王新文

河南濟(jì)源市人民醫(yī)院急診外科 濟(jì)源 459000

創(chuàng)傷性氣胸是急診外科常見(jiàn)的一種胸部損傷,發(fā)病率僅次于肋骨骨折,常由肺組織、氣管、支氣管受損,空氣進(jìn)入胸膜腔所致[1-2]。具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病情危重等特點(diǎn),可出現(xiàn)呼吸異常、胸悶氣短等癥狀,甚至引起縱隔擺動(dòng)造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂而危及患者的生命安全[3-4]。對(duì)于有適應(yīng)證的患者,胸腔閉式引流術(shù)可有效排出胸腔內(nèi)的異常積氣和滲液、恢復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓、保持縱隔位置、改善呼吸功能,以及促進(jìn)肺復(fù)張,是治療創(chuàng)傷性氣胸的有效手段。本研究通過(guò)對(duì)76例行胸腔閉式引流術(shù)的創(chuàng)傷性氣胸患者的臨床資料進(jìn)行分析,以探討應(yīng)用不同胸腔引流管行胸腔閉式引流的安全性與效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019-05—2022-06我院行胸腔閉式引流術(shù)的創(chuàng)傷性氣胸患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均依據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn),以及胸部X線、CT檢查確診,并符合胸腔閉式引流術(shù)的指征[5]。(2)生命體征平穩(wěn)。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有心、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病及凝血功能異常者。(2)存在認(rèn)知及交流功能障礙者。(3)疑有胸內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性血胸需開(kāi)胸探查術(shù)者。共入組76例患者,分別采用22F型胸腔引流粗管(對(duì)照組)和中心靜脈導(dǎo)管(觀察組),各38例。本研究已獲我院倫理委員會(huì)審批,患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法患者入院后均給予支持治療和對(duì)癥處理,并依據(jù)胸部X線片、CT掃描或超聲檢查確定穿刺部位。患者取仰臥體位,常規(guī)消毒、鋪巾,2%利多卡因注射液行穿刺點(diǎn)浸潤(rùn)麻醉。對(duì)照組:于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針穿刺抽出氣體后停止進(jìn)針。以穿刺點(diǎn)為中心做1 cm的皮膚切口。應(yīng)用擴(kuò)張器擴(kuò)張置管通道,將22F型粗胸腔引流管(揚(yáng)州市邗江華飛醫(yī)療)置入胸腔內(nèi)。觀察組:使用穿刺針(18 G×70 mm)于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針穿刺,回抽出氣體后停止進(jìn)針。將J型導(dǎo)絲插入針芯10～20 cm,緩慢退出穿刺針,留置導(dǎo)絲。應(yīng)用擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道,置入16 G中心靜脈導(dǎo)管(廣東百合醫(yī)療科技),取出導(dǎo)絲。2組均確保導(dǎo)管首端的側(cè)孔已深入胸腔2～3 cm。在胸壁置管處使用縫線固定引流管,無(wú)菌敷料包覆。另一端連接無(wú)菌水封瓶以建立閉式引流。術(shù)后定期復(fù)查胸片確定肺組織復(fù)張后拔出引流管[5]。

1.3 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后臨床指標(biāo):24 h時(shí)的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、下床活動(dòng)時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間。VAS分值為0～10分,疼痛程度與評(píng)分呈正相關(guān)。(2)并發(fā)癥:皮下氣腫、切口出血、引流管堵塞。

2 結(jié)果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 術(shù)后臨床指標(biāo)觀察組患者術(shù)后24 h時(shí)的VAS評(píng)分低于對(duì)照組,下床活動(dòng)時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

對(duì)于創(chuàng)傷性氣胸患者,胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證主要有[5]:(1)中及大量氣胸、開(kāi)放氣胸、張力性氣胸。(2)經(jīng)胸穿治療后下肺仍未復(fù)張者。(3)需采取人工(機(jī)械)通氣者。(4)引流管拔除后氣胸復(fù)發(fā)者。放置引流管時(shí)需注意:(1)需依據(jù)臨床診斷確定放置部位,一般選擇在患側(cè)第2肋間隙的鎖骨中線,經(jīng)肋骨上緣置入胸腔。(2)引流管首端的側(cè)孔需進(jìn)入胸腔2～3 cm,尾端接密閉式引流系統(tǒng),縫合縮小胸壁戳孔并打結(jié)固定引流管,以防外界空氣進(jìn)入胸腔和引流管非計(jì)劃拔脫。(3)術(shù)后需保持引流通暢,定期復(fù)查。一旦無(wú)氣體排出,影像學(xué)檢查確認(rèn)肺復(fù)張良好,囑患者深吸氣閉氣時(shí)將引流管拔除,并立即縫閉胸壁戳孔。

近年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與微創(chuàng)外科理念的普及,采用微創(chuàng)穿刺的方法置入中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流,因可最大程度減輕手術(shù)創(chuàng)傷,已在臨床廣泛開(kāi)展,并取得了滿意的效果[6]。本研究通過(guò)病例對(duì)照分析,比較了常規(guī)引流管和中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用于胸腔閉式引流的效果,結(jié)果顯示:采用中心靜脈導(dǎo)管觀察組患者的術(shù)后24 h時(shí)VAS評(píng)分低于采用常規(guī)引流管的對(duì)照組,下床活動(dòng)時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明微創(chuàng)穿刺方法置入中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流的良好效果和安全性。其原因主要在于:(1)采用中心靜脈導(dǎo)管引流無(wú)需在胸壁做切口,故具有創(chuàng)傷小、效率高、患者疼痛輕等優(yōu)勢(shì)。(2)中心靜脈導(dǎo)管質(zhì)地柔軟、管徑較細(xì)、內(nèi)壁光滑、組織相容性良好,不但受體位限制影響性小,能夠確保引流通暢,有效縮短引流時(shí)間[7-8],而且對(duì)肋間神經(jīng)及臟層胸膜的刺激更小,故有助于減輕患者的疼痛程度和降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),而且拔管后穿刺點(diǎn)愈合較快、瘢痕不明顯[9-10]。(3)在引流過(guò)程中,中心靜脈導(dǎo)管可隨復(fù)張的肺被頂?shù)椒渭?使氣體持續(xù)排出,有利于解除氣體對(duì)肺組織及縱隔的壓迫,促進(jìn)肺復(fù)張,有效縮短患者的住院時(shí)間[11]。

為進(jìn)一步改善胸腔閉式引流術(shù)的效果,術(shù)后需注意[12-14]:(1)在病情允許下鼓勵(lì)患者適時(shí)進(jìn)行吹氣球訓(xùn)練、適當(dāng)運(yùn)動(dòng),并盡早下床活動(dòng)。(2)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征,以利于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥并及時(shí)干預(yù),以提高胸腔閉式引流術(shù)的效果及安全性。

綜上所述,中心靜脈導(dǎo)管用于胸腔閉式引流術(shù),可促進(jìn)創(chuàng)傷性氣胸患者術(shù)后快速恢復(fù),并發(fā)癥少,臨床應(yīng)用效果肯定。