徐柏榕，田晶，牛棟，邢作英，邱伯雍，王永霞（. 河南中醫(yī)藥大學，河南鄭州 450000；. 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心臟中心，河南鄭州 450000）

糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）是由代謝紊亂所引起的以高血糖為特征的疾病。2021 年全球糖尿病患者已達5.37 億人，預計2045 年糖尿病患者將在此基礎上增加46%，達到7.8 億人[1-2]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CHD）是DM 的常見并發(fā)癥，是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊引起血管狹窄或阻塞導致心肌缺氧、壞死、缺血為特征的一類心臟病[3]。研究[4-5]表明，糖尿病患者有較高的心血管疾病風險，其患病率是非糖尿病患者的4 倍，且糖尿病合并冠心病患者存在發(fā)病較早、病情多復雜難治、預后較差等特點。

冠心病合并糖尿病多應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和他汀類藥物改善血供、降低血糖和控制并發(fā)癥風險[6-7]。但是這些治療方法的治療周期長，存在諸如高鉀血癥、心律失常、腎功能惡化等不良反應和副作用。因此，探索冠心病合并糖尿病有效、安全的治療方法是一個迫切需要解決的問題。復方丹參滴丸是由三七和丹參以及少量冰片組成的理氣活血類中成藥，具有行氣活血、化瘀通絡開竅等作用，在臨床上被廣泛用于治療心肌缺血以及心絞痛等疾病[8]。已有多項復方丹參滴丸治療冠心病合并糖尿病的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）的報道，但缺少其臨床療效的系統(tǒng)評價。本研究對復方丹參滴丸治療冠心病合并糖尿病的有效性及安全性進行Meta 分析，為其臨床應用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 按照各數(shù)據(jù)庫的要求分別確定檢索策略。中文檢索詞：復方丹參滴丸、糖尿病、冠心病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心肌梗死、缺血性心臟病、冠狀動脈綜合征；英文檢索詞： coronary disease， angina pectoris， myocardial infarction，ischemic heart disease，coronary syndrome，diabetes mellitus，F(xiàn)ufangDanshenDripping Pill，compoundDanshenDripping Pill。通過檢索萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文期刊（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（SinoMed），以及Cochrane Library、 PubMed、Embase 和Web of Science 等，收集從建庫至2023 年5 月復方丹參滴丸聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療冠心病合并糖尿病的隨機對照臨床試驗。

1.2 納入標準

1.2.1 文獻類型 隨機對照臨床試驗（無論是否采用盲法）。

1.2.2 研究對象 參考冠心病、糖尿病的診斷標準[9-10]，診斷為冠心病且合并糖尿病的患者，不限年齡、性別、種族等。

1.2.3 干預措施 對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，包括給予降糖藥物、降脂藥物、降血壓藥物等；試驗組在對照組治療的基礎上聯(lián)合應用復方丹參滴丸。

1.2.4 結(jié)局指標 主要結(jié)局指標：①臨床總有效率：總有效率為顯效率與有效率之和；②血糖：空腹血糖（FBG）和餐后2 h 血糖（2 hPG）；③糖化血紅蛋白（HbA1c）；④心血管不良事件（MACE）。次要結(jié)局指標：⑤血漿脂聯(lián)素（APN）；⑥同型半胱氨酸（Hcy）；⑦白細胞介素6（IL-6）；⑧血脂：低密度脂蛋白（LDL）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）；⑨不良反應。

1.3 排除標準 ①綜述、會議論文、個例報道、回顧性研究、系統(tǒng)評價和動物實驗；②干預措施不符合納入標準，非RCT 研究文獻；③結(jié)局指標有明顯錯誤或數(shù)據(jù)缺失；④對重復發(fā)表論文僅納入其中1篇。

1.4 文獻篩選與資料提取 由2 位評價人員獨立進行文獻篩選和數(shù)據(jù)提取，然后互相檢查，如出現(xiàn)不同意見則與第3 位研究人員共同討論決定。利用EndNote X9 文獻管理軟件查重，去除重復文獻，然后閱讀標題和摘要進行初步篩選，剩余的文獻通過閱讀全文進行復篩，納入符合標準的文獻。提取資料包括第一作者、發(fā)表年份、基線資料、干預措施、療程、結(jié)局指標等。

1.5 文獻質(zhì)量評價 采用Cochrane 中的“偏倚風險評估”工具進行方法學質(zhì)量評價，包括隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法以及結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚來源，且對上述條目進行“低風險”“高風險”及“風險不清楚”的評價。

1.6 統(tǒng)計方法 采用RevMan 5.4 及STATA16.0 軟件對文獻數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。二分類資料采用比值比（OR）表示；連續(xù)性變量資料在檢測方法或單位一致時采用均數(shù)差（MD）表示，如果不一致則用標準均數(shù)差（SMD）表示，并計算效應值的95%可信區(qū)間（CI）。以I2作為異質(zhì)性分析指標，若I2≤50%，P＞0.1，表明同質(zhì)性較好，采用固定效應模型進行Meta 分析；若異質(zhì)性較大（I2＞50%，P≤0.1），則用隨機效應模型進行Meta 分析，并采用亞組分析（如樣本量、性別、年齡、療程等）或逐一剔除法進行敏感性分析，以探討研究間異質(zhì)性的來源。當納入研究指標超過10 項時，則應用漏斗圖及Egger’s 檢驗對發(fā)表偏倚進行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索 共檢索出文獻327 篇，經(jīng)EndNote X9軟件及手動去重后，得到文獻177篇。初步閱讀文獻標題及摘要，剔除與主題不相關文獻104篇，非RCT或綜述類18 篇，干預措施不符合納入標準28 篇。對剩余27 篇進行全文閱讀，最終納入24 篇中文文獻，無英文文獻。篩選流程見圖1。

圖1 復方丹參滴丸聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病合并糖尿病文獻篩選流程Figure 1 Literature screening process of Compound Danshen Dripping Pills combined with western medicine for the treatment of coronary heart disease complicated with diabetes mellitus

2.2 納入研究基本特征 共納入RCT 24 篇[11-34]，總樣本量2 546例，其中試驗組1 275例，對照組1 271例；樣本量最小為38 例，最大樣本量為320 例；各文獻均具有明確的納排標準；基線資料具有可比性。納入研究的基本特征見表1。

表1 復方丹參滴丸聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病合并糖尿病納入研究的基本特征（±s）Table 1 Basic characteristics of Compound Danshen Dripping Pills combined with western medicine in the treatment of coronary heart disease complicated with diabetes mellitus（±s）

表1 復方丹參滴丸聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病合并糖尿病納入研究的基本特征（±s）Table 1 Basic characteristics of Compound Danshen Dripping Pills combined with western medicine in the treatment of coronary heart disease complicated with diabetes mellitus（±s）

注：T：實驗組；C：對照組?！埃保何刺峒?。常規(guī)治療：主要包括降糖、降壓、降脂、β 受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑以及硝酸酯類等藥物治療。結(jié)局指標：①臨床總有效率；②血糖：空腹血糖、餐后2 h血糖；③糖化血紅蛋白（HbA1c）；④心血管不良事件（MACE）；⑤血漿脂聯(lián)素（APN）；⑥同型半胱氨酸（Hcy）；⑦白細胞介素6（IL-6）；⑧血脂：低密度脂蛋白（LDL）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）；⑨不良反應

納入研究把祖霞2021[11]畢競2021[12]沈玲林2019[13]陳健健2018[14]陳月明2015[15]郭宏2015[16]洪梅2014[17]江小蘭2015[18]李煥云2021[19]李永芹2015[20]劉興蘭2015[21]劉志廣2014[22]路璐2017[23]呂偉2014[24]孟憲杰2017[25]王黑龍2015[26]王文菊2016[27]吳迪2017[28]吳利標2016[29]徐慶前2018[30]張二莉2022[31]趙秀2020[32]趙勇軍2021[33]鄭香妮2016[34]樣本量/例T 40 25 38 60 30 45 130 55 100 49 45 53 39 160 55 39 39 37 49 19 43 45 40 40 C 40 25 38 60 30 45 130 55 100 49 45 53 39 160 54 39 39 37 46 19 43 45 40 40性別（男/女）/例T 23/17 15/10 19/19 35/25 16/14 26/19 70/60 35/20 56/44 28/21 27/18 33/20 26/13 97/63 32/23 19/20 26/13 21/16-9/10 21/22 28/17 19/21 22/18 C 21/19 13/12 20/18 33/27 15/15 27/18 69/61 26/29 54/46 30/19 28/17 31/22 25/14 85/75 33/21 20/19 27/12 24/13-8/11 19/24 16/19 22/18 25/15平均年齡/歲T 66.2±5.4 61.2±2.6 65.1±4.0 68.4±5.6 64.5±9.7 66.2±4.5 68.3±5.5 53.5±4.7 59.0±4.0 68.3±4.8 68.3±2.5 68.2±5.4 43～68 67.6±12.2 55.4±6.8 66.3±0.7 55.9±12.4 65.2±8.5-63.5±1.1 60.0±6.8 54.2±2.2 70.1±9.5 64.8±7.2 C 67.0±4.2 61.0±2.8 65.4±4.3 68.5±5.5 65.2±8.5 68.5±4.3 68.9±5.6 52.7±5.2 59.0±4.0 62.5±8.7 67.3±1.8 67.5±5.1 45～68 61.8±11.8 54.3±7.9 66.3±0.8 56.4±12.3 64.6±8.8-62.5±1.2 58.4 ± 6.4 54.1±2.3 72.5±10.4 63.1±6.9干預措施T常規(guī)治療+復方丹參滴丸常規(guī)治療+復方丹參滴丸常規(guī)治療+復方丹參滴丸常規(guī)治療+復方丹參滴丸常規(guī)治療+復方丹參滴丸常規(guī)治療+復方丹參滴丸常規(guī)治療+復方丹參滴丸常規(guī)治療+復方丹參滴丸地特胰島素+復方丹參滴丸常規(guī)治療+復方丹參滴丸常規(guī)治療+復方丹參滴丸常規(guī)治療+復方丹參滴丸常規(guī)治療+復方丹參滴丸常規(guī)治療+復方丹參滴丸地特胰島素+復方丹參滴丸常規(guī)治療+復方丹參滴丸常規(guī)治療+復方丹參滴丸常規(guī)治療+復方丹參滴丸常規(guī)治療+復方丹參滴丸常規(guī)治療+復方丹參滴丸常規(guī)治療+復方丹參滴丸常規(guī)治療+復方丹參滴丸瑞舒伐他汀+復方丹參滴丸阿托伐他汀+復方丹參滴丸C常規(guī)治療常規(guī)治療常規(guī)治療常規(guī)治療常規(guī)治療常規(guī)治療常規(guī)治療常規(guī)治療地特胰島素常規(guī)治療常規(guī)治療常規(guī)治療常規(guī)治療常規(guī)治療地特胰島素常規(guī)治療常規(guī)治療常規(guī)治療常規(guī)治療常規(guī)治療常規(guī)治療常規(guī)治療瑞舒伐他汀阿托伐他汀療程/周4 8 26 8 8 8 8 26 4 8 8 8 8 25 8 8 8 52 12 8 13 4 8 25結(jié)局指標①⑤⑥①①①⑤⑥⑧①⑤⑥①⑤⑥①⑤⑥①⑨②④⑦⑧⑨①⑤⑥①①⑤⑥⑥⑩①④⑧②⑦①⑥⑩⑤⑥②④①①⑤⑥①②③⑦⑨①⑥⑨①③⑦①⑨

2.3 納入研究的質(zhì)量評價 使用Cochrane 偏倚評價工具，對納入分析的24 項研究進行質(zhì)量評價。7 項研究[13-14，17，28，30-32]采用隨機數(shù)字表法，評價為低風險；1項研究[24]按就診順序隨機，評價為高風險，余16篇均未具體描述隨機方法，評價為風險不清楚；所有文獻均未提及是否采用分配隱藏，評為風險不清楚；除1項研究[19]采用雙盲法以外，其余研究未提及盲法；所有研究均在結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告以及其他偏倚來源方面評價為低風險。結(jié)果見圖2、圖3。

圖2 復方丹參滴丸聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病合并糖尿病納入研究的風險偏倚評估Figure 2 Risk bias assessment for indusion in the study of Compound Danshen Dripping Pills combined with western medicine in the treatment of coronary heart disease complicated with diabetes mellitus

2.4 Meta 分析

2.4.1 主要結(jié)局指標

2.4.1.1 臨床總有效率 18 項研究[11-18，20-22，24，26，29-32，34]報告了臨床總有效率，共納入1 985 例患者。經(jīng)檢驗表明研究間不存在明顯異質(zhì)性（P=0.95，I2=0%），故采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，常規(guī)西醫(yī)治療+復方丹參滴丸組（試驗組）總有效率優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療組（對照組），差異具有統(tǒng)計學意義[OR=4.93，95%CI（3.49，6.98），P＜0.000 01]。見圖4。

圖4 復方丹參滴丸聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病合并糖尿病總有效率的Meta 分析Figure 4 Meta-analysis of the total effective rate of Compound Danshen Dripping Pills combined with western medicine in the treatment of coronary heart disease complicated with diabetes mellitus

2.4.1.2 FBG 5 項研究[19，25，28，31，33]報告了FBG，共涉及549 例患者，經(jīng)檢驗表明各研究間差異較?。≒=0.16，I2=40%），采用固定效應模型分析。結(jié)果顯示，試驗組FBG 水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=-1.06，95%CI（-1.24，-0.88），P＜0.000 01]。見圖5。

圖5 復方丹參滴丸聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病合并糖尿病空腹血糖的Meta 分析Figure 5 Meta-analysis of fasting blood glucose of Compound Danshen Dripping Pills combined with western medicine in the treatment of coronary heart disease complicated with diabetes mellitus

2.4.1.3 2 hPG 5項研究[19，25，28，31，33]報告了2 hPG，共涉及549 例患者，各組間無明顯的異質(zhì)性（P=0.68，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結(jié)果顯示，試驗組2 hPG水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[MD=-1.53，95%CI（-1.71，-1.35），P＜0.000 01]。見圖6。

圖6 復方丹參滴丸聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病合并糖尿病餐后2 h 血糖（2 hPG）的Meta 分析Figure 6 Meta-analysis of 2-hour postprandial blood glucose in patients with coronary heart disease and diabetes mellitus treated with Compound Danshen Dripping Pills combined with western medicine

2.4.1.4 HbA1c 3項研究[28，31，33]報告了HbA1c，共涉及240 例患者，各研究間存在明顯異質(zhì)性（P=0.05，I2=56%），采用隨機效應模型進行分析。結(jié)果顯示，試驗組HbA1c 水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.56，95%CI（-2.01，-1.11），P＜0.000 01]。見圖7。

圖7 復方丹參滴丸聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病合并糖尿病糖化血紅蛋白（HbA1c）的Meta 分析Figure 7 Meta-analysis of glycosylated hemoglobin of Compound Danshen Dripping Pills combined with western medicine in the treatment of coronary heart disease complicated with diabetes mellitus

2.4.1.5 MACE 發(fā)生率 3項研究[19，24，28]報告了MACE 發(fā)生率，共納入了594 例患者，研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.58，I2＝0%），選擇固定效應模型進行分析。結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組MACE發(fā)生率顯著降低[OR＝0.35，95%CI（0.19，0.64），P=0.000 6]。見圖8。

圖8 復方丹參滴丸聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病合并糖尿病心血管不良事件（MACE）的Meta 分析Figure 8 Meta-analysis of cardiovascular adverse events of Compound Danshen Dripping Pills combined with western medicine in the treatment of coronary heart disease complicated with diabetes mellitus

2.4.2 次要結(jié)局指標

2.4.2.1 APN 12 項研究[11，14-17，20，22-23，26-27，30，32]報告了APN，共涉及1 176 例患者，各研究間存在較大的異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=85%）。為進一步探索異質(zhì)來源，進行亞組分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性與樣本量、性別、年齡、療程均無關（P＞0.05）。逐一剔除法進行敏感性分析，分析結(jié)果亦較穩(wěn)健。因此采用隨機效應模型進行分析。結(jié)果表明試驗組升高APN 效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=2.79，95%CI（2.30，3.27），P＜0.000 01]。見圖9。

圖9 復方丹參滴丸聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病合并糖尿病血漿脂聯(lián)素（APN）的Meta 分析Figure 9 Meta-analysis of plasma adiponectin of Compound Danshen Dripping Pills combined with western medicine in the treatment of coronary heart disease complicated with diabetes mellitus

2.4.2.2 Hcy 12 項研究[11，14-17，20，22-23，26-27，30，32]報告了Hcy，共涉及1 176 例患者，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，同質(zhì)性較好（P=0.09，I2=37%），采用固定效應模型進行分析。結(jié)果表明，試驗組Hcy水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-8.47，95%CI（-8.89，-7.97），P＜0.000 01]。見圖10。

圖10 復方丹參滴丸聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病合并糖尿病同型半胱氨酸（Hcy）的Meta 分析Figure 10 Meta-analysis of homocysteine of Compound Danshen Dripping Pills combined with western medicine in the treatment of coronary heart disease complicated with diabetes mellitus

2.4.2.3 IL-6 4 項研究[19，25，31，33]報告了IL-6，共涉及475例患者，各研究間異質(zhì)性明顯（P=0.15，I2=43%），采用隨機效應模型分析。結(jié)果顯示，與對照組比較，試驗組IL-6 水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-1.34，95%CI（-1.61，-1.07），P＜0.000 01]。見圖11。

圖11 復方丹參滴丸聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病合并糖尿病白細胞介素6（IL-6）的Meta 分析Figure 11 Meta-analysis of interleukin 6 of Compound Danshen Dripping Pills combined with western medicine in the treatment of coronary heart disease complicated with diabetes mellitus

2.4.2.4 LDL 3 項研究[14，19，24]報告了LDL，共640 例患者，經(jīng)檢驗提示存在明顯異質(zhì)性（P=0.000 9，I2=86%），采用隨機效應模型。結(jié)果顯示，試驗組LDL水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.46，95%CI（-0.69，-0.24），P＜0.000 1]。見圖12。

圖12 復方丹參滴丸聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病合并糖尿病低密度脂蛋白（LDL）的Meta 分析Figure 12 Meta-analysis of low density lipoprotein of Compound Danshen Dripping Pills combined with western medicine in the treatment of coronary heart disease complicated with diabetes mellitus

2.4.2.5 TG 3 項研究[14，19，24]報告了TG，共涉及640 例患者，經(jīng)檢驗提示存在明顯異質(zhì)性（P=0.006，I2=65%），采用隨機效應模型分析。結(jié)果顯示，試驗組TG 水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.42，95%CI（-0.50，-0.34），P＜0.000 01]。見圖13。

圖13 復方丹參滴丸聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病合并糖尿病甘油三酯的Meta 分析Figure 13 Meta-analysis of triglycerides of Compound Danshen Dripping Pills combined with western medicine in the treatment of coronary heart disease complicated with diabetes mellitus

2.4.2.6 TC 3 項研究[14，19，24]報告了TC，共涉及640 例患者，經(jīng)檢驗提示異質(zhì)性明顯（P=0.000 5，I2=87%），采用隨機效應模型分析。結(jié)果顯示試驗組TC 水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.45，95%CI（-1.11，-0.20），P=0.005]。見圖14。

圖14 復方丹參滴丸聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病合并糖尿病總膽固醇（TC）的Meta 分析Figure 14 Meta-analysis of total cholesterol of Compound Danshen Dripping Pills combined with western medicine in the treatment of coronary heart disease complicated with diabetes mellitus

2.4.2.7 不良反應 5 項研究[18-19，31-32，34]報告了不良反應，共636例患者，經(jīng)檢驗顯示各組間異質(zhì)性較低（P=0.57，I2=0%），采用固定效應模型分析。結(jié)果顯示，試驗組不良反應事件明顯低于對照組[OR=0.45，95%CI（0.24，0.86），P=0.01]。其中1 項研究[31]報告出現(xiàn)胃腸道反應1 例、惡心1 例。1 項研究[19]出現(xiàn)低血糖2 例、惡心嘔吐3 例、腹瀉3 例；1 項研究[18]觀察組出現(xiàn)惡心1例；1項研究[32]對照組、試驗組各出現(xiàn)2例不良反應，但未說明具體不良反應。還有1 項研究[34]用藥后發(fā)現(xiàn)1 例轉(zhuǎn)氨酶升高，但均未升高到正常值3 倍，保肝治療后恢復至正常水平。其余19 篇文獻均未提及用藥過程中的不良反應。見圖15。

圖15 復方丹參滴丸聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病合并糖尿病不良反應的Meta 分析Figure 15 Meta-analysis of adverse reactions of Compound Danshen Dripping Pills combined with western medicine in the treatment of coronary heart disease complicated with diabetes mellitus

2.5 發(fā)表偏倚 對納入研究數(shù)量＞10項的結(jié)局指標進行發(fā)表偏倚評價。APN 倒漏斗圖顯示各研究所對應的點以垂線為中心分布對稱性尚可，且Egger’s 檢驗P＞0.05（P=0.324），表明發(fā)表偏倚存在可能性較小；Hcy、臨床總有效率倒漏斗圖分析結(jié)果提示分布對稱性欠佳，存在一定的發(fā)表偏倚風險，可能與納入研究質(zhì)量低、陰性結(jié)果未被發(fā)表等因素相關。見圖16。

圖16 復方丹參滴丸聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病合并糖尿病的血漿脂聯(lián)素（APN）（A）、同型半胱氨酸（Hcy）（B）、總有效率（C）漏斗圖Figure 16 Funnel diagram of adiponectin funnel（A），homocysteine（B）and total effective rate（C）of Compound Danshen Dripping Pills in treating coronary heart disease complicated with diabetes mellitus

3 討論

冠心病合并糖尿病的致病因素比較復雜，其主要發(fā)病機制包括炎癥反應、胰島素抵抗、氧化應激及遺傳因素等[35]。糖尿病患者體內(nèi)血糖長期升高，加重體內(nèi)微炎癥的狀態(tài)，增加內(nèi)皮損傷，從而加速動脈粥樣硬化形成。冠心病合并糖尿病患者的冠狀動脈粥樣硬化程度往往更為嚴重，心絞痛、急性冠狀動脈綜合征、心肌梗死、心源性休克及猝死等主要心血管不良事件的發(fā)生率更高。中醫(yī)將冠心病合并糖尿病歸于“消渴”“胸痹”范疇，兩者交叉為病，互為誘因，正虛邪盛，多轉(zhuǎn)歸不良。其病機繁雜，多呈虛實夾雜之證。初為脾腎不足，氣虛血運無力，積脈成瘀；水谷精微疏于運化、不能充養(yǎng)，釀生糖毒濕濁浸淫脈道。濁毒化熱，灼傷脈絡，血不行其道成瘀；濁氣入血，遏阻脈道，瘀血由生，加劇心絡不通?？v觀其病理進程，“血濁、脈積”貫穿始終。一項基于此病證候特征的橫斷面研究亦證實，“瘀”為其致病因素，亦是病機之關鍵?！敖j以通為用”，故冠心病合并糖尿病論治應以通利心脈為要[36-38]。復方丹參滴丸源于上海醫(yī)科大學附屬華山醫(yī)院驗方，由丹參、冰片和三七組成。方中丹參為君，長于活血祛瘀、通經(jīng)止痛；三七為臣藥，主散瘀活血、通絡定痛；冰片為佐藥，芳香開竅、引藥入心、通利心脈。諸藥合用，共奏活血化瘀、理氣止痛之功?，F(xiàn)代藥理學研究[8，39]顯示，復方丹參滴丸具有擴張冠狀動脈、保護心肌、抗血小板聚集、改善微循環(huán)、抑制炎癥、改善內(nèi)皮損傷、調(diào)節(jié)糖脂代謝等多重藥效作用，被廣泛應用于心血管疾病、糖尿病等多系統(tǒng)疾病的臨床治療。

本研究對復方丹參滴丸治療冠心病合并糖尿病的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價。療效評估指標包括臨床總有效率、MACE、FBG、2 hPG、HbA1c等主要結(jié)局指標及APN、Hcy、IL-6、血脂水平等次要結(jié)局指標。其中，臨床總有效率可直觀反映藥物療效，MACE 則是各種心血管疾病的直接終點指標，是所有藥物治療的根本目的。FBG、2 hPG、HbA1c 是反映糖尿病患者血糖控制狀況及水平的重要指標。研究表明，F(xiàn)BG 是CHD 患者發(fā)生心血管不良事件的危險因素，其血清水平上升提示CHD 患者預后不良[40]。2 hPG、HbA1c 同樣對CHD 的發(fā)病和冠脈病變程度產(chǎn)生影響[41]。機體高糖環(huán)境下血管內(nèi)皮屏障功能易受損，導致微血管炎癥狀態(tài)，可引起內(nèi)皮下脂質(zhì)堆積，管腔發(fā)生狹窄[40]。此外，APN、Hcy、IL-6、血脂水平等血清學指標也可一定程度上反映冠心病合并糖尿病的臨床療效。有研究[42-43]表明，Hcy 升高可能導致如動脈粥樣硬化等心血管疾病的發(fā)生，其機制可能與血管內(nèi)皮細胞的損傷、低密度脂蛋白膽固醇的過氧化等有關。APN 水平降低可能增加冠心病患者急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生風險[44]。IL-6介導的慢性炎性反應會加重糖尿病患者病情且進一步推進機體動脈粥樣硬化形成和血管內(nèi)皮損傷[45-46]，其血清水平與冠心病臨床分型、冠脈病變支數(shù)及冠脈狹窄嚴重程度以及斑塊的脆弱性具有顯著相關性，可能增加CHD 患者2 年內(nèi)不良心血管事件的發(fā)生風險[40]。血脂（TC、TG、LDL）異常會使冠狀動脈內(nèi)壁形成斑塊，而糖尿病患者對糖代謝能力降低影響機體對脂肪的分解，進一步加重血管內(nèi)斑塊形成，使冠狀動脈硬化風險增高[47]。

因此，本研究基于臨床總有效率、MACE 發(fā)生率及血清血糖、血脂、IL-6、APN、Hcy 等指標，采用直接終點指標及替代指標相結(jié)合方式，對復方丹參滴丸治療冠心病合并糖尿病的療效進行多方面系統(tǒng)評價。

本研究結(jié)果顯示，復方丹參滴丸聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療在提高冠心病合并糖尿病的總有效率、心血管不良事件發(fā)生率方面均優(yōu)于單純西醫(yī)治療。且與單純常規(guī)西醫(yī)相比，聯(lián)用復方丹參滴丸可進一步改善患者FBG、 2 hPG、 HbA1c、 Hcy、 APN、 TC、 TG、LDL、IL-6等指標。

在安全性方面，聯(lián)用復方丹參滴丸的不良反應發(fā)生率明顯低于常規(guī)西醫(yī)組。結(jié)果表明復方丹參滴丸可能通過保護血管內(nèi)皮、調(diào)節(jié)血糖血脂、抗動脈粥樣硬化、改善遠期預后等達到防治冠心病合并糖尿病的作用，且安全性較高。

本研究存在以下局限性：①納入的RCT 各研究間樣本量差距大，且均為中文文獻、陽性結(jié)果，可能存在發(fā)表偏倚；②納入研究僅7項具體描述隨機分配方法，所有研究均未對盲法及分配隱藏進行實施描述，且多為單中心、小樣本研究，影響研究結(jié)論的可靠性；③納入文獻中，臨床總有效率的評判標準欠一致，不能準確地反映療效；MACE 發(fā)生率是心血管疾病的直接終點指標，是療效判定的金標準，而本研究納入文獻中僅3項研究提及，其余文獻均以替代性指標為終點指標，不能準確反映臨床療效，一定程度上影響了臨床決策。此外，納入文獻中僅2 項研究提及了隨訪，時間均為半年，隨訪比例小，缺乏改善遠期心腦血管終點事件的相關證據(jù)；④納入文獻異質(zhì)性較大，缺乏對疾病種類、病情嚴重程度等的描述；各研究間納入患者的年齡、疾病病程、是否中醫(yī)辨證存在差異，亦存在受試藥來源、指標檢測手段及評估標準等不同，一定程度上影響了結(jié)果的準確性；⑤在安全性方面，本研究僅5 項RCT報告了不良反應，且所有研究均未明確不良反應的發(fā)生是否與復方丹參滴丸直接相關。因此，在今后研究中應該對復方丹參滴丸臨床使用的不良反應進行因果分析。

綜上所述，復方丹參滴丸聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療冠心病合并糖尿病的臨床療效優(yōu)于單純常規(guī)西醫(yī)治療，且安全性較好。但納入文獻質(zhì)量偏低，使得結(jié)論的可信度下降，需進一步開展多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗以予證實。