陸佳 劉福忠 蔣峻

橈動(dòng)脈穿刺途徑和股動(dòng)脈穿刺途徑是冠狀動(dòng)脈（下稱冠脈）造影中最常用的兩種方法[1-2]。由于橈動(dòng)脈穿刺途徑具有創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為冠脈介入診療的首選途徑[3]。然而，橈動(dòng)脈穿刺途徑也存在技術(shù)弊端，如部分患者橈動(dòng)脈偏細(xì)小、迂曲，穿刺過程中易發(fā)生血管痙攣以及老年患者頭臂干扭曲等[4]。研究發(fā)現(xiàn)，頭臂干扭曲是導(dǎo)致橈動(dòng)脈途徑造影失敗的主要原因，嚴(yán)重扭曲的頭臂干不僅大大增加了冠脈造影術(shù)中射線曝光時(shí)間和造影劑劑量，同時(shí)也是誘發(fā)器械相關(guān)并發(fā)癥的重要原因[5]。因此，加強(qiáng)對(duì)冠脈造影患者頭臂干扭曲的術(shù)前篩查具有重要臨床意義。本研究旨在探討老年患者身高縮短距離與頭臂干扭曲的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2020 年10 月至2021 年10 月嘉善縣第一人民醫(yī)院收治的可疑冠心病患者222 例，均采用右側(cè)橈動(dòng)脈路徑行冠脈造影。根據(jù)造影結(jié)果分為頭臂干扭曲患者（觀察組）86 例和無頭臂干扭曲患者（對(duì)照組）136 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65 歲；經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈路徑完成冠脈造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：影響動(dòng)脈發(fā)育、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的風(fēng)濕性疾病，包括多發(fā)性大動(dòng)脈炎（Takayasu 動(dòng)脈炎）、白塞病、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（Kawasaki ?。?、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎等；無法正確提供青年時(shí)（25～35 歲）身高；因骨科手術(shù)（腰椎、胸椎、頸椎疾病、股骨頸骨折，糖尿病等因素截肢）導(dǎo)致無法準(zhǔn)確測量現(xiàn)有身高；因動(dòng)脈外傷（頭臂干動(dòng)脈至主動(dòng)脈）接收外科手術(shù)；長期使用激素、非甾體類抗炎藥；肺癌、胃癌等惡性腫瘤。本研究經(jīng)嘉善縣第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：LW2021-006），兩組患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 收集兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、青年時(shí)身高、入院時(shí)身高、體重、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）、肌酐、血鈣、血磷、白蛋白、血紅蛋白、血壓、高血壓及糖尿病病史等。

1.2.2 兩組患者頭臂干扭曲判定方法 采用右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺途徑時(shí)，如果J 型鋼絲無法順利通過頭臂干到達(dá)主動(dòng)脈竇底，需改用親水性導(dǎo)絲來引導(dǎo),在X線透視下，當(dāng)指引導(dǎo)絲在頭臂干中的彎曲角度超過180°時(shí)，判定為頭臂干扭曲，見圖1。

圖1 嚴(yán)重頭臂干扭曲的冠狀動(dòng)脈造影圖

1.2.3 骨密度檢測 采用美國HologicA 型雙能X線骨密度儀，對(duì)兩組患者股骨頸、股骨大轉(zhuǎn)子、髖關(guān)節(jié)以及胸腰椎的骨密度值進(jìn)行檢測，檢測過程中，患者取仰臥位，雙腿輕度內(nèi)旋20°。參照世界衛(wèi)生組織（World Health 0rganization，WHO）制定的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)判定兩組患者骨質(zhì)情況：衡量骨密度的指標(biāo)T 評(píng)分（T score，T）≥-1.0 為骨量正常，-2.5＜T＜-1.0 為骨量減少，T≤-2.5 為骨質(zhì)疏松。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman 秩相關(guān)分析身高縮短距離與頭臂干扭曲的相關(guān)性；采用ROC 曲線評(píng)估身高縮短距離對(duì)頭臂干扭曲的診斷效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組女性比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組其他一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者骨量減少、骨質(zhì)疏松情況比較 觀察組骨量減少、骨質(zhì)疏松比例高于對(duì)照組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨量減少、骨質(zhì)疏松情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者身高縮短距離與頭臂干扭曲的相關(guān)性分析 觀察組身高縮短距離為6.3（5.3，7.2）cm，高于對(duì)照組的3.2（2.3，3.6）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-12.294，P=0.032）。Spearman 秩相關(guān)分析顯示身高縮短距離與頭臂干扭曲呈正相關(guān)（rs=0.662，P=0.001）。以是否發(fā)生頭臂干扭曲為因變量（是=1，否=0），以身高縮短距離為自變量，進(jìn)行ROC 曲線分析，構(gòu)建診斷模型，AUC 為0.89（95%CI：0.84～0.94，P=0.001），最大約登指數(shù)對(duì)應(yīng)的截?cái)嘀禐?.1cm，靈敏度為0.74，特異度為0.91，見圖2。

圖2 身高縮短距離對(duì)頭臂干扭曲的診斷價(jià)值

3 討論

頭臂干扭曲是經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影過程中的一個(gè)重要限制因素。盡管親水性導(dǎo)絲等方法可克服J 型導(dǎo)絲無法順利到達(dá)主動(dòng)脈竇底的困難[6-7]，但扭曲的頭臂干和高張力的持續(xù)存在會(huì)嚴(yán)重影響后續(xù)造影導(dǎo)管的操控性、增加射線的曝光量以及導(dǎo)管操控相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在冠脈造影術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行頭臂干扭曲的準(zhǔn)確篩選具有重要臨床意義。

Capt 等[8]通過系統(tǒng)性回顧研究已指出女性、高血壓、高BMI、老年、體型瘦弱等因素是頭臂干扭曲發(fā)生的高危因素。然而，該研究的入組人群年齡普遍偏輕，不適用于我國目前老齡化逐漸加劇的社會(huì)現(xiàn)實(shí)。此外，該研究提出的高血壓、老年、女性等危險(xiǎn)因素對(duì)頭臂干扭曲診斷的特異度和靈敏度均較差，并不適用于臨床。在此基礎(chǔ)上，Sohil 等[9]加大了老年患者的入組比例，并通過整合分析影像學(xué)、超聲心動(dòng)圖、生理、生化等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓偏移主動(dòng)脈縱軸的現(xiàn)象對(duì)頭臂干扭曲的診斷具有較高的特異度，比值比高達(dá)5.62。本研究納入222 例老年患者，對(duì)觀察組和對(duì)照組患者一般資料比較，發(fā)現(xiàn)觀察組女性比例高于對(duì)照組，兩組其他一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究分析了老年患者群體，并考慮了骨質(zhì)疏松和身高縮短等可能的影響因素，根據(jù)血管解剖學(xué)知識(shí)，人體主動(dòng)脈主要沿著脊柱長軸走行，即降主動(dòng)脈+頭臂干長度≈胸椎+腰椎長軸距離，人體主動(dòng)脈的走行與脊柱長軸密切相關(guān)。在老年患者中，骨質(zhì)疏松和身高縮短可能對(duì)主動(dòng)脈及頭臂干血管的走行產(chǎn)生影響。為了驗(yàn)證這一假設(shè)，本研究對(duì)觀察組和對(duì)照組進(jìn)行了比較研究，研究結(jié)果顯示，觀察組身高縮短距離顯著高于對(duì)照組，Spearman 秩相關(guān)分析顯示身高縮短距離與頭臂干扭曲呈正相關(guān)，以是否發(fā)生頭臂干扭曲為因變量, 以身高縮短距離為自變量,進(jìn)行ROC 曲線分析,構(gòu)建診斷模型，最大約登指數(shù)對(duì)應(yīng)的截?cái)嘀禐?.1 cm。這一發(fā)現(xiàn)提示身高縮短可能是頭臂干扭曲的一個(gè)重要預(yù)測因素。

在老年人群中，骨鈣丟失是一種常見現(xiàn)象，尤其是絕經(jīng)期女性[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組骨量減少、骨質(zhì)疏松比例高于對(duì)照組，考慮與絕經(jīng)期女性骨質(zhì)疏松相關(guān)，由于營養(yǎng)攝入減少、運(yùn)動(dòng)缺乏以及激素失衡等因素[12-15]，鈣質(zhì)嚴(yán)重流失可導(dǎo)致人體主要負(fù)重錐體，即L2～4出現(xiàn)壓縮性骨折[16]。當(dāng)人體身高因此而縮短時(shí)，主動(dòng)脈及頭臂干血管的走行也會(huì)受到影響，從而增加了頭臂干扭曲的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，利用身高縮短距離加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重頭臂干扭曲患者的篩選，是一種行之有效的篩選方法，這一發(fā)現(xiàn)為臨床實(shí)踐中優(yōu)化冠脈造影過程提供了有益的參考，可以指導(dǎo)冠脈診療過程中動(dòng)脈穿刺路徑的選擇，優(yōu)化手術(shù)流程，并減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)，這一研究結(jié)果也為未來探索頭臂干扭曲的預(yù)防和治療策略提供了新的思路。