魏月娟 李 娜 紀(jì)立霞 韓 琳 蘇林英

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000）

冠狀動脈微血管疾?。–MVD）指多重因素下，冠狀前小動脈結(jié)構(gòu)或功能出現(xiàn)異常，引發(fā)心絞痛、心肌缺血等［1-2］。依照CMVD臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“胸痹”“心痛病”范疇，根據(jù)其解剖特點，亦有醫(yī)者認(rèn)為，其當(dāng)屬絡(luò)病范疇。葉天士提出“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)”，冠脈微血管則屬于“心絡(luò)”［3］。CMVD 病機(jī)在于絡(luò)脈壅塞不通，病因多為飲食損傷、臟腑受損，治療當(dāng)以通絡(luò)為主。補(bǔ)脾通絡(luò)方源于古補(bǔ)陽還五湯，以益氣健脾、通絡(luò)化瘀立論，改善微循環(huán)，以達(dá)到控制CMVD疾病進(jìn)展的目的［4］。本研究基于絡(luò)病理論，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用補(bǔ)脾通絡(luò)方治療CMVD，并通過療效分析，闡述用藥價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CMVD 診斷和治療中國專家共識標(biāo)準(zhǔn)［5］；符合《胸痹心痛中醫(yī)診療指南》脾虛血瘀證型診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；年齡40～65 歲；倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重高血壓，或依賴胰島素的糖尿病者；存在先天性心臟病、心臟瓣膜疾病等者；冠脈狹窄＞50%或存在擴(kuò)張者；嚴(yán)重肝腎肺功能障礙者；合并惡性腫瘤者；合并免疫或血液疾病者；合并精神疾病史者。

1.2 臨床資料 選取本院2020 年5 月至2022 年3 月100 例CMVD 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各50 例。觀察組男性26 例，女性24 例；年齡41～64 歲，平均（52.86±5.04）歲；病程2～9 年，平均（4.95±1.18）年。對照組男性27 例，女性23 例；年齡42～63歲，平均（53.17±4.96）歲；病程2～8年，平均（4.71±1.06）年。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組按照常規(guī)的西藥治療，給予他汀類、抗血小板聚集、心絞痛緩解藥物等，依病情改變調(diào)整藥物使用及其劑量。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥補(bǔ)脾通絡(luò)方：薏苡仁、丹參、黃芪、茯苓、當(dāng)歸各20 g，黨參、白術(shù)、川芎、桃仁、赤芍、白芍各15 g，紅花、地龍各10 g，土鱉蟲9 g。水煎取汁50～100 mL，早晚溫服。兩組均持續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］，評價治療前及治療4 周后心胸隱痛、胸悶、神疲乏力、氣短、倦怠懶言、自汗癥狀評分，將上述癥狀分別按嚴(yán)重程度計分，無、輕、中、重度計0、2、4、6 分。2）心電圖療效。分別于治療前及治療4 周后觀察患者動態(tài)心電圖變化，顯效：心電圖恢復(fù)正常范圍。有效：降低的ST 段雖仍未達(dá)到正常水平但回升幅度在0.05 mV以上；倒置T波改變（平坦→直立，或變淺程度在25%以上），室內(nèi)或房室傳導(dǎo)阻滯有所改善。無效：ECG 改善不明顯。加重：降低的ST 段進(jìn)一步下降且幅度在0.05 mV以上，倒置T波有所加深且幅度在25%以上，或直立T波改變（平坦→倒置），或新的傳導(dǎo)阻滯、異位心律等出現(xiàn)。3）心絞痛癥狀。采用西雅圖心絞痛量表（SAQ）［8］評估患者治療前及治療4 周后心絞痛癥狀，該量表包括五大因子，分別為：活動受限、心絞痛發(fā)作、心絞痛穩(wěn)定情況、疾病認(rèn)知度、治療滿意度，得分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)積分：（實際-最低分）÷（最高-最低分）×100，分?jǐn)?shù)越高則機(jī)體功能越好。4）血液指標(biāo)。于治療前及治療4 周后，采集患者空腹靜脈血，離心處理（3 000 r/min，10min），取上清液，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測炎性因子：腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。血管內(nèi)皮指標(biāo)：內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子-1（ESM-1）、內(nèi)皮素-1（ET-1）水平，通過硝酸還原酶法檢測血清一氧化氮（NO）水平，試劑盒來自上海凱博生化試劑。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］評估。依照患者治療4 周后較治療前中醫(yī)證候積分下降程度，將降低程度≥70%者納為臨床控制；降低程度≥50%，＜70%者納為顯效；降低程度≥30%，＜50%者納為有效；達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者則納為無效?？傆行?（臨床控制+顯效+有效）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以“n、%”表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組心電圖療效比較 見表2。觀察組治療后心電圖改善優(yōu)于對照組，心電圖治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組心電圖療效比較（n）

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3。兩組治療后患者胸悶、心胸隱痛、氣短、神疲乏力、自汗、倦怠懶言評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后尿動力學(xué)比較（分，±s）

表3 兩組治療前后尿動力學(xué)比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后胸悶3.92±0.63 1.18±0.30*△4.01±0.87 1.64±0.32*心胸隱痛3.86±0.59 1.24±0.32*△3.73±0.66 1.49±0.38*氣短3.66±0.54 1.44±0.38*△3.70±0.73 1.71±0.45*神疲乏力4.04±0.71 1.35±0.33*△3.98±0.69 1.61±0.42*自汗3.13±0.60 1.19±0.29*△3.04±0.66 1.03±0.30*倦怠懶言4.17±0.68 1.62±0.37*△4.22±0.75 1.84±0.41*

2.4 兩組治療前后心絞痛癥狀SAQ量表評分比較見表4。兩組治療后心絞痛癥狀SAQ 量表評分較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后心絞痛癥狀SAQ量表評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后心絞痛癥狀SAQ量表評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后軀體活動受限程度45.27±5.39 57.14±6.27*△46.30±5.66 54.66±5.19*心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)31.78±8.14 74.20±10.36*△32.89±7.23 70.03±8.18*心絞痛發(fā)作情況48.80±9.27 78.96±11.15*△49.51±7.45 73.36±10.16*治療滿意程度23.46±5.46 55.28±8.81*△24.27±5.02 53.37±7.70*疾病認(rèn)知程度20.23±4.63 40.06±7.25*△21.19±4.99 39.78±6.80*總分37.19±5.95 55.25±6.02*△37.88±5.36 51.06±6.29*

2.5 兩組治療前后血清血管內(nèi)皮指標(biāo)比較 見表5。兩組治療后血清ET-1、ESM-1 水平較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；NO 水平較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血清血管內(nèi)皮指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組治療前后血清血管內(nèi)皮指標(biāo)比較（±s）

組 別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后ET-1（ng/L）63.49±6.88 45.80±5.30*△64.15±7.79 50.36±6.12*ESM-1（μg/L）1.30±0.13 0.96±0.19*△1.34±0.17 1.09±0.18*NO（μmol/L）51.29±8.12 101.46±9.20*△52.13±9.77 93.38±8.83*

2.6 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 見表6。兩組治療后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

表6 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

組 別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（ng/mL）5.19±0.97 2.92±0.75*△5.35±1.04 3.87±0.87*IL-6（ng/L）17.78±4.12 8.26±1.46*△18.25±3.85 9.92±1.52*TNF-α（ng/L）29.40±6.06 13.86±2.92*△28.84±5.88 16.33±3.04*

3 討 論

CMVD 在臨床上較為常見，患者主要表現(xiàn)為微血管性心絞痛，疾病的發(fā)生與慢性炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗、血管內(nèi)皮損傷、血管活性介質(zhì)異常表達(dá)等相關(guān)［10］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CMVD 病機(jī)以病絡(luò)為主，病位在心絡(luò)，外邪侵襲絡(luò)脈，或體內(nèi)血瘀、氣滯、氣虛、痰濁等，致氣血受阻，引起絡(luò)虛或絡(luò)瘀，發(fā)為本病，治療原則當(dāng)以通絡(luò)為主［11］。

補(bǔ)脾通絡(luò)方方中黃芪固表益氣、化瘀活血、利水消腫；茯苓補(bǔ)脾滲濕、散結(jié)清熱、安心凝神；薏苡仁健脾利水、解毒散結(jié)；丹參活血通經(jīng)、除煩清心；當(dāng)歸化瘀活血、養(yǎng)血補(bǔ)氣、止痛活血；黨參補(bǔ)中益氣、通脈化瘀、生津健胃；白術(shù)益氣健脾、化瘀活血、散結(jié)清熱；川芎化瘀活血、養(yǎng)血益氣、行氣止痛；桃仁活血鎮(zhèn)痛、抗菌抗炎、益心除燥；赤芍止痛散瘀、活血益氣；白芍祛濕溫陽、健脾胃、補(bǔ)體虛；紅花通經(jīng)活血、去瘀止痛；地龍通經(jīng)活絡(luò)、利尿通淋；土鱉蟲逐瘀破血、止痛通經(jīng)，諸藥合用，共奏化濕健脾、除痹通絡(luò)、益氣活血之功［12］?，F(xiàn)代藥理研究表明［13］，黃芪可增加心肌供血，改善心臟循環(huán)，發(fā)揮抗氧化、氧自由基清除作用；茯苓增加心肌收縮力，加強(qiáng)機(jī)體免疫；薏苡仁具有降血糖血鈣血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化等多重作用；丹參具有損傷細(xì)胞修復(fù)作用，可幫助心臟心肌細(xì)胞恢復(fù)，改善血液循環(huán)，軟化血管；當(dāng)歸增加冠脈流量，降低心肌耗氧，改善微循環(huán)；黨參可減少心肌耗氧，改善左室收縮功能；白術(shù)可減輕心肌細(xì)胞缺血，提高機(jī)體免疫；川芎可擴(kuò)張冠狀動脈，減少心肌耗氧量；桃仁有顯著血液凝固抑制作用，可防治血栓形成，增加血流量，改善微循環(huán)；赤芍可增加冠脈血流，預(yù)防冠心病發(fā)作，降低冠心病風(fēng)險；白芍具有抗菌抗炎抗氧化作用，同時可增加冠狀動脈血流量；紅花降低冠脈阻力，增加冠脈流量，對心絞痛有一定的治療作用；地龍可降低血黏度，具有較強(qiáng)的溶栓作用，使心腦血管梗死部分恢復(fù)通暢，恢復(fù)正常功能；土鱉蟲有抗凝血、抗血栓、擴(kuò)張血管、血脂調(diào)節(jié)作用。

本研究在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)脾通絡(luò)方治療，觀察組臨床療效高于對照組，患者治療后中醫(yī)臨床癥狀積分低于對照組，說明補(bǔ)脾通絡(luò)方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療CMVD 療效確切，用藥效果優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。進(jìn)一步比較兩組心電圖療效，結(jié)果顯示觀察組治療后心電圖改善優(yōu)于對照組，這提示了補(bǔ)脾通絡(luò)方應(yīng)用于CMVD 患者中可明顯改善心電圖狀況，究其原因，補(bǔ)脾通絡(luò)方具有冠狀動脈舒張、心肌收縮力增強(qiáng)、微血管痙攣緩解及微循環(huán)改善、流速和流量提高等作用，從而有效改善機(jī)體心肌血氧供應(yīng)，促進(jìn)心功能恢復(fù)，改善心電圖狀況［14］。CMVD 患者冠脈微血管不能滿足心肌正常代謝下血流要求，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心絞痛。SAQ 量表從活動耐力、癥狀輕重、心絞痛次數(shù)、硝酸甘油使用情況、治療滿意度多個方面評價患者心絞痛癥狀。本研究中兩組治療后心絞痛SAQ 量表評分較治療前增加，且觀察組高于對照組，表明在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用補(bǔ)脾通絡(luò)方更有利于CMVD 心絞痛改善，補(bǔ)脾通絡(luò)方宣通玄府、絡(luò)脈補(bǔ)益，促進(jìn)經(jīng)脈濡養(yǎng)，使氣機(jī)通暢，津液運(yùn)行正常，改善微循環(huán)障礙，從而有效減輕心絞痛癥狀，耿彬等［15］研究結(jié)果支持本結(jié)論。

目前普遍研究認(rèn)為［16］，CMVD 首要發(fā)病機(jī)制在于內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，NO、ET 為血管舒張、收縮因子，二者維持動態(tài)平衡，參與血管平滑肌張力調(diào)節(jié)；ESM-1在血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖中發(fā)揮重要作用，同樣也是反映血管內(nèi)皮應(yīng)激性損傷的指標(biāo)。血管內(nèi)皮功能障礙可致NO/ET-1分泌失衡，血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血小板激活，促進(jìn)血栓形成和凝血級聯(lián)反應(yīng)，引起CMVD 的發(fā)生。而反過來，陳佩兒等［17］研究也指出CMVD 患者內(nèi)皮功能障礙，NO 合成減少，ET-1釋放增加，導(dǎo)致微血管收縮，心肌供血不足。本研究中治療后，觀察組NO 表達(dá)高于對照組，ET-1、ESM-1 表達(dá)低于對照組，表明補(bǔ)脾通絡(luò)方聯(lián)合常規(guī)治療CMVD，可有效促進(jìn)患者血管內(nèi)皮功能改善，提示補(bǔ)脾通絡(luò)方具有血管內(nèi)皮保護(hù)作用，補(bǔ)脾通絡(luò)方可加強(qiáng)氧化自由基清除，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞浸潤及損傷。炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致微血管栓塞，引起冠狀動脈微循環(huán)障礙，微循環(huán)阻力增加使心肌灌注不足，引起心絞痛。本研究中治療后兩組患者血清IL-6、TNFα、hs-CRP水平均較治療前降低，且治療后觀察組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平低于對照組，表明補(bǔ)脾通絡(luò)方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療有利于減輕CMVD患者機(jī)體炎性反應(yīng)，補(bǔ)脾通絡(luò)方可調(diào)節(jié)炎癥因子分泌，增加巨噬細(xì)胞吞噬活性，減輕炎性損傷。

綜上所述，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用補(bǔ)脾通絡(luò)方治療CMVD 可有效降低患者中醫(yī)證候評分，減輕心絞痛癥狀，提高心電圖療效，減輕血管內(nèi)皮損傷和炎性損傷。