平≥140 g/L 可增加低出生體質(zhì)量?jī)海∣R=1.87，95%CI：1.24～2.81）和早產(chǎn)（OR=1.73，95%CI：1.06～2.83）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。所以在臨床工作中，應(yīng)重視高血紅蛋白水平對(duì)早發(fā)型子癇前期患者的不良影響，加強(qiáng)此類孕婦的胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)。但高水平血紅蛋白的糾正缺乏有效措施，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用硫酸鎂解痙、糾正低蛋白血癥、控制血壓等治療措施可能緩解血液濃縮狀態(tài)，進(jìn)而降低部分患者的血紅蛋白水平。

3.3 并發(fā)AREDV 的早發(fā)型子癇前期孕婦的圍產(chǎn)兒結(jié)局姚琳等[13]報(bào)道1 例妊娠23+2周發(fā)生AREDV的孕婦期待治療長(zhǎng)達(dá)6 周后終止妊娠并獲得活產(chǎn)。在我院婦產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)室住院的并發(fā)AREDV 的早發(fā)型子癇前期孕婦如無急診終止妊娠指征，均給予硫酸鎂解痙、低分子肝素改善胎盤循環(huán)、地塞米松促胎肺成熟及控制血壓等綜合治療，同時(shí)定期復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)、超聲臍血流等，一旦病情惡化，則及時(shí)終止妊娠。AREDV 組中選擇救治胎兒的孕婦終止妊娠孕周為（30.26±1.70）周，選擇引產(chǎn)的孕婦終止妊娠孕周為（28.9±2.88）周，說明當(dāng)并發(fā)AREDV 的早發(fā)型子癇前期孕婦病情惡化需要終止妊娠時(shí)，終止妊娠時(shí)的孕周可能是孕婦及家屬是否救治胎兒的重要影響因素。瑞典的一項(xiàng)研究表明，分娩前發(fā)生臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失的胎兒有9%發(fā)生宮內(nèi)死亡，15%產(chǎn)后死亡，中位終止妊娠孕周為27 周，中位出生體質(zhì)量為650 g[14]。本研究得出相似結(jié)果，AREDV 組胎死宮內(nèi)發(fā)生率12.07%，引產(chǎn)比例達(dá)36.21%，顯著高于非AREDV 組，說明AREDV 與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局相關(guān)，在臨床工作中必須充分告知圍產(chǎn)兒的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，以便孕婦及家屬做好心理準(zhǔn)備。有研究報(bào)道，妊娠29周前分娩且分娩前發(fā)生AREDV 的極低出生體質(zhì)量?jī)涸? 歲時(shí)存在智力發(fā)育遲緩[15]，所以還需告知孕婦及家屬新生兒遠(yuǎn)期智力發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)。76.67%選擇積極救治的AREDV 孕婦分娩后未發(fā)生新生兒窒息，即使被引產(chǎn)的胎兒終止妊娠孕周偏小，引產(chǎn)胎兒體質(zhì)量與被救治的新生兒出生體質(zhì)量差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明對(duì)于發(fā)生AREDV 的早發(fā)型子癇前期孕婦，如果家屬救治意愿強(qiáng)烈，在充分告知圍產(chǎn)兒近、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)的前提下，可以在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下選擇期待治療。

綜上所述，對(duì)于診斷孕周早、血紅蛋白水平高的早發(fā)型子癇前期孕婦，需要加強(qiáng)對(duì)胎兒的宮內(nèi)監(jiān)測(cè)，警惕AREDV 的發(fā)生。如若發(fā)生AREDV，胎死宮內(nèi)、宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息等圍產(chǎn)兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)可能增加，對(duì)于有救治胎兒意愿的患者，可給予解痙、控制血壓、促胎肺成熟、低分子肝素抗凝等治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心監(jiān)護(hù)、超聲臍血流以及觀察孕婦的病情變化，適時(shí)終止妊娠。本研究存在一定不足：①研究對(duì)象收集于婦產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)室，危重孕婦比例偏高，調(diào)查結(jié)果可能存在一定的偏倚；②本研究為回顧性分析，未能對(duì)存活新生兒進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪。未來需要多中心、前瞻性研究進(jìn)一步分析早發(fā)型子癇前期患者發(fā)生AREDV 的危險(xiǎn)因素，也需要對(duì)存活新生兒的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行隨訪。