李樹靜 方立新 徐曉梅

鹽城市第一人民醫(yī)院，鹽城 224006

40～60歲的女性為乳腺癌的高發(fā)人群〔1-2〕。目前，臨床主要采取手術(shù)切除為主、放化療與靶向治療等為輔的治療方式。完全植入式輸液港(TIVAP)是一種能夠植入皮下并長時(shí)間留置在體內(nèi)的新型靜脈輸液裝置，適用于需長期接受靜脈輸注治療的患者，能有效緩解患者頻繁靜脈穿刺帶來的痛苦。有研究顯示，在化療期間通過輸液港輸液能將化療藥物直接輸送至上腔靜脈，減少血管穿刺次數(shù)，有效降低感染發(fā)生率，為輸液安全提供保障〔3-4〕，與外置中央靜脈導(dǎo)管相比，TIVAP具有感染率和血栓形成率較低、使用壽命長等優(yōu)勢(shì)〔5〕，但目前靜脈輸液港尚未在國內(nèi)得到廣泛運(yùn)用，臨床護(hù)士對(duì)輸液港相關(guān)知識(shí)與技能掌握不到位，這會(huì)在一定程度上增加護(hù)理難度，影響TIVAP的使用效果。評(píng)判性思維作為一種經(jīng)典的思維技巧，具有概念性和抽象性強(qiáng)的特點(diǎn)，其為臨床決策與解決問題的思維基礎(chǔ)，也是衡量護(hù)理職業(yè)能力的重要的指標(biāo)〔6〕。研究顯示，在護(hù)理培訓(xùn)中運(yùn)用評(píng)判性思維能夠引導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行全方位、多角度的思考，培養(yǎng)其分析與解決問題的能力〔7〕。該院腫瘤科在2021年9月開展基于評(píng)判性思維的護(hù)理培訓(xùn)，旨在培養(yǎng)護(hù)理人員的評(píng)判性思維能力、提升輸液港護(hù)理操作技能、鞏固輸液港管理效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取鹽城市第一人民醫(yī)院腫瘤科2021年3～8月及2021年10月至2022年3月收治的乳腺癌TIVAP治療的患者各59例，分別納入對(duì)照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診療指南與規(guī)范(2013版)》〔8〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病理學(xué)檢查結(jié)果確診，且符合TIVAP治療指征；②入組時(shí)為首次接受TIVAP 化療；③不存在精神疾病，具備配合研究完成的能力；④知情研究，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肝腎等臟器嚴(yán)重功能障礙者；②近期參與過相似的課題研究；③預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月?；颊吣挲g33～69歲；置管路徑均為鎖骨下靜脈；病程1個(gè)月至6年。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。研究符合倫理學(xué)原則，經(jīng)該院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。同時(shí)將2021年3月至2022年3月科室23名護(hù)理人員納入研究，期間無人員調(diào)動(dòng)，均持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，排除研究期間休產(chǎn)假、外出進(jìn)修超過3個(gè)月的護(hù)士及實(shí)習(xí)生，23名護(hù)士年齡21～45歲；最高學(xué)歷：大專10名，本科13名；職稱：護(hù)士11名，護(hù)師6名，主管護(hù)師4名，副主任護(hù)師2名。

1.2 方法

入組的患者均統(tǒng)一采用巴德公司提供的8F三向瓣膜胸壁式輸液港，均經(jīng)鎖骨下靜脈植入。對(duì)照組采取常規(guī)方式為腫瘤科護(hù)士進(jìn)行輸液港護(hù)理培訓(xùn)，即邀請(qǐng)輸液港護(hù)理專家來該科進(jìn)行常規(guī)授課，主要圍繞輸液港基礎(chǔ)知識(shí)講解與技能指導(dǎo)展開，其中知識(shí)教學(xué)采取多媒體幻燈片、視頻等形式，操作技能則采取現(xiàn)場(chǎng)示范的方式。觀察組實(shí)施基于實(shí)施評(píng)判性思維的護(hù)理培訓(xùn)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1收集資料 查詢并整理2021年3～8月腫瘤科輸液港的登記本和電子信息系統(tǒng)中的記錄，匯總?cè)橄侔┗颊逿IVAP使用方面的缺陷，分析對(duì)TIVAP使用效果、輸液安全造成影響的因素，為下一步制定具有針對(duì)性的輸液港評(píng)判性思維護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃提供依據(jù)。

1.2.2理論授課 定期組織科室護(hù)士參加批判性思維專題培訓(xùn)，培訓(xùn)主要圍繞批判性思維的概念、特點(diǎn)、應(yīng)用價(jià)值等內(nèi)容，同時(shí)將輸液港使用時(shí)的查對(duì)制度、使用過程中滴速的控制、導(dǎo)管維護(hù)等與評(píng)判性思維相結(jié)合，引導(dǎo)護(hù)士查閱相關(guān)文獻(xiàn)知識(shí)，將臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與理論知識(shí)相結(jié)合分析TIVAP使用過程中存在的問題，推理問題出現(xiàn)的原因，并初步提出解決方法。

1.2.3組織討論 每個(gè)月由護(hù)士長組織一次TIVAP使用不良反應(yīng)的經(jīng)典案例討論，引導(dǎo)其深入分析引起護(hù)理安全隱患的因素，提出有針對(duì)性的、科學(xué)的保障輸液港使用安全的策略，例如，對(duì)于使用過程中存在的安全問題，可在每次使用前加強(qiáng)安全評(píng)估、使用過程中加強(qiáng)巡視等。

1.2.4批判性思維運(yùn)用 ①輸液港查房：在輸液港護(hù)理查房中運(yùn)用評(píng)判性思維，強(qiáng)化其將評(píng)判性思維應(yīng)用于日常工作的意識(shí)，使其能夠更加理智應(yīng)對(duì)和處理TIVAP輸液過程中遇到的突發(fā)事件，對(duì)各類問題進(jìn)行及時(shí)、有效的評(píng)估、解析和處理。②置港部位日常護(hù)理：告知患者可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)、低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，需注意置港側(cè)肢體不宜進(jìn)行重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)，例如托舉啞鈴、打羽毛球等；需要開車的患者注意避免安全帶對(duì)港體的摩擦；睡覺時(shí)盡可能避免港體置入側(cè)受壓；沐浴時(shí)，不宜用力搓洗置港處皮膚。③評(píng)估藥物：了解所用化療藥物的使用目的、滲透性、毒副作用、對(duì)皮膚的刺激性等。④增強(qiáng)患者輸液港維護(hù)的配合度：給予患者輸液護(hù)理操作時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)耐心地講解麻醉方式、導(dǎo)管植入過程及輸液港港體的放置、作用、使用方法、注意事項(xiàng)、自我維護(hù)要點(diǎn)、對(duì)日常生活可能的影響等，鼓勵(lì)患者與家屬共同參與輸液港的維護(hù)方案的制定，增強(qiáng)依從性。⑤輸液過程觀察：加強(qiáng)輸液過程中的巡視，動(dòng)態(tài)評(píng)估輸液過程中患者的反應(yīng)、是否出現(xiàn)不適、穿刺部位周圍皮膚情況等，評(píng)價(jià)輸液措施是否按照預(yù)期計(jì)劃順利進(jìn)行，若患者有需求，可報(bào)告醫(yī)生后調(diào)整輸液方案，盡早識(shí)別輸液港輸液過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)事件，采取有效措施規(guī)避。⑥提升使用效果：通過現(xiàn)場(chǎng)演示、講座、情景模擬等形式，制定規(guī)范化、全面化的輸液港維護(hù)與并發(fā)癥處理流程，使護(hù)理人員能熟練掌握輸液港使用與維護(hù)的技能，降低使用安全隱患。⑦輸液后評(píng)估：輸液結(jié)束后一段時(shí)間，仍需觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)用批判性思維評(píng)價(jià)輸液港使用的全程；若出現(xiàn)不良反應(yīng)，則分析出現(xiàn)的可能原因；評(píng)判輸液過程中能夠持續(xù)改進(jìn)的環(huán)節(jié)，進(jìn)而達(dá)到預(yù)期效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1護(hù)理質(zhì)量 通過自行擬定的護(hù)理質(zhì)量量表評(píng)估，該表主要包括護(hù)理滿意度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、安全隱患識(shí)別能力、問題解決能力、專科知識(shí)與技能掌握程度5方面內(nèi)容，各方面分值為0～20分，總得分范圍為0～100分，得分越高提示護(hù)理質(zhì)量越好。

1.3.2管理效果 記錄并比較患者輸液港相關(guān)并發(fā)癥及意外風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生情況，例如靜脈炎、靜脈血栓、藥物外滲、感染、導(dǎo)管彎曲、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管滑脫等，計(jì)算發(fā)生率。

1.3.3自我護(hù)理能力 在患者接受干預(yù)前(入組時(shí))、干預(yù)后(TIVAP治療3個(gè)月)通過自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)〔9〕評(píng)價(jià)，該量表由自我護(hù)理概念(9個(gè)條目)、自我護(hù)理知識(shí)(14個(gè)條目)、自我護(hù)理責(zé)任感(8個(gè)條目)、自我護(hù)理技能(12個(gè)條目)4個(gè)維度共43個(gè)條目組成，各條目采用5級(jí)評(píng)分法(0～4分)計(jì)分，總得分最高為172分，得分越高提示自我護(hù)理能力越好。量表的內(nèi)容效度為1.0，Cronbach α系數(shù)為0.85～0.92，量表具有良好的信效度〔9〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料滿足正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，不滿足正態(tài)分布用中位數(shù)及四分位數(shù)間距進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或wilcoxon符號(hào)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，組間比較采取χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理質(zhì)量比較

與對(duì)照組比較，觀察組腫瘤科護(hù)理質(zhì)量均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量比較分)

2.2 兩組患者自我護(hù)理能力比較

干預(yù)前，兩組患者ESCA量表各維度評(píng)分與總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組ESCA量表各維度評(píng)分與總分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者自我護(hù)理能力比較分)

2.3 兩組輸液港管理效果比較

與對(duì)照組比較，觀察組乳腺癌TIVAP患者輸液港相關(guān)并發(fā)癥與意外風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組輸液港管理效果比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

TIVAP是腫瘤患者接受輸液治療的安全通道，但是輸液港使用效果在一定程度上歸因于置管后期的維護(hù)。該院腫瘤科于2021年9月起將評(píng)判性思維應(yīng)用于護(hù)理培訓(xùn)，本研究探究這一培訓(xùn)方式對(duì)護(hù)理質(zhì)量及乳腺癌患者輸液港管理效果的影響，為今后臨床優(yōu)化輸液安全護(hù)理干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

護(hù)理人員評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)能促使其將頭腦中孤立、分離的知識(shí)轉(zhuǎn)化為解決一類問題的策略與程序，明顯提升臨床操作技能。吳麗燕等〔10〕研究指出，在加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)理論知識(shí)培訓(xùn)的同時(shí)注重其評(píng)判性思維的構(gòu)建，這有利于提升護(hù)理人員操作技能、發(fā)展綜合素質(zhì)，進(jìn)一步提升患者滿意度，改善護(hù)理質(zhì)量。還有研究指出，將評(píng)判性思維運(yùn)用于內(nèi)科新護(hù)士的崗位培訓(xùn)中有利于降低臨床意外風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量〔11〕。本次研究表明運(yùn)用此培訓(xùn)方式能促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升。分析原因，以往輸液港護(hù)理工作主要以醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑、護(hù)士被動(dòng)執(zhí)行為主，在這種模式下護(hù)理人員難免養(yǎng)成遇到問題過分依賴于醫(yī)生的習(xí)慣，這將不利于其評(píng)判性思維潛力的發(fā)揮；通過基于評(píng)判性思維的護(hù)理培訓(xùn)能充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)TIVAP維護(hù)相關(guān)知識(shí)與技能的主動(dòng)性與積極性，強(qiáng)化其深入思考問題的意識(shí)，提高護(hù)理安全隱患的判斷與解決的能力，進(jìn)而提升臨床護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。

在化療期間，帶管出院患者的自我護(hù)理能力會(huì)在一定程度上影響其對(duì)置管的維護(hù)質(zhì)量〔12〕。有研究顯示，患者自我護(hù)理能力與其預(yù)后水平和應(yīng)對(duì)方式密切相關(guān)〔13〕。因此，提升乳腺癌TIVAP患者的自我護(hù)理能力對(duì)輸液安全的提升具有重要意義。本次研究表明運(yùn)用基于評(píng)判性思維的護(hù)理培訓(xùn)有利于提升乳腺癌TIVAP患者的自護(hù)能力。分析原因，實(shí)施基于評(píng)判性思維的護(hù)理培訓(xùn)，科室護(hù)理人員對(duì)影響TIVAP使用安全與效果的因素進(jìn)行分析，其中癌癥患者的自我護(hù)理能力是影響輸液港維護(hù)質(zhì)量及輸液安全的一項(xiàng)重要因素，因此，有目的性的加強(qiáng)患者及其家屬對(duì)置管相關(guān)知識(shí)及輸液港維護(hù)技能的宣教，培養(yǎng)患者自我護(hù)理概念與責(zé)任感，豐富自我護(hù)理知識(shí)，提升輸液管理配合度。

葉麗華等〔14〕研究對(duì)普外科腫瘤護(hù)士實(shí)施評(píng)判性思維能力培訓(xùn)，實(shí)施后患者靜脈炎、血栓等并發(fā)癥及導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管堵塞等意外風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率均明顯降低，患者滿意度提升，與本次研究結(jié)果一致。分析原因，一方面，采取基于評(píng)判性思維的護(hù)理培訓(xùn)，促使臨床護(hù)理人員能盡早做出合理的臨床判斷，加強(qiáng)對(duì)輸液全程的動(dòng)態(tài)管理，提升對(duì)患者病情的觀察能力與應(yīng)急能力，使其能夠更加靈活地運(yùn)用相關(guān)信息有效解決工作中遇到的問題，提高TIVAP護(hù)理專業(yè)水平，克服護(hù)理人員工作中的主觀性，減少由于個(gè)人因素造成的意外事件，防止出現(xiàn)不規(guī)范操作的現(xiàn)象，進(jìn)而盡可能規(guī)避乳腺癌TIVAP患者在醫(yī)院治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，為護(hù)理安全提供保障。另一方面，加強(qiáng)對(duì)置管及輸液港日常維護(hù)知識(shí)的講解，提升患者配合治療的依從性，促進(jìn)自我護(hù)理能力的提高，降低帶管治療患者化療間歇期出現(xiàn)輸液港意外風(fēng)險(xiǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,在腫瘤科護(hù)理培訓(xùn)中結(jié)合評(píng)判性思維,能夠改善護(hù)理質(zhì)量,提高乳腺癌TIVAP患者的自我護(hù)理能力,有效降低輸液港相關(guān)并發(fā)癥,為輸液安全提供保障。但本研究存在樣本量較小、觀察時(shí)間較短,在后期需進(jìn)一步增加樣本量、開展多中心的研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突